АКТ
про вибуття дитини у сім'ю
(опікунів, піклувальників, батьків-вихователів,
прийомних батьків)
________________________________________________________
"____" _____________ 200__ р. "____" год. "___" хв.
Адміністрація ___________________________________________________
(найменування закладу)
в особі _________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
у присутності ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові працівника
служби у справах неповнолітніх)
та ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові працівника
соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді)
передали дитину _________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
_________________________________________________________________
(число, місяць, рік народження)
кому (куди) _____________________________________________________
(вказати прізвище, ім'я, по батькові опікунів,
-----------------------------------------------------------------
піклувальників, батьків-вихователів, прийомних
батьків, паспортні дані, місце проживання)
на підставі _____________________________________________________
(розпорядження (рішення) державної адміністрації району,
_________________________________________________________________
району міста Києва і Севастополя, виконавчого
комітету міської чи районної у місті ради)
від "____" ____________ року N______
Дитина передана в ( зазначити стан здоров'я дитини):
_________________________________________________________________
(заповнюється лікарем закладу)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перелік документів, які передаються:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Головний лікар, директор
або особа, яка їх замінює
(потрібне підкреслити) ________________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Посадова особа служби
у справах неповнолітніх ________________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Посадова особа центру
соціальних служб
для сім'ї, дітей
та молоді _____________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Опікун, піклувальник
батьки-вихователі,
прийомні батьки _____________ _______________
(підпис) (П.І.Б.)
Директор Державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
Міністерства України
у справах сім'ї, та спорту Л.С.Волинець
Директор департаменту
загальної середньої
та дошкільної освіти
Міністерства освіти
і науки України молоді П.Б.Полянський
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 4
до пункту 6 Порядку вибуття
дітей із закладів
для дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського
піклування, й соціального
захисту дітей, до сімейних
форм виховання
АКТ
про вибуття дитини у сім'ю усиновлювачів
Адміністрація __________________________________________________,
(найменування закладу)
в особі ______________________________________, з одного боку, та
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадяни (усиновлювачі) ________________________________________
________________________________________________________________,
( прізвище, ім'я, по батькові)
з іншого боку, склали цей акт про таке:
На підставі рішення _____________________________________________
(назва суду)
про усиновлення за справою від " ____" _______________ 200__ року
N __________________
в приміщенні ____________________________________________________
(найменування закладу)
у присутності ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові працівника служби
у справах неповнолітніх)
"_____" __________________200_ року о _____год. ______ хв.
передано, а усиновлювачами прийнято усиновлену ними дитину_______
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження)
Дитина передана в (зазначити стан здоров'я дитини):
_________________________________________________________________
(заповнюється лікарем закладу)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перелік документів, які передаються:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Підписи:
Головний лікар,
директор або особа,
яка їх замінює
(потрібне підкреслити) ____________ _______________
(підпис) (ПІБ)
Посадова особа служби
у справах неповнолітніх _____________ _______________
(підпис) (ПІБ)
Усиновлювачі _____________ _______________
(підпис) (ПІБ)
______________ _______________
(підпис) (ПІБ)
Перекладач _____________ _______________
(підпис) (ПІБ)
Дата "____" __________________ 200_ року
Директор Державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
Міністерства України
у справах сім'ї, та спорту Л.С.Волинець
Директор департаменту
загальної середньої
та дошкільної освіти
Міністерства освіти
і науки України молоді П.Б.Полянський
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 5
до пункту 8 Порядку вибуття
дітей із закладів
для дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського
піклування, й соціального
захисту дітей, до сімейних
форм виховання
ЖУРНАЛ
обліку дітей, переданих
до сімейних форм виховання
--------------------------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | П.І.Б. | П.І.Б. |Паспортні| Місце |Підстава| Дата | П.І.Б. | Форма |
|з\п| дитини | після | осіб, | дані |проживання,| для |вибуття|перекладача,|влашту-|
| | до |передачі| яким | осіб, | телефон |передачі| дитини| дані | вання |
| |передачі| |передано| яким | осіб, | дитини | | паспорта | дитини|
| | | | дитину | передано| яким | | | | |
| | | | | дитину | передано | | | | |
| | | | | | дитину | | | | |
|---+--------+--------+--------+---------+-----------+--------+-------+------------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Директор Державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
Міністерства України
у справах сім'ї, та спорту Л.С.Волинець
Директор департаменту
загальної середньої
та дошкільної освіти
Міністерства освіти
і науки України молоді П.Б.Полянський
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я Р.О.Моісеєнко
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
Н А К А З
17.03.2004 N 142/275
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 березня 2004 р.
