Эштреков мурат султанович панкреатические фистулы при панкреонекрозе
Скачать 336.84 Kb.
|
На правах рукописи ЭШТРЕКОВ МУРАТ СУЛТАНОВИЧ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФИСТУЛЫ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ 14.01.17 - хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Михайлусов Сергей Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович Ведущая организация – НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департаменты здравоохранения г. Москвы Защита состоится «12» сентября 2011 года в 14. 00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «24» мая 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) в настоящее время остается одним из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии [Брискин Б.С. и соавт., 2000; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Данилов М.В. 2001; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Затевахин И.И. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Banks P.A. et al, 2006; Beger H. Et al, 2003; Raul S.K. 2005; Warshaw AL., 2000]. Пристальное внимание хирургов и реаниматолгов к данной патологии привело к существенным успехам в лечении на ранних стадиях аутолиза поджелудочной железы (ПЖ) [Багненко С.В. и соавт., 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2001; Кубышкин В.А. 2000; Никифоров Ю.В. и соавт., 2009; Савельев В.С., Филимонов М.И. и соавт., 2009; Bradley E.L. 1999]. Тем не менее, практических врачей волнуют вопросы совершенствования лечебно-диагностических программ, прогнозирования развития осложнений наиболее тяжелой формы ОП – панкреонекроза (ПН), снижения летальности [Нестеренко Ю.А. и соавт, 2004]. В повседневной работе хирурги используют классификации ОП, принятые в Атланте (1992) и Волгограде (2000), где выделяют стерильный и инфицированный ПН, а также местные и системные осложнения, развивающиеся в различные сроки, несмотря на проводимое лечение [Благовестнов Д.А. и соавт., 2007; Мамчич В.И. и соавт., 1998; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Bollen T.L. et al 2008]. По мнению ряда авторов, причинами сохраняющейся высокой летальности при ПН служат: поздняя госпитализация, ошибки в диагностике и оценке тяжести заболевания, неадекватная консервативная базисная терапия и несвоевременное оперативное лечение [Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Бурневич С.З. 2003; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Кригер А.Г. и соавт., 2003; Михайлусов С.В. и соавт., 2008; Bacer S. 2004; Balthazar E.J. et al, 2002; Beger H.G. et al, 1986]. Согласно разработанных стандартов лечения, принятых отечественными и зарубежными авторами, на ранних стадиях заболевания оправдано применение консервативной терапии [Багненко С.Ф., Толстой Ф.Д. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2004; Ярема И.В. 2004; Forsmark C.E. 2005]. Однако достаточно часто при ПН приходится сталкиваться с инфицированием очагов деструкции [Бедин В.В. и соавт., 2005; Галимзянов Ф.В. 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2009; Лазаренко В.А. и соавт., 2009; Мизгирев Д.В. и соавт., 2007; Михайлусов С.В. и соавт., 1996; Орлов Б.Б. и соавт., 2005; Савельев В.С. и соавт., 2009; Gloor B., et al, 2001; Howard T.J. 2002; Mifkovic A. Et al, 2006; Zhou Y.M. et al, 2005]. В течение последних двух десятилетий хирурги все чаще стали обращать внимание на особенности течения ПН, связывая распространение процесса на парапанкреатическую область и другие отделы забрюшинной клетчатки (ЗК) с разгерметизацией протоковой системы ПЖ [Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Дюжева Т.Г. и соавт., 2005; Насташенко И.Л. и соавт., 2002; Третьяк С.И. и соавт., 2009; Kaman L. Et al, 2001; Molina I.J. et al, 2003]. Это подтверждается экспериментальными исследованиями, проведенными Даценко Б.М. и соавт. в 1991 году. Рассматривается вопрос о том, что формирование панкреатических фистул (ПФ) приводит к образованию острых скоплений жидкости (ОСЖ), как следствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани ПЖ, что является одним из наиболее благоприятных субстратов для инфицирования. [Дюжева Т.Г. и соавт., 2005; Baril N.B. et al, 2000; McNees S. et al, 1998; Kourtesis G. Et al, 1990; Tsiotos G.G. et al, 1999]. Несмотря на проводимые клинические исследования [Григорьев С.Н. и соавт., 2009; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Емельянов С.И. и соавт., 2007; Лаптев В.В. и соавт., 2009; Лобанов С.А. и соавт., 2009; Михайлусов С.