ВИСНОВОК про стан здоров'я, фізичний та розумовий розвиток дитини
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
__________________________________________________________________ Дата і місце народження __________________________________________
__________________________________________________________________ Місце проживання (перебування) ___________________________________ (адреса)
Дані медичного обстеження
Невролог ____________________________________________ __________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата) Психіатр ____________________________________________ __________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата) Дерматовенеролог ____________________________________ __________ (діагноз, шифр за МКХ-10 (дата) Хірург (ортопед) ____________________________________ __________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата) Онколог _____________________________________________ __________ (за показаннями) (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата) Гематолог ___________________________________________ __________ (за показаннями) (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата) ЛОР _________________________________________________ __________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата) Офтальмолог _________________________________________ __________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата) Педіатр _____________________________________________ __________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Остаточний висновок* ________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________ шифр ____________________________
| * Зазначається також група здоров'я; щеплення, у разі відсутності - причини; потреба в медико-педагогічній, медико-соціальній корекції. __________________________ __________ ________________________ (найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище) керівника лікувально- профілактичного закладу) М.П. "___" __________ 20___ р.
| Додаток 3 до Порядку
ВИСНОВОК про стан здоров'я особи
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
__________________________________________________________________ Дата народження __________________________________________________
__________________________________________________________________ Місце проживання (перебування) ___________________________________ (адреса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані медичного обстеження
Дерматовенеролог __________________________________ _____________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Психіатр __________________________________________ _____________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Фтизіатр __________________________________________ _____________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Терапевт __________________________________________ _____________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Нарколог __________________________________________ _____________ (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Дані лабораторного дослідження
Реакція Вассермана _______________________________________________ (дата, результат)
ВІЛ-інфікованість ________________________________________________ (відповідно до (дата, результат) законодавства)
Остаточний висновок ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________ __________ ________________________ (найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище) керівника лікувально- профілактичного закладу) М.П. "___" __________ 20___ р.
| Додаток 4 до Порядку
КНИГА обліку кандидатів в усиновлювачі ______________________________________________ (служба у справах дітей)
______________________________________________
| Розпочато ________ 20__ р. N ____ Закінчено ________ 20__ р. N ____ --------------------------------------------------------------------------------------------
|Порядковий|Дата взяття | Обліковий |Прізвище,| Адреса, |Висно-| Підстави |Прізви- |При- |
| номер | на облік | номер |ім'я, по | телефон |вок | і дата |ще, |мітка|
| | | |батькові | |про | зняття з |ім'я, по| |
| | | | | |можли-| обліку |батько- | |
| | | | | |вість | |ві, дата| |
| | | | | |бути | |наро- | |
| | | | | |уси- | |дження | |
| | | | | |новлю-| |усинов- | |
| | | | | |вачем | |леної | |
| | | | | |(но- | |дитини | |
| | | | | |мер, | | | |
| | | | | |дата) | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Додаток 5 до Порядку
ЗВІТ про умови проживання та стан здоров'я усиновленої дитини
Прізвище, ім'я, по батькові дитини до усиновлення ________________
__________________________________________________________________ Прізвище, ім'я, по батькові дитини після усиновлення _____________
__________________________________________________________________ Дата народження усиновленої дитини _______________________________ Дата прийняття рішення суду про усиновлення, номер справи у суді
__________________________________________________________________ Прізвище, ім'я, по батькові батька _______________________________ Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________________ Обліковий номер у Державному департаменті з усиновлення та захисту прав дитини ______________________________________________________ Місце проживання дитини __________________________________________ (адреса)
Стан здоров'я дитини _____________________________________________
__________________________________________________________________ Фізичний та розумовий розвиток дитини ____________________________
__________________________________________________________________ Пристосування дитини до сім'ї ____________________________________
__________________________________________________________________ Дитячий садок, школа, друзі, оточення сім'ї ______________________
__________________________________________________________________ Батько _______________________ __________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Мати _________________________ __________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
"___" __________ 20__ р.
| Додаток 6 до Порядку
КНИГА обліку кандидатів в усиновлювачі ________________________________________________ (Державний департамент з усиновлення та захисту прав дитини )
________________________________________________
| Розпочато ________ 20__ р. N ____ Закінчено ________ 20__ р. N ____ --------------------------------------------------------------------------------------------
|Порядковий|Дата взяття | Країна |Прізвище,|Номер і |Згода |Документ, |Дата і |При- |
| номер | на облік | проживання |ім'я, по |дата вида-|на |що під- |номер |мітка|
| | | |батькові |чі направ-|уси- |тверджує |повідом-| |
| | | | |лення для |нов- |підстави |лення до| |
| | | | |знайомства|лення |для зняття|МЗС | |
| | | | |з дитиною |(но- |з обліку, | | |
| | | | | |мер, |його номер| | |
| | | | | |дата) |і дата | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Додаток 7 до Порядку ______________________________ (служба у справах дітей)
______________________________
| НАПРАВЛЕННЯ для знайомства з дитиною
Направляються ___________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові кандидатів в усиновлювачі, громадянство)
__________________________________________________________________ які перебувають на обліку кандидатів в усиновлювачі в_____________
__________________________________________________________________ (назва органу, в якому кандидати в усиновлювачі перебувають на обліку)
за N ________________ від _______________.
