Влияние фракционного фототермолиза на морфофункциональное состояние инволюционно измененной кожи 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни
Скачать 295.58 Kb.
|
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.Материалы и методы. 2.1. Характеристика пациентов с инволюционными изменениями кожи. Основная группа пациентов, находившихся под нашим наблюдением, составила 58 человек с инволюционными изменениями кожи. У всех пациентов были изучены паспортные и анамнестические данные, включая возраст, пол, профессию, давность клинических проявлений, эффективность предшествующей терапии, сопутствующие заболевания, вредные привычки и аллергологический анамнез. Пациенты были разделены на группы следующим образом: 1) По гендерному признаку: мужчин 5 человек (8,6%), женщин 53 человека (91,4%)  Рис 1. Распределение пациентов по гендерному признаку. 2) В соответствии с возрастом: от 30 до 40 лет – 15 (25,8%) ,от 41 до 50 лет – 18 (31,1%), от 51 до 60 лет – 13 (22,4%), от 60 и старше - 12 (20,7%).  Рис 2 Распределение пациентов с инволюционными изменениями кожи по возрастам. Средний возраст мужчин составил 50,4 года, женщин - 46,7 лет. 3) В соответствии с ведущим механизмом старения: с преобладанием признаков хроностарения - 11 человек (19%), с преобладанием признаков фотостарения - 24 человек (41% ), с сочетанием признаков фото- и хроностарения - 23 человека (40%).  Рис 3 Распределение пациентов с инволюционными изменениями кожи в соответствии с ведущим механизмом старения. 4) В соответствии с клиническими признаками старения: 1-2 степень по классификации морщин С. Н. Потаповой -14 человек (24,2%), 2-3 степень выраженности морщин по классификации С. Н. Потаповой – 26 человек (44,8%), 3-4 степень выраженности морщин по классификации С. Н. Потаповой – 18 человека (31,0%). 18 (31,03%) человек принимали ранее средства ревитализации кожи. Пациентам проводились: массаж лица и шеи (7 человек 12,06%), криотерапия жидким азотом(2 человека 3,44%), инъекции ботулотоксина А (9 человек 15,52%). В исследование не были включены больные, имеющие в анамнезе злокачественные новообразования и склонность к образованию келоидных рубцов, а так же пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов в стадии обострения. Для клинической оценки результатов терапии были использованы следующие показатели: уменьшение выраженности мелких морщин, повышение тургора кожи, лифтинг-эффект, регресс пигментации. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА: Отличный результат – значительный визуальный эффект, улучшение показателей эластометрии и параметров микрорельефа кожи. Хороший результат – хороший визуальный эффект, средние значения эластометрии и измерений параметров микрорельефа кожи. Удовлетворительный результат – удовлетворительный визуальный эффект, более низкие результаты эластометрии и измерений параметров микрорельефа кожи. Контрольная группа в нашем исследовании - пациенты в составе 52 человек соответствующего возраста и пола с инволюционными изменениями кожи, которые получали терапию селективным фототермолизом (СИФТ). Методы исследования. Гистологическое исследование. Полученный при помощи биопсии материал, фиксировали в забуференном (фосфатном) 10% нейтральном формалине, затем проводили по восходящим спиртам (70,80,90 и 100 градусов) в аппарате гистологической проводки тканей фирмы “Pool Scientific Instruments” (Швейцария), заливали в парафин и делали серию из нескольких ступенчатых срезов толщиной 4-5 мкм. Парафиновые срезы подвергались гистологическому исследованию с применением методов окраски гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на коллагеновые волокна, а также гистохимической окраске толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны. Окрашенные срезы изучались на микроскопе Olympus ВХ51 (Япония) и фотографировались на компьютере при помощи цифровой камеры SD4 производства ООО «Спецтехника» (разрешение по X – 2048, по Y – 1536). Фотографии сохранялись в формате TIFF (16 bit). Электронномикроскопическое исследование. Для получения полутонких и ультратонких срезов предварительно отделялись по 6 мелких фрагментов из каждого биоптата ткани, которые фиксировались в 4% растворе ИТО, дофиксировались в 4% растворе OsO4 и