Иванов Иван Иванович
Скачать 181.45 Kb.
|
| (Образец) Приложение N 2 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от Иванова Ивана Ивановича (Ф.И.О.) Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям Я, ___________________Иванов Иван Иванович___________________ Ф.И.О. Гражданство: РФ Паспорт: серия 6003 N 458852 ОВД Ворошиловского района г. Ростова-на-Дону, 05.04.2000 (когда и кем выдан) Адрес (по месту регистрации) г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский, 31, кв. 3 Адрес (фактический) г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский, 31, кв. 3 прошу оказать содействие в подборе ребенка для ┌─┐ V оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ │ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ │ создания приемной семьи └─┘ Пожелания по подбору ребенка: возраст 2 – 5 лет____ пол любой______ цвет глаз любой____ цвет волос любой____ иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и др.) здоров____ Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребенка: Ростовская область, Волгоградская область, Москва Иванов 18.02.2010 (подпись, дата) (Образец) Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью Раздел 1 (заполняется гражданином) Сведения о гражданине (на дату заполнения) Иванов Иван Иванович________ (фамилия, имя, отчество) Пол муж Дата рождения 25 декабря 1965года_______ (число, месяц, год рождения) Место рождения г. Ростов-на-Дону___ (республика, край, область, населенный пункт) Гражданство РФ___ Семейное положение женат_____ Место жительства и (или) место пребывания 344082, г. Ростов-на-Дону, пер. (с указанием почтового индекса) Доломановский, 31, кв. 3 Номер контактного телефона (факса) (863) 240-49-47, 8-928-258-15-22 (с указанием междугородного кода) Документ, удостоверяющий личность паспорт_______ (вид документа) Серия 6003 Номер 458852_________________ ОВД Ворошиловского района г. Ростова-на-Дону, 05.04.2000 (кем и когда выдан) Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: МУ Ворошиловского района г. Ростова-на-Дону_____________ (наименование органа) Дата 19.01.2010 Номер 25___ Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <1> Пол любой Возраст от 2_ до 5 лет Состояние здоровья здоров_____ Внешность: цвет глаз любой цвет волос любой Иные пожелания славянской внешности Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью Ростовская область, Волгоградская область, Москва "18" февраля 2010 г. Иванов________ подпись гражданина Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) __________________________________________________________________ (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях) __________________________________________________________________ (номер анкеты) <2> Фамилия, имя, отчество гражданина __________________________________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания __________________________________________________________________ Дата постановки на учет __________________________________________________________________ (число, месяц, год) Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине __________________ __________________________________________________________________ Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________________________ Наименование учреждения __________________________________________________________________ Дата выдачи направления __________________________________________________________________ Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа ________________________________________________________________________ Информация о прекращении учета сведений о гражданине Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи "____" ________ 20__ г. Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи) _____________________________________________________________ (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор "____" _________ 20____ г. N ________ (дата вынесения решения) Причина прекращения учета сведений о гражданине __________________________________________________________________ Дата прекращения учета __________________________________________________________________ -------------------------------- <1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка. <2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а". Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и". Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Бланк органа опеки и попечительства Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <1> Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)). ___________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность _______________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ___________________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________ Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________. ______________________ ______________________ должность, Ф.И.О. дата, подпись М.П. -------------------------------- <1> Указывается конкретная форма семейного устройства. Приложение N 5 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Бланк организации, подготовившей отчет. Дата составления отчета Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя Ф.И.О. ребенка после усыновления (удочерения) _____________________________ Пол ребенка _______________________________________________________________ Дата рождения после усыновления (удочерения) ______________________________ Дата усыновления (удочерения) _____________________________________________ Ф.