Для знайомства з дитиною (дітьми) ________________________________
__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
Місце проживання (перебування) дитини (дітей) ____________________
__________________________________________________________________ У разі коли кандидати в усиновлювачі не встановлять контакт із дитиною (дітьми), просимо в установлений строк повідомити про це ________________________________________________
__________________________________________________________________ (назва органу, в якому кандидати в усиновлювачі перебувають на обліку)
| Кандидатам в усиновлювачі видані документи на _____ аркушах*. __________________________ __________ ________________________ (найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище) керівника Державного департаменту з усиновлення та захисту прав дитини)
__________________________ ___________ ________________________ (найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище) керівника служби
у справах дітей)
М.П. "___" ____________ 20__ р.
_______________ * Інформація зазначається в направленнях, виданих Департаментом.
| Додаток 8 до Порядку
АКТ про знайомство кандидатів в усиновлювачі з дитиною
Цей акт складено про те, що ______________________________________
__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, громадянство кандидатів в усиновлювачі)
за направленням N _________ від ________________, виданим _________________________________________________________, (назва органу, в якому кандидати в усиновлювачі перебувають на обліку)
особисто познайомились з дитиною (дітьми) ________________________
__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
Дата знайомства __________________________________________________ Місце знайомства _________________________________________________ Знайомство відбулось в присутності: представника служби у справах дітей ______________________________
__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, посада)
представника закладу, прийомних батьків, батьків-вихователів, опікуна, піклувальника ___________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________ _____________________________________ (ініціали, прізвище (ініціали, прізвище, представника представника служби закладу або прийомних батьків,
у справах дітей) батьків-вихователів, опікуна, піклувальника)
| Факт складення цього акта засвідчуємо ______________________________ _________________________________ (найменування посади керівника (найменування посади служби у справах дітей) керівника закладу)
______________________________ _________________________________ (ініціали та прізвище) (ініціали та прізвище)
______________________________ _________________________________ (підпис) (підпис)
| М.П. М.П.
Додаток 9 до Порядку
ПОВІДОМЛЕННЯ про відмову кандидатів в усиновлювачі від усиновлення дитини
Прізвище, ім'я, по батькові кандидатів в усиновлювачі ____________
__________________________________________________________________ Країна проживання ________________________________________________ Обліковий номер в Книзі обліку кандидатів в усиновлювачі _________ Прибули _________________ за направленням N ______ від ___________ (дата)
для знайомства з дитиною (дітьми) ________________________________
__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
до _______________________________________________________________ (назва закладу, прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________ прийомних батьків, батьків-вихователів, опікуна, піклувальника)
Знайомство з дитиною (дітьми) відбулось __________________________ (дата)
у присутності ____________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові представників служби
__________________________________________________________________ у справах дітей, закладу, прийомних батьків, батьків-вихователів, опікуна, піклувальника)
Знайомство з дитиною не відбулося ________________________________
__________________________________________________________________ (зазначити причини)
Контакт з дитиною ________________________________________________ (встановлено/не встановлено)
Кандидати в усиновлювачі відмовилися від усиновлення дитини ______
__________________________________________________________________ (зазначити причини)
______________________ ______________ ________________________ (найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище) керівника служби у справах дітей)
М.П. "___" ____________ 20__ р.
