Пути улучшения результатов профилактики рецидивов кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода 14. 01. 17 хирургия
Скачать 257.11 Kb.
|
1 2
На правах рукописи Сигаева Юлия СергеевнаПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО – РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2011 Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ректор – д.м.н., профессор В.П. Молочный). Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Ташкинов Николай Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Корита Владимир Романович кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Защита диссертации состоится «____» _________ 2011 года в _____ часов на заседании Диссертационного Совета (Д 208.026.01) при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35). Автореферат разослан «_____» _________________ 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Д. 208.026.01 доктор медицинских наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В экономически развитых странах заболеваемость циррозом печени уступает лишь сердечно–сосудистой и онкологической патологии, при этом смертность от этого заболевания в настоящее время занимает восьмое место в ее общей структуре (Борисов А.Е., 2003; Ерамишанцев А.К., 2009). Опасность цирроза печени связана с развитием ряда осложнений, среди которых самым драматичным является кровотечение из варикозно–расширенных вен пищевода (ВРВП), которое сопровождается летальностью, достигающей 50% уже при первом эпизоде кровотечения (Кащенко В.А. и соавт., 2008, Paquet K. et al., 1995; Turnes J. еt al., 2006; Bureau С. еt al., 2008). После впервые перенесенного кровотечения его рецидив наблюдается у 40% пациентов в течение первых 6 недель (Шерцингер А.Г., 2008) и у 60%–80% – в течение первого года (Борисов А.Е. и соавт., 2002). С целью профилактики кровотечений из ВРВП в настоящее время применяется, в основном, эндоскопическое лигирование (ЭЛ) и эндоскопическая склеротерапия в сочетании с β–блокаторами (Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2001; Кащенко В.А., 2011; Chang S., 2002; Cameron L.J., 2011). В последнее десятилетие в литературе появились отдельные сообщения о применении, c целью профилактики кровотечений из ВРВП, аргоно–плазменной коагуляции (АПК) слизистой дистальной трети пищевода (Cipoletta L. et. аl., 2002; Matsui S., 2004; Lima C., 2010). С целью контроля за состоянием вен пищевода и выявления угрозы развития кровотечения в настоящее время используется эндоскопический осмотр, который носит субъективный характер и не дает полного представления о состоянии венозных сосудов. Применение эндосонографии открывает широкие возможности для контроля за состоянием вен пищевода (Орлов С.Ю., 2002; Takashi T. et al., 2010). Эндосонография в настоящее время применяется, в основном, с целью диагностики и не используется как метод выбора оптимального вида эндоскопического вмешательства на ВРВП и сроков его проведения. Таким образом, проблема уменьшения частоты рецидивов кровотечения из ВРВП является актуальной и практически значимой, что и послужило поводом для настоящего исследования. Целью исследования являлось улучшение результатов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения у больных с варикозным расширением вен пищевода при портальной гипертензии. Задачи исследования
Научная новизна Изучена эндосонографическая картина вен пищевода, позволяющая выбрать оптимальный эндоскопический метод профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода, определить сроки его проведения и оценить эффективность примененного лечения. Определено значение аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода, примененной в качестве метода профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода. Впервые разработан алгоритм проведения профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода с использованием эндоскопического лигирования в сочетании с аргоно–плазменной коагуляцией слизистой дистальной трети пищевода под контролем эндосонографии и доказана его более высокая эффективность по сравнению с применением только эндоскопического лигирования. Практическая значимость Применение эндосонографии позволяет детализировать строение венозных сосудов дистальной трети пищевода и установить показания к эндоскопическому лигированию вен и аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода, а также дает возможность выполнить прицельное эндоскопическое лигирование с учетом выявленных подслизистых и перфорантных вен и, тем самым, достичь элиминации подслизистых вен пищевода с использованием меньшего количества курсов эндоскопического лигирования. Применение аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода в дополнение к эндоскопическому лигированию способствует увеличению толщины подслизистого слоя пищевода, что позволяет добиться более быстрой элиминации варикозно–расширенных вен и уменьшает частоту рецидивов кровотечения. Положения выносимые на защиту 1. С целью повышения эффективности профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП показано последовательное применение эндоскопического лигирования вен и аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода под контролем эндосонографии. 2. Эндосонография является объективным методом оценки состояния подслизистых и перфорантных вен дистальной трети пищевода и позволяет с высокой точностью определить их локализацию и диаметр, наметить зоны проведения прицельного эндоскопического лигирования и оценить эффективность проводимого эндоскопического лечения. 