контрастировались в растворе уранила-ацетата. Из каждого фрагмента изготавливались полутонкие срезы толщиной 1 мкм, которые окрашивались метиленовым синим и азуром II. После анализа и описания полутонких срезов из трех выбранных фрагментов изготавливались ультратонкие срезы, которые просматривались на трансмиссионном электронном микроскопе Siemens при увеличении от 4000 до 100 000, затем изучались цифровые фотографии, полученные на компьютере. Оптическая конфокальная сканирующая микроскопия. Оптический сканирующий конфокальный микроскоп Vivascope 1500 (Lucid Inc, США) - может получать изображения клеток в реальном времени, слой за слоем, как на живой, так и на иссеченной ткани. В микроскопе используется диодный лазер с длиной волны 830 нм и мощностью не более 28 мВт на поверхности кожи. В качестве иммерсионной среды между линзой объектива и адгезивным окошком использовали плотный гель для ультразвука (Sonogel, Vertriebs, Германия), а между окошком и тканью — специальное косметическое масло (Contacting agent STS, Mavig, Германия) с оптимальным индексом рефракции. Прибор позволял прижизненно сканировать кожу на глубину до 250 мкм. Размер каждого полученного изображения на экране составлял 500х500 мкм. Сканирование осуществляли с помощью 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм. Толщину слоев кожи измеряли с помощью получения оптических срезов по оси Z микроскопа пошагово на глубину 2-5 мкм от поверхности рогового слоя (оптический «ноль») до первых клеток зернистого слоя с крупными ядрами, затем вглубь до верхушек дермальных сосочков и, наконец, до основания сосочков и слоя коллагеновых волокон. Измерения каждого параметра повторяли не менее 5 раз в одном поле исследования, после чего выводили средние арифметические показатели для каждого участка кожного покрова. Высокочастотная ультразвуковая сонография. Ультразвуковое сканирование проводилось при помощи Цифровой Системы Ультразвуковой Визуализации Skinscanner DUB (Taberna pro medicum GmbH Германия). Сканирование проводили линейными датчиками (аппликаторами) 22 МГц и 75 МГц, с глубиной сканирования 10 и 6 мм, соответственно. Аксиальное разрешение составляло 72 мкм для 22 МГц и 21мкм для 75 МГц. Применяли А и В–режимы визуализации, в А-режиме получали спектр амплитуд отраженных сигналов в каждой точке сканирования, в В-режиме получали 2-х мерное изображение сканируемой области на глубину 10-6 мм, длина сканируемого участка составляла 12,8 мм (размер активного окна датчика). Суммарное двухмерное изображение в В-режиме строилось из 384 сканов с интервалом в 33 мкм. В качестве контактной среды, для обеспечения проводимости для ультразвука, использовался ультразвуковой гель. Использование частот 22 МГц и 75 МГц позволило визуализировать: эпидермис, дерму, подкожную жировую клетчатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы, просвет сосудов кожи. Методы лечения. Коррекцию инволюционных изменений кожи методом фракционного фототермолиза (ФФТ) проводили с помощью терапевтического лазера Fraxel SR (Reliant Technologies, Inc., США). Хромофором для лазера является вода, коагуляция проходит главным образом в нижних слоях эпидермиса и в дерме, при этом верхние слои эпидермиса, содержащие незначительное количество воды, повреждаются минимально. Активная зона лазера, легированная эрбием, является одновременно световодом, по которому выводится излучение, и ограничена решетками коэффициентов преломления. Энергия излучения лазера регулируется в пределах 6-40 мДж, причем ширина лазерного луча составляет в среднем 100 микрон. Время воздействия луча на каждый микроучасток кожи составляет 1,5-5 мс. При одном пассе рукоятки лазера, лазерный луч образует на 1 см2 кожи 125-250 термических зон шириной 70-150 микрон и глубиной до 1 мм. Граничащие с этими зонами микроучастки кожи, остаются интактными. Проведение процедуры включало следующие этапы: 1) местная анестезия (раствор лидокаина 10%); 2) нанесение красителя (контрастная краска OptiGuide Blue) и вазелина; 3) выбор параметров лечения (табл. 1); 4) установка насадки; 5) работа рукояткой лазера; 6) уход за кожей после процедуры (нанесение гидратирующего крема). Таблица №1. Параметры режима фракционного фототермолиза при инволюционных изменениях кожи.
