«клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза» 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
Скачать 300.62 Kb.
|
Эмиссионная компьютерная томография вен таза с меченными in vivo аутоэритроцитами. Эмиссионную компьютерную томографию вен таза выполняли на гамма-камере «Мillenium» (GЕ, USA) с кристаллом прямоугольной формы, с максимальным размером 40 х 60 см по оригинальной методике. ЭКТ тазовых вен выполняли в горизонтальном положении больной. В кубитальную вену вводили 2 мл раствора пирфотеха для последующей «метки» эритроцитов. Через 20 мин внутривенно вводили 370 Мбк 99mТс-пертехнетата. После введения 99mТс-пертехнетата в крови образуются комплексы эритроцит-фосфат-пертехнетат. Выполняли эмиссионную компьютерную томографию вен таза. При этом делали 32 проекции с экспозицией 20 сек на одну проекцию и перемещением детектора гамма-камеры по орбите в 360°. В последующем, используя стандартный пакет программ «SРЕСТ Ргоtосоl» получали срезы в 3 проекциях (сагиттальной, трансверсальной и корональной) с шагом среза 8 мм. В норме на томограммах контрастируются нижняя полая и подвздошные вены. Яичниковые вены, сплетения таза не контрастируются. Для оценки степени тазового венозного полнокровия нами был разработан радионуклидный способ оценки тазового венозного полнокровия (патент № 2314752, 2008 год), который основывается на количестве импульсов, регистрируемых детектором гамма-камеры с венозных сплетений малого таза (табл. 1). Таблица 1. Радионуклидная оценка степени тазового венозного полнокровия
Учитывая зависимость регистрируемых импульсов детектором гамма-камеры от количества, активности радиофармпрепарата, нами использован упрощенный способ оценки степени ТВП, который основывался на соотношении количества импульсов, регистрируемых гамма-камерой на внутритазовых венозных сплетениях и общей подвздошной вене в секунду (коэффициент полнокровия) (табл. 2). Таблица 2 Соотношения счета импульсов в норме и при различных степенях тазового венозного полнокровия
Отношение импульсов с внутритазовых венозных сплетений к общей подвздошной вене (коэффициент полнокровия) до 0,6 принималось нами за норму. Застой крови в венозных сплетениях таза сопровождается увеличением этого соотношения, что, в свою очередь, указывает на наличие тазового венозного полнокровия. Радионуклидные исследования выполняли совместно с сотрудниками отеделения радиоизотопной диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (зав. – д.м.н., профессор Каралкин А.В.) Селективная оварикография и тазовая флебография. Селективную оварикографию и тазовую флебографию (СО и ТФ) проводили на ангиографической установке Itegris V-3000 (Philips) и OEC-9800 (GE) с использованием неионных контрастных препаратов. Селективную оварикографию осуществляли в положении больной на спине бедренным и яремным доступом. После катетеризации бедренной вены в нее вводили венозный проводник размером 7 French. По этому проводнику, используя катетер Hopkins curve ("Hopkins hook") конфигурации (Cordis Endovascular), размером 7 French катетеризировали левую почечную вену и выполняли левостороннюю ренографию. Затем, продвигая этот катетер в левую почечную вену, обнаруживали устье левой яичниковой вены. После установки проводника в левой яичниковой вене использовали 5 French коаксиальный гидрофильной катетер, который вводили в левую яичниковую вену приблизительно до уровня сакроилеальной точки и в яичниковое венозной сплетение, и выполняли левостороннюю оварикографию. Из нижней полой вены селективно катетеризировали правую яичниковую вену. Для этого применяли более остро поворачиваемый, имеющий форму крюка Simmons I или II катетер. После катетеризации устья правой яичниковой вены, тотчас ниже правой почечной вены, для дальнейшей катетеризации правой яичниковой вены до гроздьевидного сплетения использовали 5 French коаксиальный направительный гидрофильной катетер. Затем проводили селективную правостороннюю оварикографию. В норме отсутствует контрастирование яичниковых вен, яичниковых и маточных сплетений. Селективную оварикографию и тазовую флебографию выполняли для детализации анатомического строения гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, почечных, подвздошных вен, уточнения анатомо-топографических особенностей почечных и гонадных вен. Флебографические исследования выполнены сотрудниками лаборатории рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования (зав. – д.м.н., профессор Капранов С.А.) и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (зав. – к.м.н. Кузнецова В.Ф.) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клиническая диагностика варикозной болезни вен таза. Клиническими признаками ВБВТ служили хроническая тазовая боль, дискомфорт, тяжесть в гипогастрии, диспареуния (боль во время и после полового акта), нарушения менструального цикла (длительные, обильные менструации, бесплодие), нарушения функции тазовых органов (частое мочеиспускание, недержание мочи, чувство неопорожненности мочевого пузыря), атипично расположенные варикозные вены. Проведенное исследование позволило выявить болевую и безболевую форму ВБВТ. Болевая форма ВБВТ представлена яркой клинической картиной. Основным симптомом данной формы заболевания является ХТБ, которая причиняет женщинам физические страдания, приводит к потере трудоспособности, психоэмоциональным расстройствам. Данный симптом у женщин с болевой формой заболевания мы обнаруживали у 74% больных. Помимо ХТБ, 53% пациенток предъявляли жалобы на чувство дискомфорта, тяжести в нижних отделах живота, обычно возникающие к концу дня. Они отмечали усиление дискомфорта при длительных физических нагрузках, поднятии тяжестей, ношении на руках ребенка. Диспареуния сопровождается тяжестью и боль во время или после полового акта. Этот симптом обнаружен у 52% больных. Нарушения функций тазовых органов наблюдали у 22% больных. Эти нарушения проявлялись частым мочеиспусканием, недержанием мочи, чувством неопорожненности мочевого пузыря. Нарушения менструального цикла обнаружили у 19 % больных, которые проявлялись длительными, обильными или нерегулярными менструациями. У 1 больной было выявлено бесплодие. При физикальном осмотре у 21% пациенток диагностировали атипично расположенные варикозные вены, в частности на наружных половых органах (11%), промежности (11%), лобковой области (4%), ягодицах (3%). Этот симптом является единственным патогномоничным симптомом заболевания. У женщин с безболевой формой заболевания клиническая картина представлена не так ярко. При сборе жалоб и анамнеза нами было установлено, что у 13% женщин этой группы периодически появлялись тяжесть, дискомфорт в нижних отделах живота при длительном нахождении в вертикальном положении, поднятии тяжестей. Тяжесть, дискомфорт в нижних отделах живота не требовали применения лекарственных препаратов и часто проходили после отдыха в горизонтальном положении. У 22% больных иногда возникали боли во время и после полового акта. Диспареуния у этих больных исчезала сразу или через несколько часов после полового акта, встречалась редко и пациентки часто не обращали на это внимание. У 52% женщин безболевой формы при физикальном осмотре нами были диагностированы атипично расположенные варикозные вены на промежности, наружных половых органах, задней поверхности бедра. Какие-либо изменения менструального цикла, функций тазовых органов не выявляли. В группе больных без пелвалгий были пациентки, у которых варикозные вены таза обнаруживали случайно при ультразвуковом исследовании органов малого таза. У 7 женщин, с наличием варикозных вен таза, подтвержденных УЗАС, мы не обнаружили ни одного признака ВБВТ. Это дало нам основание, помимо существования двух форм ВБВТ: болевой и безболевой, выделить еще одну форму этого заболевания - латентную. Инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза. В качестве скрининг-метода диагностики ВБВТ мы использовали ультразвуковое ангиосканирование. При трансабдоминальном и трансвагинальном ангиосканировании варикозные вены таза представлены в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов. Их просвет выполнен медленно перемещающейся «дымкой», обусловленной турбулентными низкоскоростными потоками крови. П 1 ри подключении опции цветового кодирования кровотока варикозные вены были представлены в виде «лакун» и «озер» с размытыми границами. Средний диаметр левых яичниковых вен в группах с болевой и безболевой формами заболевания составил 6,3±0,4 мм и 5,7±0,9 мм соответственно. Диаметр правых яичниковых вен – 4,8±0,4 и 4,3±0,5 соответственно. Диаметр вен параметрия слева – 6,5±0,5 и 6,2±1,1 мм. Диаметр вен параметрия справа – 5,5±0,4 мм и 5,3±0,8 мм. В ходе исследования какой-либо статистически достоверной разности в диаметре яичниковых вен и вен параметрия у женщин с болевой формой ВБВТ по сравнению с женщинами с безболевой формой выявлено не было. У пациенток с болевой формой заболевания клапанная недостаточность левой гонадной вены выявлена в 76%, правой гонадной вены - 33%, вен параметрия слева - 84%, вен параметрия справа - 67%. Это достоверно отличается от таких показателей у пациенток с безболевой формой (заболевания клапанная недостаточность левой гонадной вены выявлена в 52%, правой гонадной вены - 22%, вен параметрия слева - 65%, вен параметрия справа - 65%). Таким образом, по нашему мнению, основную роль в патогенезе тазового венозного полнокровия играет не диаметр гонадных вен и вен параметрия, а их клапанная недостаточность, приводящая к рефлюксу крови по ним и к тазовому венозному полнокровию. Нами было установлено, что в группе с болевой формой ВБВТ скорость кровотока по гонадным и внутренними подвздошным венам была статистически достоверно ниже по сравнению с показателями в группе с безболевой формой. По данным УЗАС вен