РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
C целью улучшения результатов профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП у больных основной группы нами предложен следующий алгоритм эндоскопического лечения больных (Рисунок 1).
Рисунок 1. Алгоритм профилактики рецидивов кровотечения у больных с синдромом портальной гипертензии, перенесших кровотечение из ВРВП
При сравнении результатов исследования у больных в основной и контрольной группах мы использовали 4 основных показателя, характеризующих эффективность предложенного алгоритма эндоскопического лечения:
Среднее количество курсов эндоскопического лигирования, необходимое для достижения элиминации ВРВП.
Характеристика и частота побочных эффектов и осложнений при эндоскопических манипуляциях.
Частота рецидивов кровотечения из ВРВП за период наблюдения 18 месяцев.
Частота летальных исходов за период наблюдения 18 месяцев.
В таблице № 5 проведена сравнительная оценка количества курсов ЭЛ в обеих группах больных.
Таблица 5
Среднее количество курсов ЭЛ для достижения элиминации варикозно–расширенных вен пищевода у больных основной и контрольной групп
Группы больных
|
Среднее количество курсов ЭЛ
|
Основная (n=31)
|
4,2+0,3
|
Контрольная (n=33)
|
6,1±0,5
|
Как следует из таблицы № 5, количество курсов ЭЛ под эндосонографическим контролем, необходимых для достижения эффекта элиминации ВРВП, составило 4,2±0,3. В контрольной группе среднее количество курсов составило 6,1±0,5. Разница этих показателей статистически достоверна (p=0,019).
Важным показателем безопасности эндоскопического вмешательства является частота осложнений и побочных эффектов. В своей работе мы руководствовались рекомендациями Всероссийского съезда хирургов (1995) в Краснодаре, где указывалось, что осложнение эндоскопических хирургических вмешательств – это такое ухудшение состояния или здоровья больного, которое является прямым следствием операции, требует изменения тактики ведения больного и сопровождается увеличением продолжительности лечения (Яблоков Е.Г., 1996). Поэтому, если наблюдалось ухудшение состояние больного, связанное с вмешательством, но не требовавшее изменение хирургической тактики и не сопровождающееся увеличением продолжительности лечения, мы относили эти случаи к побочным явлениям. Мы изучили частоту возникновения побочных явлений в основной группе после проведения одного курса ЭЛ и после выполнения одного сеанса АПК: данные наблюдений представлены в таблице № 6.
Таблица 6
Частота развития побочных явлений у больных основной группы после эндоскопического лигирования и после аргоно–плазменной коагуляции
Эндоскопические вмешательства
|
Количество больных с наличием побочных явлений
|
Частота побочных
явлений
|
ЭЛ (n=31)
|
16
|
51,6%
|
АПК (n=31)
|
19
|
61,3%
|
Как видно из таблицы № 6, частота побочных явлений у больных основной группы после проведения ЭЛ и АПК была практически одинакова (p=0,96). Наиболее частыми побочными явлениями были загрудинные боли, преходящая дисфагия и транзиторная гипертермия.
Данные по осложнениям после выполнения эндоскопических вмешательств на пищеводе за весь период времени проведения профилактического лечения больных с ВРВП в основной и контрольной группах представлены в таблице № 7.
Таблица 7
Количество осложнений у больных после эндоскопических вмешательств на пищеводе
Группы больных
|
Количество больных c осложнениями
|
Частота осложнений
|
Основная (n=31)
|
3
|
9,6%
|
Контрольная (n=33)
|
6
|
18,2%
|
Примечание: статистически значимых различий в количестве осложнений в основной и контрольной группах не получено (p = 0,53).
Осложнения после всех курсов ЭЛ в контрольной группе пациентов наблюдались в 6 случаях (18,2%). У четырех больных развилось кровотечение вследствие соскальзывания лигатур на 2 и 3 сутки после их наложения. С целью остановки кровотечения у этих больных была применена обтурация просвета пищевода зондом Блэкмора с последующим повторным эндоскопическим лигированием. У двух больных развились глубокие язвы нижней трети пищевода, сопровождавшиеся выраженным болевым синдромом, что потребовало назначения противоязвенной терапии.
В основной группе наблюдалось 3 (9,6%) осложнения. У одного больного на 7 сутки после выполненного первого сеанса ЭЛ после отторжения лигатуры возникло массивное кровотечение из язвенного дефекта в дистальной трети пищевода, что потребовало повторной госпитализации. Кровотечение было остановлено с путем инфильтрационного гемостаза в области язвенного дефекта. Второе осложнение было обусловлено кровотечением вследствие раннего соскальзывания лигатуры на 2 сутки после второго сеанса ЭЛ, что потребовало проведения повторного ЭЛ и увеличения продолжительности госпитализации. При выполнении АПК слизистой пищевода наблюдался один случай (3,2%) кровотечения из подслизистой вены пищевода, которое было остановлено эндоскопическим лигированием. Кровопотеря составила менее 200 мл и не привела к нарушению гемодинамики, но потребовала госпитализации больной. Продолжительность госпитализации составила 4 дня, после чего пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
При оценке эффективности проводимой профилактики рецидивов кровотечений основным являлся показатель отсутствия кровотечения из ВРВП на протяжении 18 месяцев после завершения эндоскопического лечения. Сравнительные данные по частоте рецидивов кровотечения у больных основной и контрольной групп представлены в таблице № 8.