И.О. ребенка до усыновления (удочерения) ________________________________ Дата рождения до усыновления (удочерения) _________________________________ Ф.И.О. усыновителей, их возраст ___________________________________________ Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон __________________________ Место работы усыновителей, адрес, телефон _________________________________ Ф.И.О., должность лица, проводившего обследование _________________________ Дата проведения обследования ______________________________________________ Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось _________________ Дата следующего обследования ______________________________________________ 1. Обеспечение потребностей ребенка. (Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано (не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования). Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры, прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки. Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения образовательных программ, тип образовательного учреждения, дополнительное образование (указать, какие учреждения дополнительного образования посещает ребенок). Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм, кружкам, спорту. Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей. Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать социальные и бытовые проблемы. 2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка. Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи. Обеспечение безопасности ребенка: отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., оценка усыновителями риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и в других местах. Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение, требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло. 3. Факторы семьи и окружения. Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории семьи усыновителей - кто живет в доме и как это влияет на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, семейные ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой, влияние этих отношений на ребенка. Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями. Жилье. Жилищно-бытовые условия проживания семьи: общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья; санитарно-гигиеническое состояние - хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни. Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания. Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы, изменения в работе и как это влияет на ребенка. Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря, игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных кружков, школ. Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных учреждений, учреждений культуры, лечебно-профилактических учреждений и т.п. Выводы: 1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3-м разделам - потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать (изменить) усыновителям. 2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее предоставит. Выводы: оценка успешности усыновления: _______________________________. ___________________________________________ Ф.И.О., подпись лица, составившего отчет М.П. Примечания: 1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность. 2. При усыновлении (удочерении) иностранными гражданами, гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими за пределами Российской Федерации, лицами без гражданства, ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации, отчет готовится на бланке компетентного органа, взявшего на себя соответствующие обязательства. К отчету прилагаются фотографии ребенка на момент составления отчета. (Образец) Приложение N 23 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от Иванова Ивана Ивановича (Ф.И.О.) Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан Я, (мы) Иванов Иван Иванович_____ (Ф.И.О.) ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о Майской Марии Сергеевне, 15.07.2009 года рождения___________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка/детей) для ┌─┐ │V оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ │ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ │ создания приемной семьи └─┘ ┌─┐ V Прошу(сим) выдать направление для посещения └─┘ Майской Марии Сергеевны_______ (Ф.И.О. ребенка) ┌─┐ │ Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям, └─┘ прошу(сим) продолжить подбор ребенка. Иванов 18.02.2010 (подпись, дата) Приложение N 24 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи пр едварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Бланк органа, выдавшего направление Директору (Главному врачу) ___________________________ ____________________________________ (адрес и телефон) (наименование лечебно- от _________ N ___________ профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) ____________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) Направление на посещение ребенка Выдано кандидатам в усыновители ___________________________________________ (Ф.И.О. кандидатов в усыновители) гражданам ____________________________________________ на посещение ребенка (наименование государства) ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ для (Ф.И.