Болевые установки пациентов с ГБН
Уровень болевых установок в группах ХГБН и ЭГБН
При сравнении в группе ХГБН отмечались достоверно более высокие баллы по шкалам «Необъяснимость боли» и «Стабильность боли» опросника «Болевые установки», а также по всем шкалам катастрофизации боли (рис.1).
 Рис. 1. Уровень БУ и КБ в группах (*р<0,05, **p<0,001)
Полученные результаты свидетельствуют о том, что более высокий уровень дезадаптивных болевых установок при ХГБН может играть определенную роль в формировании и/или поддержании хронической боли.
Оценка стабильности установок
Достоверных различий в уровне БУ и КБ до и после лечения получено не было (табл. 3).
Таблица 3.
Уровень болевых установок и катастрофизации боли
до и после лечения
Болевые установки
|
До
лечения
|
После лечения
|
p
|
«Самообвинение»
|
-0,54 ± 0,76
|
-0,59 ± 0,73
|
0,72
|
«Необъяснимость боли»
|
0,46 ± 0,63
|
0,5 ± 0,53
|
0,94
|
«Стабильность боли»
|
-0,26 ± 0,63
|
-0,34 ± 0,85
|
0,73
|
Катастрофизация боли
|
|
|
|
«Постоянное размышление»
|
2,25 ± 0,96
|
2,54 ± 0,61
|
0,85
|
«Преувеличение»
|
2,0 ± 1,05
|
2,35 ± 0,98
|
0,76
|
«Безнадежность»
|
1,81 ± 1,04
|
1,8 ± 1,07
|
0,95
|
Таким образом, результаты сравнения подтверждают положение о том, что установки являются достаточно ригидными когнитивными образованиями, трудно поддающимися изменению.
Анализ взаимосвязи между уровнем депрессии, тревожности и болевыми установками
В ходе выявления взаимосвязи психологических показателей, были получены следующие результаты (рис. 2):
1. БУ и КБ достоверно коррелируют между собой по отдельным шкалам. Шкала «Стабильность боли» связана со шкалой «Безнадежность» (r = 0,57, p<0,05). Это может свидетельствовать о том, что установка на стабильность боли («моя боль – неизлечима») приводит к катастрафическому стилю мышления «Безнадежность». Последняя нацеливает пациента на мысль о бесполезности борьбы с болью («нет ничего, чтобы уменьшило мою боль»). То есть, ведет к пассивной тактике пациента, а, следовательно, усиливает дезадаптацию к боли.
Корреляция между шкалами «Необъяснимость боли» и «Преувеличение» (r = 0,55, p<0,05) может указывать на то, что непонимание причины боли («никто не в состоянии сказать мне, почему я чувствую боль») ведет к преувеличению ее опасности («когда я чувствую боль, мне кажется, что может случиться что-то страшное»), что, в свою очередь, нарушает болевую адаптацию.
2. Между КБ и аффективными расстройствами отмечается достоверная (p<0,05) прямая связь, при этом КБ в большей степени связана с тревогой.
3. Достоверной корреляционной связи между БУ и эмоциональными расстройствами не получено.
Рис. 2. Взаимосвязь психометрических показателей
БУ – болевые установки; Сам – шкала «Самообвинение»; Н – шкала «Необъяснимость боли»; Ст – шкала «Стабильность боли»; КБ – катастрофизация боли; Р – шкала «Постоянное размышление»; П – шкала «Преувеличение»; Б – шкала «Безнадежность»; Д – депрессия; Т – тревожность; РТ – реактивная тревожность; ЛТ – личностная тревожность.
Таким образом, катастрофизация, являясь когнитивным фактором, тесно связана с эмоциональным статусом пациента. Болевые установки не коррелируют с выраженностью аффективных расстройств, поэтому могут являться самостоятельным предиктором хронизации боли даже при отсутствии депрессии и тревоги.
Оценка влияния болевых установок на комплаентность
С целью определения уровня БУ и КБ у пациентов с разной комплаентностью были выделены 2 группы пациентов:
1 группа – комплаентные пациенты – полностью прошли исследование (40 чел) и выполняли рекомендаций врача.
2 группа – некомплаентные пациенты – не соблюдали рекомендуемую дозу и длительность приема препарата, график визитов и выбыли из дальнейшего исследования (21 чел) (рис. 3).
Рис. 3. Уровень БУ и КБ у комплаентных и некомплаентных
пациентов (*p<0,05)
При сравнении в группе комплаентных пациентов отмечались достоверно более высокие уровни ДБУ по шкалам «Стабильность боли», «Преувеличение» и «Безнадежность». Высокий уровень ДБУ у более комплаентных пациентов может свидетельствовать о том, что эти пациенты готовы лечиться и полностью выполнять назначения врача возможно с тем, чтобы еще раз убедиться в неэффективности очередного лечения и доказать себе и врачу, что их заболевание неизлечимо.
Оценка эффективности лечения пациентов с ХГБН
После лечения имелось достоверное улучшение клинических показателей, в то время как достоверного повышения качества жизни не отмечалось (табл. 4). Установки пациентов в ответ на лечение так же не изменились. В связи с этим, можно предположить, что ДБУ оказывают влияние на КЖ, а именно высокий уровень ДБУ препятствуют улучшению КЖ.