таза, все больные были разделены нами на две группы. Первую группу составляли женщины, у которых по данным УЗАС выявлено расширение и рефлюкс крови по гонадным венам, венам параметрия и венам аркуатного сплетения. Во вторую группу вошли больные, у которых результаты УЗАС указывали на расширения и рефлюкс крови только по венам параметрия. Хроническая тазовая боль в группе больных с сочетанным поражением вен таза выявлялась нами у 80% женщин, в то время как в группе с изолированным поражением маточных вен – у 33% женщин. Разница в интенсивности хронической тазовой боли по ВАШБ у женщин этих групп имела статистическую достоверность. Так у женщин с сочетанным поражением тазовых вен интенсивность ХТБ составила 6,1±0,4, у женщин с изолированным поражением вен матки 4,3±0,9. Таким образом, сочетанное поражение яичниковых вен и вен параметрия сопровождается более выраженными болевым синдромом по сравнению с изолированной недостаточностью вен параметрия. Дискомфорт в гипогастрии, нарушения функций тазовых органов имели примерно одинаковую встречаемость в этих группах больных. В тоже время, хроническая тазовая боль, диспареуния, нарушения менструального цикла, атипично расположенные варикозные вены мы чаще диагностировали у больных с сочетанным поражением гонадных вен и вен матки. Хроническая тазовая боль и атипичные варикозные вены должны служить поводом для ультразвукового обследования таза и тазовых вен. По данным УЗАС вен нижних конечностей, у больных с сочетанным поражением тазовых вен клапанная недостаточность большой подкожной вены, малой подкожной вены, перфорантных вен голеней встречалась чаще по сравнению с группой больных с изолированным поражением вен параметрия. Пациенткам с подтвержденным диагнозом ВБВТ по данным УЗАС, выполнена эмиссионная компьютерная томография тазовых вен, радиофлебография нижних конечностей. Признаками ВБВТ с синдромом тазового венозного полнокровия, по данным ЭКТ, являются контрастирование яичниковых вен и венозных сплетений таза. Яичниковые вены представлены в виде тонких полос сцинтилляций, расположенных слева и справа от нижней полой вены. Было выявлено, что у женщин c болевой формой заболевания избыточное накопление меченных аутоэритроцитов в проекции левого гроздьевидного сплетения встречалось в 2,7 раз чаще, а в проекции маточного венозного сплетения в 1,3 раз чаще по сравнения с пациентками с безболевой формой ВБВТ. У пациенток с сочетанным поражением тазовых вен диагностирована II степень тазового венозного полнокровия, в то время как у больных с изолированным поражением маточных вен тазовое венозное полнокровие соответствовало I. У 5% женщин с болевой формой заболевания и 26% обследуемых с безболевой формой заболевания в ходе ЭКТ тазовых вен получены изображения атипично расположенных варикозных вен, в частности на промежности, наружных половых органах. Контрастирование большой подкожной вены получено у 47% женщин с ВБВТ, контрастирование малой подкожной вены – у 16%, контрастирование перфорантных вен голеней выявлено у 69% пациенток. Также у 58% больных диагностирована дисфункция мышечно-венозной помпы голени. Тазовая флебография, селективная оварикография выполнена 43 женщинам. Средний диаметр левой яичниковой вены составил 9,5±1,2 мм, средний диаметр правой яичниковой вены - 6,4±2,1 мм. Нарушение кровотока по подвздошным и нижней полой вены не выявлено. У одной женщины в ходе исследования обнаружен стеноз левой почечной вены на протяжении 2 см, с градиентом давления 2 мм.рт.ст. По нашему мнению, диагностическими критериями венозного застоя по данным тазовой флебографии и селективной оварикографии служат: расширение яичниковых вен > 8 мм и рефлюкс контрастного вещества по ним; застой контрастного вещества в венах матки; депонирование контрастного вещества в овариальных сплетениях; контрастирование контрлатеральных вен, визуализация подкожных вен на промежности и в других атипичных зонах. Использую селективную оварикографию, тазовую флебографию, удалось диагностировать ВБВТ у больных с ложно отрицательными результатами по данным ультразвукового исследования органов малого таза, тазовых вен, ЭКТ тазовых вен. Тазовая флебография, селективная оварикография позволяют верифицировать диагноз ВБВТ, детально изучить анатомию венозной системы малого таза, определить дальнейшую тактику лечения, выбрать способ хирургической коррекции тазового венозного полнокровия. Благодаря проведенному исследованию, нам удалось выделить ряд дифференциально-диагностических признаков, позволяющих выявить тазовое венозное полнокровие как причину ХТБ (табл. 3) Обследуя больных с ВБВТ, мы придерживались определенного разработанного нами алгоритма (рис. 1). Использование данного диагностического алгоритма позволяет в кратчайшие сроки обследовать больных, получая при этом максимально точную и объективную информацию о причине ХТБ, патогенезе, способах лечения. Приведенная