3. Аргоно–плазменная коагуляция слизистой дистальной трети пищевода увеличивает толщину стенки пищевода и уменьшает вероятность развития рецидивов кровотечения. Внедрение в практику Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических и эндоскопических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск –1 ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая больница № 11», ГУЗ «Консультативно – диагностический центр «Вивея» и используются на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС «Дальневосточного государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения и социального развития РФ при проведении занятий с курсантами. Апробация материалов диссертации Полученные данные были доложены на XV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), на научно–практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», посвященной 80–летию ДВГМУ (Хабаровск, 2010), на XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), на Всероссийском хирургическом форуме «Пироговская неделя», посвященном 200–летию Н.И.Пирогова (Санкт–Петербург, 2010), на Международной Российско–Японской конференции Japan-Russia–54th ISTC INTERNATIONAL WORKSHOP (Токио, Ниигата, 2010), а также на II Всероссийской научно–практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт–Петербург, 2011). Публикации: По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 – в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. Личный вклад автора в разработку темы Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств, сбор и анализ полученных данных, а также обработка материалов с использованием статистических программ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 108 страницах стандартного машинописного текста, включая список литературы, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 2 диаграммами, а цифровой материал представлен в 21 таблице. Указатель литературы содержит 102 отечественных и 104 иностранных источника. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена в хирургическом и эндоскопическом отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск – I ОАО «РЖД» и в эндоскопическом отделении ГУЗ «Консультативно – диагностический центр «Вивея» г. Хабаровска, которые являются базами кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ. Исследование основано на анализе результатов эндоскопического лечения 64 больных с синдромом портальной гипертензии, ранее перенесших эпизоды кровотечения из ВРВП. Всем больным с варикозно–расширенными венами пищевода выполнялись лечебные эндоскопические манипуляции, направленные на элиминацию вен пищевода и профилактику рецидивов кровотечения из ВРВП, в сочетании с применением β–блокаторов в стандартных дозировках. Основную группу составил 31 пациент с ВРВП на фоне цирроза печени различной этиологии, перенесший эпизоды кровотечения из ВРВП, которым проводилось комплексное эндоскопическое лечение с применением эндосонографического контроля. Эндоскопическое лечение было направлено на элиминацию ВРВП путем применения ЭЛ под эндосонографическим контролем с последующим проведением АПК слизистой дистальной трети пищевода. В контрольную группу вошли 33 пациента с ВРВП на фоне цирроза печени различной этиологии, перенесших эпизоды геморрагии, которым с целью профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП выполнялось только ЭЛ по стандартной методике. Клиническая характеристика групп сравнения по общим показателям (возраст, пол, этиология портальной гипертензии) представлена в таблице №1. Таблица 1 Распределение больных по возрасту, полу и этологическим факторам развития портальной гипертензии
Распределение больных по степени декомпенсации функции печени с использованием классификации Child–Pugh представлено в таблице № 2. Таблица 2 Распределение больных основной и контрольной групп по функциональным классам цирроза печени по классификации Child–Pugh
Распределение больных по степени расширения ВРВП в основной и контрольной группах представлено в таблице № 3. Таблица 3 Степень расширения ВРВП у больных согласно эндоскопической классификации Paquet (1982)
Таким образом, как видно из представленных таблиц № 1–3, контрольная и основная группы были сопоставимы между собой по полу (p=0,94), возрасту, этиологическим факторам цирроза печени (p=0,82), функциональным классам цирроза печени (p=0,97), а также степени расширения вен пищевода (p=0,97) – по всем критериям сравнения, статистически значимых различий не наблюдалось (p>0,05). Все больные обеих групп до начала включения в исследование перенесли эпизод кровотечения из ВРВП. Методика эндоскопического лигирования вен пищевода под эндоскопическим контролем Для проведения ЭЛ нами использовалось многозарядное устройство Saeed`а фирмы Wilson–Cook (США). Лигирование выполнялось начиная от кардии (3–4 кольца на венозных стволах в кардиоэзофагеальном переходе) и продолжалось в проксимальном направлении в шахматном порядке по спирали над наиболее крупными по диаметру ВРВП. За один сеанс накладывали 6–10 колец. Контрольный эндоскопический осмотр выполнялся на 14–20 сутки после ЭЛ. По результатам осмотра принималось решение о необходимости выполнения дальнейшего лигирования. Курсы ЭЛ выполнялись с периодичностью от 1 до 3 месяцев. Если при визуальном эндоскопическом осмотре после серии курсов лигирования ВРВП не определялись, то проведенное эндоскопическое лечение считалось эффективным и манипуляции прекращались. Продолжительность общего цикла лечения занимала от 6 до 12 месяцев. Методика эндоскопического лигирования вен пищевода под эндосонографическим контролем У больных основной группы (n=31) после однократного курса ЭЛ, выполненного по стандартной методике, на 10–14 сутки после лигирования дополнительно применялось эндосонографическое исследование как наиболее объективный способ оценки состояния подслизистых и перфорантных вен пищевода. Это исследование выполнялось с помощью видеоэндоскопа фирмы Olympus Gif 180 (Япония) и ультразвукового зонда, который вводился в рабочий канал эндоскопа. Сканирование выполнялось в радиальном режиме с частотой сканирования от 5 до 20 мгГц. Глубина пенетрации звука составляла не более 10 см. Разрешающая способность метода была < 1 мм. Во время эндосонографии пищевода выявлялись следующие венозные структуры: подслизистые вены, перфорантные вены, периэзофагеальные вены и параэзофагеальные вены. Результаты эндосонографии представлены в сводной таблице № 4. Таблица 4 Результаты эндосонографии у больных основной группы после первого сеанса ЭЛ