Таблица 8
Частота рецидивов кровотечения из ВРВП у больных основной и контрольной групп за 18 месяцев
Группы больных
|
Количество больных с рецидивами кровотечений
|
Частота рецидивов кровотечений (%)
|
Основная (n=31)
|
5
|
16,1%
|
Контрольная (n=33)
|
18
|
54,5%
|
Из таблицы № 8 видно, что эффективность профилактики кровотечения из ВРВП при применении метода ЭЛ под эндосонографическим контролем с последующей АПК слизистой дистальной трети пищевода была более высокой, чем после применения одного метода ЭЛ. За 18–месячный период наблюдения рецидивы кровотечения развились у 16,1 % больных основной группы и у 54,5 % больных контрольной группы. Разница показателей частоты рецидивов кровотечения в группах статистически значима (p=0,047).
Существенным показателем эффективности применения предложенной нами методики эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП является показатель выживаемости в наблюдаемых группах больных (Рисунок 2).
Рисунок 2. Безрецидивная выживаемость в группах сравнения
Как видно из рисунка 2, безрецидивная выживаемость в основной группе составила 86,5±0,6%, а в контрольной группе – 71,8±0,8%, что указывает на статистически значимое различие между группами по частоте летальных исходов (p=0,036, long–rang test).
Данные по частоте летальных исходов в обеих группах представлены в таблице № 9.
Таблица 9
Частота летальных исходов у больных основной и контрольной групп за период наблюдения 18 месяцев
Группы больных
|
Количество летальных исходов
|
Процент летальных исходов
|
Основная (n=31)
|
3
|
9,6%
|
Контрольная (n=33)
|
11
|
33,3%
|
Как видно из таблицы № 9, применение предложенного нами алгоритма профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП привело к снижению частоты летальных исходов с 33,3% в контрольной группе до 9,6% в основной группе, что свидетельствует о статистически значимом различии по этому показателю (p=0,047).
Причинами летальных исходов в основной группе был рецидив кровотечение из вен пищевода в одном наблюдении и нарастающая полиорганная недостаточность в двух случаях. Все умершие больные относились к функциональному классу С по классификации Child-Pugh. В контрольной группе умерло 11 пациентов, которые также относились к функциональному классу С по классификации Child-Pugh. В 7 случаях причиной смерти являлась полиорганная недостаточность. Еще в одном случае развилось массивное кровотечение из геморроидальных вен. В трех остальных наблюдениях причиной смерти явились рецидивы кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода.
При этом отмечено, что эффективность предложенного нами алгоритма была разной в группах больных с различными классами декомпенсации функции печени по классификации Child-Pugh. Так, у больных класса В по классификации Child-Pugh кумулятивная безрецидивная выживаемость составила 86,7±0,7% в контрольной группе и 91,1±0,1% – в основной группе (p=0,043, long–rang test) (Рисунок 3).
Рисунок 3. Безрецидивная выживаемость больных класса В по классификации Child-Pugh в основной и контрольной группах
У больных класса С по классификации Child-Pugh статистически значимой разницы результатов выживаемости больных основной и контрольной групп не получено (р=0,887, long–rang test) (Рисунок 4).
Рисунок 4. Безрецидивная выживаемость больных класса С по классификации Child-Pugh в группах сравнения
Выводы
Разработан алгоритм профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП, который заключается в применении эндоскопического лигирования и аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода под эндосонографическим контролем.
Показанием к аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода является I степень расширения вен пищевода по Paquet. Противопоказанием к аргоно–плазменной коагуляции является наличие рефлюкс–эзофагита II–III степени и расширение подслизистых вен пищевода более I степени по Paquet.
При проведении аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода развитие кровотечения из ВРВП наблюдалось в 3,2% случаев. С целью профилактики кровотечения из ВРВП во время проведения аргоно–плазменной коагуляции показано применение препаратов, снижающих давление в портальной вене.
Применение эндосонографии позволяет выбрать оптимальный метод эндоскопического лечения, применить эндоскопическое лигирование вен пищевода с учетом четко выявленной локализации подслизистых и перфорантных вен и оценить эффективность проведенного лечения в динамике.
Внедрение предложенного алгоритма профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода способствовало статистически значимому снижению показателя рецидива кровотечения из ВРВП за период наблюдения 18 месяцев с 54,5% в контрольной группе до 16,1% в основной группе.