Таблица 4.
Эффективность лечения ХГБН
(*р<0,05, **p<0,001)
Критерии эффективности
|
До лечения
|
После лечения
|
Частота ГБ, дней/мес
|
25,65 ± 5,14
|
17,05 ± 7,76**
|
Интенсивность ГБ, ВАШ
|
6,7 ± 1,91
|
5,55 ± 1,46*
|
Болезненн-ть перикр. мышц, балл
|
8,42 ± 6,0
|
5,72 ± 4,7*
|
Феномен wind-up, ВАШ
|
3,53 ± 2,06
|
2,19 ± 1,16**
|
Качество жизни, балл
|
67,6 ± 54,13
|
56,62 ± 54,31
|
Кроме этого, проводилась субъективная оценка эффективности лечения пациентом, по результатам которой все пациенты были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа – пациенты с эффективным, II подгруппа – пациенты с неэффективным лечением (рис. 4).
Рис. 4. Субъективная оценка эффективности лечения пациентом
С целью поиска предикторов эффективности лечения был проведен сравнительный анализ пациентов, составивших указанные подгруппы (табл. 5).
Таблица 5.
Исходные (до лечения) клинико-психологические показатели в подгруппах с эффективным и неэффективным лечением
(*р<0,05, **p<0,001 )
|
Эффективное
лечение
(n=28)
|
Неэффективное
лечение
(n=12)
|
p
|
Клинические параметры
|
Частота ГБ, дней/мес
|
25,03 ± 4,94
|
27,08 ± 5,53
|
0,25
|
Интенсивность ГБ, ВАШ
|
6,6 ± 1,77
|
6,91 ± 2,27
|
0,64
|
Болезн-ть перикр. мышц, балл
|
10,21 ± 5,7
|
4,25 ± 4,57*
|
0,002
|
Феномен wind-up, ВАШ
|
3,86 ± 2,04
|
2,77 ± 1,97
|
0,12
|
Психологические параметры
|
Депрессия
|
14,35 ± 7,5
|
13,41 ± 4,6
|
0,7
|
Реактивная тревожность
|
33,0 ± 10,87
|
27,58 ± 9,53
|
0,17
|
Личностная тревожность
|
41,42 ± 7,16
|
41,16 ± 5,33
|
0,75
|
«Самообвинение»
|
-0,55 ± 0,71
|
-0,49 ± 0,9
|
0,82
|
«Необъяснимость боли»
|
0,43 ± 0,6
|
0,85 ± 0,71
|
0,06
|
«Стабильность боли»
|
-0,24 ± 0,43
|
0,25 ± 0,52*
|
0,003
|
«Постоянное размышление»
|
2,19 ± 0,7
|
2,58 ± 0,78
|
0,13
|
«Преувеличение»
|
2,14 ± 0,8
|
2,41 ± 1,2
|
0,4
|
«Безнадежность»
|
1,92 ± 0,81
|
2,3 ± 1,01
|
0,16
|
Качество жизни, балл
|
46,28 ± 25,99
|
117,33 ± 69,83**
|
0,00003
|
Таким образом, предикторами эффективного лечения являлись: большая болезненность перикраниальных мышц, низкая установка на «Стабильность боли», менее выраженное снижение КЖ.
Полученные данные указывают на то, что ДБУ оказывают влияние на эффективность лечения, а именно высокий уровень ДБУ приводит к неэффективному лечению. Кроме высоких ДБУ у пациентов с неэффективным лечением наблюдалось значительно сниженное КЖ. Это еще раз подтверждает, что установки могут оказывать влияние на КЖ, при этом высокий уровень ДБУ поддерживает низкое КЖ.
Катамнестические данные
Катамнестические данные были получены у 34 женщин с ХГБН, прошедших лечение. За основной критерий эффективности лечения на момент сбора катамнеза была принята частота ГБ. Через 6 месяцев у пациентов с неэффективным лечением (8 чел) достоверного изменения частоты ГБ не наблюдалось (рис. 5 а). Пациенты с эффективным лечением разделилась на 2 группы:
1 группа – сохранение эффективности (17 чел) – пациенты, у которых частота ГБ осталось такой же, как на момент окончания терапии или стала еще реже (рис. 5 б).
2 группа – падение эффективности (9 чел) – пациенты, у которых отмечалось достоверное нарастание частоты ГБ, то есть, отмечалось возобновление симптоматики (рис. 5 в).
Рис. 5. Частота головной боли в группах на момент
окончания лечения и через 6 месяцев
а) с неэффективным лечением (р=0,12); б) с сохранением эффективности (р=0,53);
в) с падением эффективности (*р<0,05).
|
При сравнительном анализе пациентов с сохранением эффективности лечения и падением эффективности достоверных различий по исходным клиническим параметрам, уровню депрессии и тревоги получено не было. Единственным предиктором падения эффективности проведенной терапии был достоверно более высокий уровень КБ по шкале «Преувеличение» (2,55 ± 0,8 vs. 1,88 ± 0,74, p<0,05) по сравнению с группой с сохраненной эффективностью лечения. Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что долгосрочный прогноз лечения ХГБН в большей степени определяется исходным уровнем ДБУ и в меньшей клиническими особенностями ГБ и сопутствующими аффективными расстройствами.