схема демонстрирует тот факт, что ультразвуковые, радионуклидные, рентгеноконтрастные методы не заменяют, а взаимодополняют друг друга. Рациональное их использование дает возможность индивидуального подхода к каждому больному, повышает уровень диагностики и качество лечения. * * * Приведенные данные показали, что диагностика ВБВТ должна основываться на использовании современных инструментальных методах. Клиническая картина позволяет только предположить наличие ВБВТ. Исследования, используемые в диагностике тазового венозного полнокровия не являются конкурирующими, а дополняют друг друга. Ультразвуковые методы дают возможность подтвердить диагноз, выявить сопутствующую гинекологическую патологию. УЗАС вен таза позволяет оценить диаметр вен малого таза и, что более важно, выявить рефлюкс крови по гонадным венам и венам матки и параметрия, оценить проходимость нижней полой, подвздошных вен, исключить посттромбофлебитическую болезнь, при которой варикозные яичниковые вены могут являться коллатеральным путем оттока венозной крови из малого таза (при тромбозе нижней полой и/или подвздошных вен). С помощью УЗАС вен нижних конечностей возможна диагностика латентных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Радиоизотопные методы исследования позволяют оценить функциональное состояние венозной системы малого таза, определить степень тазового венозного полнокровия. Кроме того, с использованием радиофлебографии нижних конечностей как первого этапа эмиссионной компьютерной томографии тазовых вен стало возможным выявление нарушения венозного оттока из нижних конечностей. Рентгеноконтрастные методы исследования позволяют детально оценить венозную анатомию малого таза, выявить тип строения яичниковых вен, обнаружить вены-сателлиты, уровень впадения притоков в яичниковые вены. Таким образом, селективная оварикография, тазовая флебография служит «золотым стандартом» диагностики ВБВТ. Рациональное использование методов исследования дает возможность извлечения максимальной информации о патологии венозной системы органов малого таза. Инструментальные методы диагностики ВБВТ позволяют изучить развитие заболевания у каждого конкретного больного, наглядно представив патогенетические звенья заболевания. Таблица 3 Дифференциально-диагностические признаки варикозной болезни вен таза и гинекологической патологии.
   | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Варикозная болезнь вен малого таза: когда и как лечить? Приведены современные способы лечения варикозной болезни вен малого таза и синдрома тазового венозного полнокровия с учетом клинических... | | Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки |
 | Правила отработки задолженностей у студентов По курсу «Сердечно-сосудистая хирургия и инвазивная кардиология» отработки принимаются в следующем виде | | Правила отработки задолженностей у студентов По курсу «Сердечно-сосудистая хирургия и инвазивная кардиология» отработки принимаются в следующем виде |
| Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... | | Приказ Минобрнауки №59 от 25. 02. 2009 в редакции приказа Минобрнауки... Нниипк. Регламент определяет все процедуры Государственной аттестации диссертаций в нашем диссертационном совете, а Требования делопроизводства... |
| Аннотация к рабочей учебной программе профессионального образования... «Хирургия» является учебно-методическим нормативным документом, регламентирующим содержание и организационно-методические формы обучения... | | Хроническая сердечная недостаточность: основные вопросы этиопатогенеза,... Этиопатогенетические механизмы, факторы риска возникновения гипертонической болезни. Классификации, клиника, диагностика, осложнения.... |
| Темы рефератов для слушателей цикла усовершенствование: «Первичная... Сердечно-сосудистая недостаточность. Классификация, диагностика. Принципы лечения. Купирование приступа стенокардии | | Это заболевание, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность.... В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, которые и дали название этой болезни... |
| Общая хирургия, оперативная хирургия, анестезиология, урология Кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии | | Пластическая эстетическая хирургия Представлен новый раздел пластической хирургии – эндоскопическая пластическая хирургия, которая позволяет значительно уменьшить травматичность... |
| Рабочая программа дисциплины «хирургия» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 17 – «хирургия», учебного плана гбоу впо... | | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «челюстно-лицевая... Цель – подготовка врача стоматолога, способного оказывать помощь пациентам с челюстно-лицевой патологией |
| Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде | | Пути улучшения результатов профилактики рецидивов кровотечения из... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