Внедрение предложенного алгоритма профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода способствовало ста статистически значимому снижению показателя летальности за период наблюдения 18 месяцев с 33,3% в контрольной группе до 9,6% в основной группе.
Практические рекомендации
На первоначальном этапе проведения профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП у больных с синдромом портальной гипертензии рекомендуется выполнение эндоскопического лигирования вен дистальной трети пищевода и наиболее крупных варикозно–расширенных вен средней трети пищевода.
Для уточнения локализации подслизистых и перфорантных вен в нижней трети пищевода у всех больных перед проведением эндоскопического лигирования и аргоно–плазменной коагуляции рекомендуется выполнение эндосонографического исследования вен пищевода.
Аргоно–плазменная коагуляция слизистой дистальной трети пищевода должна выполняться при выявлении подслизистых вен диаметром I cтепени по Paquet при условии отсутствия перфорантных вен.
После достижения элиминации вен пищевода с помощью эндоскопического лигирования и аргоно–плазменной коагуляции с целью эффективной профилактики рецидивов кровотечения необходимо проводить контрольную эндосонографию с периодичностью не реже одного раза в год.
Список опубликованных работ
Сигаева, Ю. С. Эндоскопическая склеротерапия как метод остановки и профилактики кровотечений при портальной гипертензии / С. Н. Качалов, С. И. Чичкань, А. С. Никишин, Ю. С. Сигаева // Материалы V Международного конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения». - Хабаровск, 2006. - Ч. I. - С. 93-95.
Сигаева, Ю. С. Современные способы комплексного лечения варикозно-расширенных вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Актуальные вопросы хирургии. Материалы Второй городской научно-практической конференции. - Хабаровск, 2009. - С. 76-77.
Сигаева, Ю. С. Применение аргоно-плазменной коагуляции при эндоскопическом лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии : материалы пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели 12-14 октября 2009 г., Москва. -2009. - № 34. - С. 154.
Сигаева, Ю. С. Значение эндосонографии при выборе оптимальной лечебной тактики при варикозном расширении вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Н. Д. Богатков, Ю. С. Сигаева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии : материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели 11-13 октября 2010 г., Москва. – 2010. - № 36. - С. 138.
Сигаева, Ю. С. Комплексное эндоскопическое лечение варикозно-расширенных вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Н. Д. Богатков, Ю. С. Сигаева // «Пироговская хирургическая неделя» : материалы Всероссийского форума 24-28 ноября 2010 г., Санкт-Петербург. Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. – СПб, 2010. - С. 229-230.
Сигаева, Ю. С. Эндосонография как метод оценки эффективности проводимого эндоскопического лечения у больных с варикозным расширением вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. Н. Качалов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний пищевода : тезисы докладов II Всероссийской научно – практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». 24 -25 марта 2011г. Санкт-Петербург. – СПб, 2011. - С. 131 – 132.
Sigaeva, Y. S. Endoscopic Ligation vs Endoscopic Scleroterapy for Esophageal Variceal Bleeding and Endoscopic Ligation plus Argon Plasma Coagulation vs Endoscopic Ligation alon in Tritment of Esophageal Varices in Non-alcogolic Patients with Cirrosis / N. V. Tashkinov, S. I. Chichkan, A. V. Pirch, Y. S. Sigaeva // Тезисы докладов Международной Японо-Российской конференции Japan-Russia – INTERNATIONAL WORKSHOP 2010. The 54 th ISTC Japan WORKSHOP (28 May – 2 June, 2010). – Japan, 2010. – P. 33.
Сигаева, Ю. С. Оптимизация эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией / Н. В. Ташкинов, С. Н. Качалов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. - № 2. - С. 16–18.
Список сокращений
АПК – аргоно–плазменная коагуляция
ВРВП – варикозное расширение вен пищевода
ЭЛ – эндоскопическое лигирование
Выражаю искреннюю признательность своему научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета, заслуженному врачу РФ Николаю Владимировичу Ташкинову за неоценимую помощь на всех этапах выполнения научно–исследовательской работы.
Выражаю большую благодарность директору Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск–I ОАО «РЖД», кандидату медицинских наук, доценту Сергею Николаевичу Качалову за ценные советы в процессе выполнения работы.
Выражаю большую благодарность заведующему отделением эндоскопии Консультативно–диагностического центра «Вивея», кандидату медицинских наук, доценту Александру Владимировичу Пырху за техническую помощь в проведении данного исследования.
Выражаю большую благодарность заведующему отделением эндоскопии Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск–I ОАО «РЖД», кандидату медицинских наук, доценту Сергею Ивановичу Чичкань за постоянную поддержку и помощь при выполнении работы.
Формат 60х84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура «Таймс». Печать оперативная.
Усл. печ. л. 5,35. Уч. изд. л. 7,25. Тираж 17. Заказ 1-271.
____________________________________________________
Отпечатано в РИЦ института
повышения квалификации специалистов здравоохранения.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.
|