за N 401/9000
Про затвердження форми акта про дитину,
покинуту в пологовому будинку, іншому закладі
охорони здоров'я або яку відмовилися забрати
батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену
дитину та Інструкції про порядок його заповнення
На виконання постанови Кабінету Міністрів України від 28.08.2003 N 1377 ( 1377-2003-п ) "Про затвердження Порядку ведення обліку дітей, які можуть бути усиновлені, осіб, які бажають усиновити дитину, та здійснення нагляду за дотриманням прав дітей після усиновлення" Н А К А З У Є М О:
1. Затвердити:
1.1. Форму акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину (додається).
1.2. Інструкцію про порядок заповнення акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину (додається).
2. Міністрові охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, начальникам ГУМВС України в Автономній Республіці Крим, місті Києві, Київській області, УМВС України в областях, місті Севастополі забезпечити виконання вимог наказу.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров'я України Орду О.М. та заступника Міністра внутрішніх справ України Присяжнюка А.Й.
Міністр охорони здоров'я України А.В.Підаєв
Міністр внутрішніх справ України М.В.Білоконь
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України,
Міністерства внутрішніх справ
України
17.03.2004 N 142/275
АКТ
про дитину, покинуту в пологовому будинку,
іншому закладі охорони здоров'я або яку
відмовилися забрати батьки чи інші родичі,
про підкинуту чи знайдену дитину
"____"__________ 200_ року Місто, район ________________
Цей акт складено ____________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові
__________________________________________________________________
службової особи, яка складає акт)
__________________________________________________________________
у присутності ____________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові працівника
__________________________________________________________________
органу внутрішніх справ або представника закладу охорони здоров'я)
про таке:
Дата та обставини виявлення дитини: _________________________
(вказати: дитина покинута в
__________________________________________________________________
пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я
__________________________________________________________________
або її відмовилися забрати батьки чи інші родичі;
__________________________________________________________________
підкинута чи знайдена дитина, обставини виявлення)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анкетні дані: _______________________________________________
(дата, час, місце народження дитини,
__________________________________________________________________
дані про батьків, родичів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обставини відмови: __________________________________________
(мати відмовилася годувати,
__________________________________________________________________
забрати дитину в день виписки тощо,
__________________________________________________________________
відмітка про письмову відмову матері від дитини, повідомлення
__________________________________________________________________
чоловіка (родичів) про народження та відмову від дитини,
__________________________________________________________________
наявність їх відмови (письмової, усної, інше)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прикмети дитини: ____________________________________________
(зовнішній вигляд, приблизний вік, зріст,
__________________________________________________________________
колір волосся, очей, особливі прикмети)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стан здоров'я дитини під час її виявлення: __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зі слів дитини вдалося встановити: __________________________
(дані про батьків або осіб,
__________________________________________________________________
які їх замінюють, де вони працюють, проживають чи інші дані,
__________________________________________________________________
які мають значення для встановлення обставин залишення
__________________________________________________________________
її без батьківського піклування)
Дитина направлена або влаштована тимчасово __________________
(назва дитячого або
__________________________________________________________________
лікувального закладу)
Дитину прийняв ______________________________________________
(посада, прізвище, підпис)
__________________________________________________________________
Дитину передав ______________________________________________
(посада, прізвище, підпис)
__________________________________________________________________
Підпис особи, яка склала акт ________________________________
(посада, прізвище, підпис)
Підпис особи, у присутності якої складено акт _______________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, підпис)
М.П. ______________________________________________________
(орган чи заклад, службовою особою якого складено акт)
Начальник управління організації
медичної допомоги дітям і
матерям МОЗ України Р.О.Моісеєнко
Начальник Департаменту
кримінальної міліції у справах
неповнолітніх МВС України Г.О.Пушкарьов
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України,
Міністерства внутрішніх
справ України
17.03.2004 N 142/275
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 березня 2004 р.
за N 401/9000
|