В. и соавт., 2008], не найдено достоверных и доступных путей подтверждения формирования ПФ на ранних стадиях заболевания, при имеющемся предположении о возможном распространении некротических процессов на их фоне, с последующим инфицированием клетчатки. Хирурги в настоящее время единодушно отказываются от прямого контрастирования вирсунгова протока в ранние сроки ПН, что нашло свое подтверждение в протоколах Европейской и Американской ассоциаций панкреатологов и резолюции XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009). Нет единой точки зрения на приемлемую доступную диагностическую программу по выявлению ПФ, оценку их значимости для прогноза и исхода заболевания. Не разработана единая лечебная доктрина по дифференцированному ведению больных ПН. В настоящее время назрела необходимость оценки различных вариантов клинического течения ПН с изучением секреторной активности ПЖ и возможности формирования ПФ на основании результатов различных лабораторных и инструментальных исследований, доступных в повседневной работе. Целью настоящего исследования является изучение возможности диагностики ПФ (по прямым и косвенным признакам), оценка их значимости в течении ПН, в том числе в развитии местных осложнений заболевания. Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить клиническую значимость уровня α-амилазы крови и выпота брюшной полости в прогнозировании развития местных осложнений ПН у больных с панкреатогенным перитонитом; 2. Определить диагностическую ценность α-амилазы в распознавании ПФ в процессе лечения при различном объеме поражения ПЖ; 3. Проанализировать частоту выявления ПФ на основе динамического наблюдения за больными при различных вариантах хирургического лечения; 4. Оценить возможности методик прямого контрастирования вирсунгова протока в выявлении разгерметизации протоковой системы ПЖ при различном течении ПН. Научная новизна. Предложена схема комплексного лабораторного и инструментального обследования больных ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом. Определена необходимость динамического лабораторного мониторинга в процессе лечения пациентов с оценкой уровня α-амилазы крови и выпота брюшной полости. Прослежена значимость показателя α-амилазы в прогнозировании развития местных осложнений ПН со стороны сальниковой сумки (СС) и ЗК. В рамках предложенной схемы обследования определена роль различных методик, направленных на обнаружение разгерметизации протоковой системы ПЖ и их ценность в повседневной работе. Внедрен алгоритм обследования и лечения, позволяющий достичь положительных результатов в лечении пациентов. На основе полученных результатов анализа клинического материала проведена оценка доступных в повседневной работе диагностических методик в обнаружении ПФ (по косвенным и прямым признакам) у пациентов с ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом, их значимость в процессе лечения. Практическая значимость. С учетом того, что в настоящее время не определено значение ПФ в течении ПН, прогнозировании исхода заболевания и характера осложнений, оценили роль α-амилазы крови и выпота брюшной полости при различных формах ОП. Выявлена частота повышения уровня α-амилазы крови и перитонеальном выпоте при ОП (интерстициальном и деструктивном панкреатитах). Определена зависимость уровня α-амилазы выпота при ферментативном перитоните от объема поражения ПЖ, а также влияние на характер и частоту местных осложнений в СС и ЗК. Изучены возможности верификации ПФ с помощью дооперационного обследования пациентов, а также после осуществления различных вариантов хирургического лечения (пункционных и оперативных). Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов обследования и лечения больных ПН. Даны рекомендации по ведению пациентов на основе уточненной диагностики. Представленные в работе данные способствуют более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных ресурсов за счет применения доступных средств и оборудования, широко использующихся в настоящее время в повседневной работе. Положения, выносимые на защиту:
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава жегодно больные острым панкреатитом составляют около 10% от общего числа пациентов с ургентной абдоминальной патологией. (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач – д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина). Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе схемы ведения и обследования больных внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы и Городской клинической больницы №36 г. Москвы; Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены на: - совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников хирургических отделений № 7, 9, 10, 17 ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы в 2010 г.; - Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 11 сентября 2009 г. Омск; - GASTRO 2009. Poster presentation. Tuesday. November 24, 2009. London. P1404; Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицам, 48 рисунками и 7 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 372 источника (237 - отечественных и 135 – иностранных авторов). ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Согласно данным статистики, жегодно больные острым панкреатитом составляют около 10% от общего числа пациентов с ургентной абдоминальной патологией. больные ОП составили около 10% от общего числа пациентов с ургентной абдоминальной патологией. Почти треть из них – это пациенты с ПН. Критерием включения в основную группу исследования явился стерильный ПН различного генеза, осложненный панкреатогенным перитонитом. Во всех случаях осуществлена лечебно-диагностическая лапароскопия, динамическое исследование α-амилазы крови, выпота брюшной полости, а также содержание фермента в пунктате при развитии местных осложнений. В контрольную группу исследования вошли пациенты с интерстициальным (отечным) панкреатитом, которым также проводили лапароскопию и исследование крови и выпота на α-амилазу. Критериями исключения из исследования явились случаи прогрессирования системных нарушений на фоне ПН, приводящих к летальному исходу в течение первых двух недель от госпитализации. При проведении комплекса лечебных мероприятий у больных с верифицированным ПН старались придерживаться принятой в клинике схемы, включающей: 1. Комплексную инфузионную терапию, проводимую после катетеризации центральной вены в условиях отделении реанимации; 2. Эндоскопическую аспирацию панкреатического сока (АПС) после осмотра большого дуоденального сосочка (БДС) при дуоденоскопии; 3. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) при острой блокаде БДС; 4. Медикаментозную блокаду панкреатической секреции с помощью производных соматостатина; 5. Эндоскопическую назоинтестинальную интубацию (НИИ) для раннего введения электролитной смеси и энтерального питания; 6. Катетеризацию эпидурального пространства с пролонгированной эпидуральной анестезией; 7. Лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующим перитонеальным лаважом при клинических признаках перитонита, а также после выявления свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования (УЗИ); 8. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия; Динамическое наблюдение за состоянием больных ПН осуществляли с использованием комплексного лабораторного мониторинга; оценки тяжести состояния больных по шкалам SAPS, SOFA, SIRS; динамических УЗИ ПЖ и ЗК; термометрии; контроля эффективность перитонеального лаважа (дебита вводимой и полученной жидкости по дренажам). Характеристика клинического материала. В работе использована классификация ОП и его осложнений, принятая в 1992 году на Международной согласительной конференции в Атланте (США). С учетом клинико-инструментальных данных выделены различные морфологические формы ПН (жировой (ЖПН), геморрагический (ГПН), смешанный (СПН)), согласно классификации ОП, представленной в Волгограде (2000). В основную группу исследования включены 176 пациентов с ПН различного пола и возраста (от 15 до 85 лет). Средний возраст составил 44,68±17,09. Абсолютное большинство составили мужчины (116 (65,9%)). Во всей анализируемой группе преобладали лица молодого и среднего (до 65 лет), то есть трудоспособного возраста (146 (83%)). Пациентов до 45 лет было 52,8% (93), от 45 до 65 – 30,1% (53) и старше 65 – 17% (30). Сопоставление подгрупп больных ПН по возрасту и полу выявило преобладание лиц мужского пола в возрасте до 45 лет. Мужчин данного возраста было 61,2% (71), женщин – 36,7% (22) (p=0,003). Вместе с тем, в возрасте от 65 до 75 лет и старше 75 – преобладали женщины (p<0,001)). Оценка комплексного обследования больных ПН позволила отметить, что в 11 случаях из 176 (6,3%) аутолиз ПЖ развился на фоне вколоченного камня БДС. При этом у лиц мужского пола данная причина заболевания подтверждена в 2 случаях из 116 (1,7%), а у женщин – в 9 из 60 (15%) (p=0,002). Всего желчнокаменная болезнь (ЖКБ) явилась фоновым заболеванием у 49 больных ПН (27,8%) и подтверждалась чаще у женщин, чем у мужчин (соответственно, у 36 из 60 (60%) и у 13 из 116 (11,2%) (p<0,001)). Исходная тяжесть состояния больных основной группы определялась с помощью шкалы SAPS, выбранной из-за простоты использования в повседневной работе в экстренных ситуациях. Всего из 176 больных в 99 случаях (56,25%) показатель SAPS составил <9, в 77 (43,75%) ≥9. При этом не было отмечено статистически достоверных различий в подгруппах больных, у которых ПН развился на фоне вколоченного конкремента БДС и злоупотребления алкоголем. Больные ПН госпитализированы в различные