Клинико-психологическое сопоставление
Анализ клинико-психологического сопоставления позволил сделать заключение о том, что на формирование и поддержание боли, приверженность лечению при ХГБН оказывают влияние как клинические, так и психологические факторы. Однако эффективность терапии и долгосрочный прогноз заболевания в большей степени определяется психологическими особенностями пациента, в данном случае, болевыми установками (табл. 6).
Таблица 6.
Клинико-психологическое сопоставление
|
Клинические (биомедицинские) факторы
|
Психологические факторы
(установки)
|
Влияние на клиническую картину
|
Участвуют в формировании и поддержании боли
|
Участвуют в формировании и поддержании боли
|
Ответ на лечение
|
Изменились. Более лабильные, на них легче повлиять
|
Не изменились. Более стабильные, на них трудно повлиять
|
Влияние на комплаентность
|
У комплаентных пациентов больше частота ГБ
|
Более высокие ДБУ у комплаентных пациентов
|
Влияние на эффективность лечения
|
В группе с эффективным лечением больше болезнен-ть перикраниальных мышц
|
Более высокие ДБУ в группе с неэффективным лечением
|
Влияние на прогноз заболевания
|
Нет различий в группах с разными исходами лечения
|
Более высокие ДБУ в группе с возвратом симптомов, то есть с менее благоприятным прогнозом заболевания
|
Проведенное исследование показало, что у пациентов с исходным низким уровнем дезадаптивных болевых установок в большинстве случаев имелось эффективное лечение. В то время как у пациентов с высокими дезадаптивными болевыми установками достоверного улучшения клинических характеристик головной боли, равно как и качества жизни не отмечалось. Установки пациентов в ответ на лечения так же не изменились. Из вышеизложенного следует, что:
высокий уровень ДБУ способствует поддержанию низкого качества жизни;
высокие ДБУ являются прогностическим фактором низкой эффективности лечения;
не изменившееся в ответ на лечение, высокие ДБУ приводят к возобновлению первоначальной симптоматики после достоверного клинического улучшения, а, следовательно, оказывают неблагоприятное влияние на прогноз заболевания.
Рассматривая результаты исследования с позиции биопсихосоциокультурной концепции боли, можно сделать вывод, что улучшение только биологических параметров боли (уменьшение частоты и интенсивности ГБ, болезненности перикраниальных мышц, значения феномена wind-up) без влияния на психологические показатели (дезадаптивные установки) не приводит к достоверному улучшению качества жизни и благоприятному прогнозу заболевания.
Таким образом, изолированное использование фармакотерапии в лечении ХГБН у пациентов с высокими дезадаптивными болевыми установками без психотерапевтического воздействия (коррекция установок) дает нестойкий терапевтический эффект.
ВЫВОДЫ
1. Более высокий уровень дезадаптивных болевых установок при ХГБН по сравнению с ЭГБН может свидетельствовать об их участии в формировании и/или поддержании хронического болевого синдрома.
2. Отсутствие достоверных различий в уровне дезадаптивных болевых установок до и после лечения свидетельствует о том, что болевые установки являются достаточно ригидными когнитивными образованиями.
3. Отсутствие достоверной корреляции между болевыми установками, депрессией и тревогой указывает на то, что установки могут являться самостоятельным фактором риска хронизации головной боли, независимо от наличия аффективных расстройств. Катастрофизация, являясь когнитивным фактором, тесно связана с эмоциональным статусом пациента.
4. Комплаентность выше у пациентов с более высокими дезадаптивными установками. Бóльшая приверженность лечению пациентов с более высоким уровнем дезадаптивных болевых установок, может быть обусловлена их желанием в очередной раз убедиться в неэффективности назначенного лечения и, таким образом, подтвердить свою установку о неизлечимости головной боли.
5. Болевые установки оказывают влияние на эффективность лечения. Исходный низкий уровень дезадаптивных болевых установок – предиктор эффективного лечения, в то время как высокий уровень дезадаптивных болевых установок является прогностическим фактором неэффективности проводимой терапии.
6. Неизменившееся в ответ на лечение, стабильные высокие дезадаптивные болевые установки приводят к возобновлению первоначальной симптоматики, даже после достоверного клинического улучшения, а, следовательно, оказывают неблагоприятное влияние на прогноз исхода лечения.
7. На формирование и поддержание боли, приверженность лечению при ХГБН оказывают влияние как клинические, так и психологические факторы. Однако эффективность терапии и долгосрочный прогноз заболевания в большей степени определяется психологическими особенностями пациента, его исходными болевыми установками.
8. Для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта в лечении ХГБН у пациентов с высоким уровнем дезадаптивных болевых установок оптимальным является сочетание фармакотерапии с психотерапевтическим воздействием (психокоррекция установок).
|