Количество процедур колебалось от 3 до 5. Интервал между процедурами составлял 4-6 недель. Для коррекции инволюционных изменений кожи у контрольной группы использовали установку «EpiLight/Photoderm VL/PL» фирмы «ESC/Sharplan» (Израиль), генерирующую вспышки некогерентных световых волн видимой и ближней инфракрасной части спектра – 515 нм - 1200 нм. При проникновении последних через эпидермис достигается эффект фототермолиза, за счёт поглощения световых волн хромофорами-мишенями (меланин, гемоглобин). Параметры процедур определялись в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента, клиническими особенностями инволюционных изменений кожи, топографией области воздействия и этапом терапии. Применялись 2-х и 3-х импульсные вспышки с общей величиной энергии 30-44 Дж./см2, интервал между импульсами составлял 10-20 мсек, “отсекающие” фильтры – 550-590 нм. Методы статистической обработки данных. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 for Windows. Результаты исследования и обсуждение. 1. Оценка влияния фракционного фототермолиза на гистологическую и ультраструктурную картину инволюционно измененной кожи. Проведенное гистологическое, гистохимическое и электронномикроскопическое изучение биоптатов инволюционирующей кожи до и после лечения лазерным фракционным фототермолизом дало следующие результаты. До начала курса ФФТ в эпидермисе отмечались явления нерезко выраженного гиперкератоза и акантоза, а также выявлялись очаги вакуольной (баллонной) дистрофии, перинуклеарного и перицитарного отёка цитоплазмы в основном в клетках базального и шиповатого слоёв, реже кариопикноз клеток. При ультраструктурном изучении выявлялось также разрыхление межклеточных соединений, участки деструкции базальной мембраны эпителия, увеличенное количество клеток в состоянии апоптоза. Размеры таких участков и выраженность изменений варьировали в разных биоптатах. Местами наблюдалось истончение эпидермиса. Волокнистые структуры дермы также подверглись изменениям. В сосочковом слое дермы перемежались участки разрыхления и истончения коллагеновых волокон и очаги уплотнения волокон с гомогенизацией ткани, у одного пациента превалировало уплотнение. В сетчатом слое дермы сохранялась специфическая архитектоника (плетение) пучков коллагеновых волокон и их тинториальная характеристика (фуксинофилия при окраске по Ван-Гизону), что свидетельствует об отсутствии глубоких структурных и молекулярных изменений коллагена. Однако отмечались участки разной степени выраженности разрыхления коллагеновых пучков с элементами их истончения и фрагментации, что указывает на «изношенность» коллагеновых структур, которые становятся неустойчивыми к действию коллагенолитических металопротеиназ. При электронномикроскопическом изучении выявлялись участки разрыхления коллагеновых фибрилл в волокнах, волокон в пучках и самих пучков. Однако при этом сохранялась периодичная структура фибрилл в 64 нм, и отсутствовало расщепление фибрилл. В других участках, напротив, наблюдались локусы (иногда крупные), где коллагеновые волокна и пучки волокон были резко уплотнены, даже до степени гиалиноза, в которых волокнистые структуры уже почти не выявлялись. Ультраструктурно в таких участках фибриллы в волокнах, волокна в пучках и пучки между собой очень плотно контактировали с минимальным просветом между волокнами и пучками. Эластические волокна в сосочковом слое дермы были тонкими и малочисленными. В сетчатом слое эластические волокна распределялись неравномерно: имелись участки разрежения и истончения волокон, часто с их фрагментацией, что свидетельствует о гипоэластозе, связанном с активацией эластолитических ферментов. В отдельных участках отмечалась повышенная концентрация эластических волокон (гиперэластоз) с наличием как утолщённых, так и сравнительно тонких волокон. Однако в целом преобладает гипоэластоз. Ультраструктурно эластические волокна обнаруживались редко, причем часто в них имелись признаки краевой узурации (эластолиз). Обнаруживались также незрелые волокна с преобладанием фибриллярного компонента над аморфным (эластином). Следует отметить, что неравномерное