Основываясь на полученных данных, был сделан вывод о том, что подслизистые вены II–IV степени и перфорантные вены выявляются после первого курса ЭЛ во всех случаях, что диктует необходимость выполнения повторных эндоскопических вмешательств с целью достижения элиминации ВРВП. Для ЭЛ под эндосонографическим контролем использовалось многозарядное устройство Saeed`а фирмы Wilson-Cook (США) и видеоэндоскоп с торцевой оптикой. Видеоэндоскоп вводился до ранее отмеченного места отхождения перфорантной вены или подслизистой вены большого диаметра. Затем через биопсийный канал видеоэндоскопа вводился зонд для соноскопического сканирования и повторно определялось место наложения лигирующего кольца. Далее ультразвуковой зонд извлекали. После этого выполнялось прицельное лигирование варикозного узла над областью локализации перфорантной вены или подслизистой вены большого диаметра. Количество накладываемых колец за время процедуры, как и в контрольной группе, составляло от 6 до 10. Через 14–20 дней (срок, достаточный для заживления язвенных дефектов после ЭЛ) больным повторялась эндосонография пищевода, при которой оценивался размер подслизистых вен и наличие перфорантных вен. По результатам исследования определялась дальнейшая тактика ведения пациентов. При выявлении подслизистых вен II, III и IV степеней по Paquet и перфорантных вен больным вновь выполнялось эндоскопическое лигирование по описанной выше методике. В тех случаях когда подслизистые вены имели размер I степени по Paquet выполнялась АПК слизистой дистальной трети пищевода. Методика аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода у больных с варикозным расширением вен пищевода АПК выполнялась на 14–18 сутки после ЭЛ (время, достаточное для заживления язвенных дефектов после отхождения лигатур). Для проведения АПК слизистой пищевода в рабочий канал эндоскопа фирмы Olympus Gif 180 (Япония) вводился торцевой зонд–аппликатор для АПК фирмы ERBE. Использовался электроблок Sorung Arco 3000, который подавал поток аргоновой плазмы на слизистую пищевода в проекции оставшихся после ЭЛ варикозных вен со скоростью 2 л/сек и с напряжением 50–60 W. Коагуляция слизистой выполнялась эпизодами по 10–15 секунд, при этом глубина проникновения аргоновой плазмы в ткани составляла 2–3 мм. Статистическая обработка Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием программы Microsoft office Excel 2007 для Windows XP, BIOSTATISTICA для Windows 4.03 (Glantz S.A.), STATISTICA 6,0 for Windows (Statsoft, США). Достоверность различий качественных показателей определялась по непараметрическому критерию χ2 (хи-квадрат) или по двухстороннему варианту точного контроля Фишера (при значении ожидаемых чисел меньше пяти). Для определения корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Спирмана (rs). Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по окончательному результату по следующим критериям: жив, умер, жив с рецидивами кровотечения, умер с рецидивами кровотечения. Показатели отдаленной выживаемости в исследуемых группах рассчитывались с учетом летальности за период наблюдения с помощью построения таблиц дожития по Kaplan-Meier (1958). Достоверность различий определялась по критерию Gehan-Wilcoxon или по log–rank тесту. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более (p<0,05). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | «клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... | | Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... |
| Варикозная болезнь вен малого таза: когда и как лечить? Приведены современные способы лечения варикозной болезни вен малого таза и синдрома тазового венозного полнокровия с учетом клинических... | | Профессор преподаватель историяболезни вешняков Александр Владимирович С периода 3-18 декабря еще несколько раз проводились анализы крови и мочи, эгдс. Рецидивов кровотечения не было. При повторной эгдс... |
| Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская... Цель овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики основных хирургических стоматологических... | | Пластическая эстетическая хирургия Представлен новый раздел пластической хирургии – эндоскопическая пластическая хирургия, которая позволяет значительно уменьшить травматичность... |
 | Хирургический этап в комбинированном лечении рецидивов несеминомной... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... | | Бесшовной метод пластики магистральных вен пористым имплантатом из... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| Савельева Надежда Эдуардовна, 345 группа Т. е многослойный плоскоклеточный эпителий пищевода в нижних отделах заменяется на цилиндрический эпителий желудка. Поэтому он рассматривается,... | | Стентирование при стенозирующем раке пищевода и желудка Основным клиническим симптомом распространенного рака пищевода и кардиального отдела желудка является дисфагия, возникающая при сужении... |
| Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде | | Урока. Актуализация опорных знаний Б динамическая пауза: использование физических упражнений «Мозговой гимнастики» для улучшения мозговой деятельности и профилактики... |
| «Госпитальная хирургия» Целью изучения госпитальной хирургии является научить студентов умению диагностировать хирургические болезни, определять выбор метода... | | Аннотация к рабочей учебной программе профессионального образования... «Хирургия» является учебно-методическим нормативным документом, регламентирующим содержание и организационно-методические формы обучения... |
| Организационная структура по управлению качеством образования Она позволяет разработать политику, цели гарантии качества, пути достижения этих целей и является основой постоянного улучшения всех... | | Проблемы бассейна Аральского моря и пути их решения Аральского моря из кризиса. Показана реальная возможность улучшения экологических, социальных и экономических условий до уровня,... |