О., год рождения ребенка) ┌─┐ │ │ оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ │ │ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ │ │ создания приемной семьи └─┘ Сведения о принятом решении _______________________________________________. (согласие, отказ) __________________________________ (подписи кандидатов в усыновители) ______________________________ _____________ ____________________________ (руководитель (подпись) (Ф.И.О.) органа, выдавшего направление) М.П. Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение десяти календарных дней. (Образец) Приложение N 25 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от Иванова Ивана Ивановича (Ф.И.О.) Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении Я (мы), Иванов Иван Иванович , (Ф.И.О.) ознакомилась(лись) лично с ребенком Майской МариейСергеевной__ (Ф.И.О. ребенка) (направление _Министерство общего и профессионального образования Ростовской области_______________ (наименование органа, выдавшего направление) от 18.02.2010 N 78 ), с его личным делом, медицинской картой, __________________________________________________________________ (какие сведения были предоставлены дополнительно) ┌─┐ В связи с _____________________________________________________ └─┘ (указываются причины) _________________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся) ┌─┐ │V Согласен (ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки └─┘ (попечительства), создание приемной семьи Иванов Иван Иванович 27.02.2010 (подпись, дата) (Образец) Министру общего и Профессионального образования Ростовской области И.А. Гуськову Иванова Ивана Ивановича г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский 31, кв. 3 паспорт 6003 № 458852, ОВД Ворошиловского района Г. Ростова-на-Дону, 05.04.200 Я, Иванов Иван Иванович , Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) использование, передачу определенному кругу лиц, обезличивание, блокирование, уточнение следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество; - год, число, месяц и место рождения; - адрес, номер телефона; - семейное, социальное положение; - паспортные данные. Обработка персональных данных необходима для постановки меня на учет в региональный банк данных граждан с целью подбора и передачи мне на воспитание ребенка, оставшегося без попечения родителей. Мое согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания заявления на срок необходимый для подбора ребенка, передачи мне его на воспитание и хранение документов, в порядке, предусмотренном законодательством РФ. Подтверждаю, что ознакомлен с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в части права субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. ___________________ Иванов И.И. «18» февраля 2010 г. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Реферат Авторы: Иванов Иван Иванович Программа предназначена для выполнения моделирования супер процессов. Программа позволяет указать входные данные и на выходе вычислить... | | Тема: «"Повесть о том, как поссорились Иван Иванович с Иваном Никифоровичем"Н. В. Гоголя». Цели Тема: «"Повесть о том, как поссорились Иван Иванович с Иваном Никифоровичем"Н. В. Гоголя» |
 | Библиотечный урок, посвящённый освобождению Павловского района Кубани. В их числе 25 тысяч павловчан и жителей станиц, хуторов Павловского района. В первые три дня войны из нашего хутора ушли... | | Иван Петрович Иванов Обучались ли ранее в высших учебных заведениях (если да, указать в каких и когда) |
| Исследование модели Фрелиха методом функциональных производных Иванов Анатолий Иванович, профессор, зав каф. Теоретической физики и волновых процессов | | В. А. Жуковский «Спящая царевна». А. С. Пушкин «Руслан и Людмила» Гоголь. Н. В. Тарас Бульба. Старосветские помещики. Повесть о том, как поссорился Иван Иванович с Иваном Никифоровичем |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «К ней подходит Иван Иванович и обнимает её за грудь… Такие приставания происходили в последнее время всё чаще и чаще.» | | Иван грозный тиран или святой «Опричнина Ивана Грозного». Реферат основан на мнениях Скрынникова в его исследовании «Иван Грозный» и работы А. Л юрганова «Страшный... |
| Внеклассное мероприятие по информатике "Суд над компьютером" Обвинялкин Иван Иванович, адвокат Защищалкин Петр Петрович, секретарь Референтова Ольга Ивановна и судья Законов Николай Павлович.... | | Кто же он, Иван Мазепа? Выяснить, кем же был в действительности Иван Мазепа- предатель Родины или национальный герой |
| Реферат Иван Грозный как защитник православия Иван IV васильевич Грозный (25. 08. 1530-18. 03. 1584), Великий Князь с 1533, Русский Царь (1547) 5 | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Иванов А. В. Духовно-экологическая цивилизация: устои и перспективы: монография / А. В. Иванов, И. В. Фотиева, М. Ю. Шишин. Изд.... |
| Евгений Иванович Гусев выдающийся отечественный невролог с мировым именем. Под руководство Академик Российской академии медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Российского государственного... | | Рабочий лист №2. Волшебные сказки Иван царевич идет путем дорогой, вдруг настигает его серый волк, на нем сидит Елена Прекрасная. Обрадовался Иван царевич, а серый... |
| Е-mail; название статьи; номер квитанции почтового перевода или платежного... Иванов, И. И. Перспективные технологии безопасного обслуживания и ремонта подвижного состава / И. И. Иванов, А. А. Петров // Приоритетные... | | Иванов И. И. Библиография: учебник / И. И. Иванов. 5-е изд Как ответите по билету, буду спрашивать по всему курсу, то, что заложено в билетах. Из этого складывается оценка + занятия в течение... |