распределение эластических волокон не соответствует чередованию плотных и рыхлых участков коллагеновых волокон: в обоих участках может быть уменьшено или увеличено количество эластики, а в очагах гиалиноза эластические волокна почти отсутствуют. При окраске толуидиновым синим, отмечается практически полное отсутствие метахромазии, что свидетельствует о снижении содержания кислых гликозаминогликанов межклеточного матрикса. Ультраструктурно отмечалось значительное уменьшение межфибриллярной и межволокнистой войлокообразной субстанции (протеогликанов). Клеточные элементы представлены в основном фибробластами, гистиоцитами (макрофагами) и лимфоцитами. Клеток в сосочковом слое больше, чем в сетчатом слое дермы. По сравнению со здоровой кожей общее число клеточных элементов всех типов значительно снижено, а тучные клетки встречаются очень редко. Фибробласты не только резко уменьшены в количестве, но среди них преобладают фиброциты (конечные неактивные клеточные формы). В таких клетках очень слабо выражены ультраструктурные признаки синтеза белков и ГАГ: гранулярный эндоплазматический ретикулум (ГЭР) и комплекс Гольджи (КГ). Многие фибробласты имеют признаки дистрофических изменений и апоптоза: плазморексис, плазмолиз, кариолиз, кариорексис, кариопикноз, вплоть до полной деструкции клеток, что лучше всего видно при электронномикроскопическом изучении. Такое состояние фибробластов ведет к пониженному синтезу коллагена, эластина, кислых гликозаминогликанов и других, необходимых для нормального метаболизма кожи веществ (цитокинов, химокинов, фибронектина и др.). Следует отметить также гистологические и ультраструктурные признаки нарушения микроциркуляции кожи: стаз эритроцитов в просвете микрососудов, продуктивный васкулит, лимфо-макрофагальную инфильтрацию и особенно спавшиеся просветы капилляров, что ухудшает трофику ткани. |
Похожие:
 | Рабочая программа дисциплины «кожные и венерические болезни» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 10 – «кожные и венерические болезни»,... |  | 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни Предмет: биология с углубленным изучением отдельного раздела анатомии темы – строение и функции кожи |
| Расписание занятий на цикле усовершенствования по специальности «Охрана... Кожные и венерические болезни. Организация борьбы с венерическими и кожными болезнями, роль фап | | Методические указания для обучающихся №6 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для обучающихся №5 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Клинико-иммунологическая характеристика больных атопическим дерматитом... Учитель истории и обществознания Гусевской средней общеобразовательной школы Бабаева С. В |
| Патентам и товарным знакам (19) Скрипкин ю. К. М.: Кожные и венерические болезни, «Триада-Х», 2000, с. 361-373. Grivet V et al. Plasmapheresis. An additional treatment... | | Методические указания для обучающихся №3 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для обучающихся №3 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Рабочая программа смежной дисциплины кожные и венерические болезни... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Программа вступительных испытаний по специальности «Кожные и венерические болезни» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... | | Методические указания для обучающихся №5 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Конспект урока. Биология 8 класс. Тема урока : Гигиена кожи. Уход за кожей. Болезни кожи Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами... | | Тема: Кожа, её строение и функции. Уход за кожей. Болезни кожи. Роль... Программные задачи: Воспитывать чувство гордости за родную страну, которая стала первой в освоении космоса. Обогатить и расширить... |
| Реферат на тему: «Современное состояние гидро- и ветроэнергетики.... Современное состояние гидроэнергетики, её место в энергетике и влияние на окружающую среду | | План урока (40 мин.) Обучающая: сформировать понятие о строении и функциях покровного органа – кожи, установить взаимосвязь строения и функции кожи, познакомить... |