сроки от момента появления клинических проявлений заболевания: до суток – 78 человек (44,3%), на 2-3 сутки – 62 (35,2%), позднее 3 суток – 36 (20,5%). Основными клиническими проявлениями ПН на момент госпитализации были боль в верхней половине живота (97,7%), диспепсические явления различной степени выраженности (94,9%), вздутие живота (27,3%), пальпируемый инфильтрат в эпигастрии (7,4%), гипертермия (4%). У больных ПН диагностирована сопутствующая патология сердечно-сосудистой (ССС) (17%), центральной нервной систем (ЦНС) (10,8%), легких (2,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (3,4%), патология печени (5,7%), а также сахарный диабет (7,4%). В 29 наблюдениях из 176 (16,5%) выявлено сочетание заболеваний. В контрольную группу включены 92 пациента с интерстициальной формой ОП в возрасте от 20 до 84 лет (средний возраст – 43,7±16,1). Большинство составили больные в возрасте моложе 65 лет. Пациентов до 45 лет было 48 человек (52,2%), от 45 до 65 – 28 (30,4%), старше 65 – 16 (17,4%). Преобладали мужчины (59 (64,1%)). Почти у каждого пятого пациента фоновым заболеванием явилась ЖКБ (19 (20,7%)). В большинстве случаев контрольной группы показатель SAPS составил <9 баллов (у 88 пациентов (95,7%)), в отличие от основной (у 99 из 176 (56,3%)) (p<0,001). Основными клиническими симптомами заболевания явились: боль в верхней половине живота (у 90 человек (97,8%)), диспепсические явления (у 80 (86,95%)), вздутие живота (у 15 (16,3%)), гипертермия (у 2 (2,2%)). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Мурат Мусабаев теория чистого государства (сокращенный Полное наименование Общества в соответствии с Уставом: Закрытое акционерное общество «Морстрой» | | Гепатолиенальный синдром Хронических диффузных поражениях печени (цирроз и др.), при врожденных и приобретенных дефектах портальной венозной системы, в том... |
 | Как средство повышения учебной мотивации при изучении химии Самостоятельность при этом играет весомую роль не только при получении среднего образования, но и при продолжении обучения после... | | Тема урока: «Сервировка стола. Культура поведения за столом» Класс: 7-8 (Девочки) Развивать творческие способности при аранжировке стола цветами, при подборе столовых приборов для ужина, при оформлении салфеток |
| Основная задача работы по развитию связной речи в школе состоит в... Общим при этом является то, что и при восприятии, и при передаче содержания, и при создании своего высказывания действия учащихся... | | Методические рекомендации дс. В 2 кпв. Первая медицинская помощь... «Первая медицинская помощь при несчастных случаях и травмах» дать необходимый объём знаний и практических навыков при оказании первой... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Презентации можно использовать на всех этапах урока (при объяснении нового материала, при закреплении, при решении задач), для этого... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... На уроках при проблемном введении в тему урока, при постановке цели совместно с учащимися, при совместном планировании, выполнении... |
| И. Ю. Алексашина Председатель секции по истории и обществознанию рэс России в формате егэ при реализации социально-гуманитарного профиля. Вместе с тем, данный элективный курс можно использовать при... | | Учебно-методический комплекс дисциплины физическая реабилитация (наименование... Физическая реабилитация при переломах позвоночника и таза. Физическая реабилитация при нарушениях осанки, сколиозах и плоскостопии.... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины физическая реабилитация (наименование... Физическая реабилитация при переломах позвоночника и таза. Физическая реабилитация при нарушениях осанки, сколиозах и плоскостопии.... | | Методические указания по выполнению курсовой работы по дисциплине «Деньги, кредит, банки» Если последние 2 цифры не превышают число 30, то студент выполняет такой же по номеру вариант задания, если превышает, то из 2-х... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Если последние 2 цифры не превышают число 30, то студент выполняет такой же по номеру вариант задания, если превышает, то из 2-х... | | «Системы распознавания текста» При создании электронных библиотек и архивов путем перевода книг и документов в цифровой компьютерный формат, при переходе предприятий... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Опасности, возникающие при ведении военных действий или вследствие этих действий,при чрезвычайных ситуациях и пожарах. Основные... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Опасности, возникающие при ведении военных действий или вследствие этих действий,при чрезвычайных ситуациях и пожарах. Основные... |