| Додаток 10 до Порядку
КНИГА обліку рішень про усиновлення дітей ___________________________________________________ (консульська установа, дипломатичне представництво України)
___________________________________________________
| Розпочато ________ 20__ р. N ____ Закінчено ________ 20__ р. N ____ --------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-| Дата | Номер |Прізвище,| Дата |Прізвище,|Прізвище,|Адреса |Усинов-|Інформа-|При- |
|ковий | прий- |рішення|ім'я, по |народ-|ім'я, по |ім'я, по | сім'ї |лення |ція про |мітки|
|номер | няття | |батькові |ження |батькові |батькові |усинов-|дитини-|скасу- | |
| |рішення| |дитини до|дитини| дитини |усинов- |лювачів|сироти |вання | |
| | | | усинов- | | після |лювачів |на час | або |рішення | |
| | | | лення | | усинов- |(батько, |усинов-|дитини,|про уси-| |
| | | | | | лення | мати) | лення |позбав-|новлення| |
| | | | | | | | | леної | або | |
| | | | | | | | | бать- |визнання| |
| | | | | | | | |ківсь- | його | |
| | | | | | | | | кого | недійс-| |
| | | | | | | | |піклу- | ним | |
| | | | | | | | |вання; | | |
| | | | | | | | |усинов-| | |
| | | | | | | | | лення | | |
| | | | | | | | |вітчи- | | |
| | | | | | | | | мом, | | |
| | | | | | | | |мачухою| | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Додаток 11 до Порядку
КНИГА обліку дітей, усиновлених вітчимом або мачухою ______________________________________________ (служба у справах дітей)
______________________________________________
| Розпочато ________ 20__ р. N ____ Закінчено ________ 20__ р. N ____ --------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-| Дата | Дата, |Прізви-| Дата |Правові|Прізви-|Адреса,|Прізви-|Пріз- |Дата |При- |
|ковий |надход-| номер |ще, |народ-|підста-| ще, |сім'ї |ще, |вище, |вине- |мітки|
|номер |ження |виснов-|ім'я, |ження |ви для |ім'я, |на час |ім'я, |ім'я, |сення | |
| |заяви |ку про |по |дитини|усинов-|по |усинов-|по | по |рішення| |
| | |доціль-|бать- | | лення |бать- | лення |бать- |бать- |суду | |
| | | ність |кові | |дитини |кові | |кові | кові |про | |
| | |усинов-|дитини | | |дитини | |особи, |матері|усинов-| |
| | |лення |до | | |після | |яка |(бать-|лення, | |
| | |та від-|усинов-| | |усинов-| |усино- | ка) |номер, | |
| | |повід- |лення | | |лення | |вила |дитини|повна | |
| | |ність | | | | | |дитину | |назва | |
| | |його | | | | | | | |суду | |
| | |інтере-| | | | | | | | | |
| | | сам | | | | | | | | | |
| | |дитини | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Додаток 12 до Порядку
КНИГА обліку усиновлених дітей, за умовами проживання і виховання яких здійснюється нагляд _______________________________________________ (служба у справах дітей)
_______________________________________________
| Розпочато ________ 20__ р. N ___ Закінчено ________ 20__ р. N ___ -----------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізви-| Дата |Прізвище,|Адреса|Прізвище,| Дата | Дата |Заходи,|Відомос-|При- |
|ковий |ще, |народ- |ім'я, по |сім'ї |ім'я, по |винесення| скла- | вжиті |ті про |мітки|
|номер |ім'я, |ження |батькові | |батькові |рішення | дення | для | зміну | |
| |по ба- |дитини | дитини | |усиновлю-|суду про | звіту |захисту| місця | |
| |тькові | | після | | вачів |усинов- | про | прав | прожи- | |
| |дитини | | усинов- | |(батько, | лення, | умови |дитини | вання | |
| |до | | лення | | мати) | номер, |прожи- | | сім'ї | |
| |усинов-| | | | | повна | вання | | (нова | |
| |лення | | | | | назва |та ви- | |адреса, | |
| | | | | | | суду |ховання| | дата, | |
| | | | | | | |усинов-| | номер | |
| | | | | | | | леної | |повідом-| |
| | | | | | | |дитини | |лення до| |
| | | | | | | |(інфор-| |служби у| |
| | | | | | | | мація | |справах | |
| | | | | | | | про | |дітей за| |
| | | | | | | | наяв- | | новим | |
| | | | | | | |ність | |місцем | |
| | | | | | | | або | |прожи- | |
| | | | | | | |відсут-| |вання) | |
| | | | | | | |ність | | | |
| | | | | | | |пору- | | | |
| | | | | | | |шень | | | |
| | | | | | | |прав | | | |
| | | | | | | |дитини)| | | |
-----------------------------------------------------------------------------
| Додаток 13 до Порядку
ІНФОРМАЦІЯ про здійснення нагляду за дотриманням прав усиновлених дітей, які проживають за межами України ___________________________________________________ (консульська установа, дипломатичне представництво України)
___________________________________________________
| Розпочато ________ 20__ р. N ____ Закінчено ________ 20__ р. N ____ --------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізви-| Дата |Прізви-|Пріз- |Обліко-|Обліко-|Графік | Дата |Інфор-|Заходи,|При- |
|ковий |ще, |народ- |ще, |вище, | вий | вий |подання|надход-|мація | вжиті |мітки|
|номер |ім'я, |ження |ім'я, |ім'я, |номер в|номер у|звітів |ження |про | для | |
| |по |дитини |по ба- |по ба-| МЗС |Депар- | |звіту |факт |захисту| |
| |батько-| |тькові |тькові| |таменті| |усинов-|пору- | прав | |
| |ві ди- | |дитини |усино-| | | |лювача |шення |дитини | |
| |тини до| | після |влюва-| | | | |прав | | |
| |усинов-| |усинов-|чів | | | | |дитини| | |
| |лення* | | лення |(бать-| | | | |(дата,| | |
| | | | |ко, | | | | |від | | |
| | | | |мати) | | | | |кого | | |
| | | | | | | | | |надій-| | |
| | | | | | | | | |шло | | |
| | | | | | | | | |пові- | | |
| | | | | | | | | |дом- | | |
| | | | | | | | | |лення)| | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
| * Включаються всі усиновлені діти, які перебувають на консульському обліку у відповідній консульській установі, дипломатичному представництві України у звітному періоді.
МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ У СПРАВАХ СІМ'Ї, МОЛОДІ ТА СПОРТУ МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
|