Влияние фракционного фототермолиза на морфофункциональное состояние инволюционно измененной кожи 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни

В биоптатах кожи, взятых через 4 недели после окончания курса ФФТ, в эпидермисе уже отсутствовали так называемые MENDs (Microscopic epidermal necrotic debris): блюдцеобразные скопления разрушенных эпидермальных клеток. По данным литературы (Laubach HJ, et. al. 2006) эти образования удаляются к 7-8 суткам после процедуры ФФТ. В то же время продолжают выявляться описанные в литературе «столбики» микротермальных лечебных зон (МЛЗ), которые содержат фотокоагуляционный некроз ткани (клеток и коллагеновых волокон), являющийся следствием ФФТ. Ультраструктурно в очагах коагуляции выявляются обломки разрушенных клеток, а также уплотненные и дезорганизованные пучки коллагеновых фибрилл, часто с неразличимой внутренней периодичностью или расщеплением на субфибриллы. Размеры этих зон уменьшаются к данному сроку за счёт резорбции некроза макрофагами и фрагментации его вследствие прорастания фибробластами. Вокруг МЛЗ наблюдается увеличение количества юных и зрелых фибробластов с обильной цитоплазмой. Последние синтезируют коллаген и другие компоненты соединительной ткани, что ультраструктурно документируется обильно развитыми цистернами ГЭГ, увеличенным числом рибосом и элементов комплекса Гольджи. Содержание новообразованных микрососудов с четким просветом увеличено вокруг МЛЗ. Эпидермис над МЛЗ, как и на всём протяжении биоптатов, хорошо сохранён. Он не имеет участков некроза, а дистрофические изменения в базальном и шиповатом слоях его значительно меньше выражены, чем в биоптатах, взятых до лечения. В сосочковом и сетчатом слоях дермы значительно реже встречаются участки уплотнения и разрыхления коллагеновых волокон, то есть коллагеновый каркас более равномерно распределён по дерме и очень редко видны (значительно реже, чем до лечения) картины лизиса и дезорганизации волокон, отсутствуют также участки гиалиноза, имевшиеся до лечения. То же самое относится и к эластическим волокнам, которые относительно равномерно распределены по дерме, а участки гипоэластоза и гиперкератоза встречаются реже. Значительно увеличено содержание эластических волокон, которые не имеют признаков эластолиза на электроннограммах. Ультраструктурно отмечаются признаки новообразования коллагеновых и эластических волокон вблизи фибробластов, а также увеличения тонкофибриллярной субстанции протеогликанов и гликопротеинов. Всё это свидетельствует об относительной нормализации структуры коллагеново-эластинового каркаса дермы, что приводит к улучшению её механических свойств. Причиной этого является пролиферация и созревание фибробластов, активный синтез ими коллагена, эластина, протеогликанов, фибронектина и других веществ, улучающих метаболизм кожи. При этом количество фибробластов и их биосинтетическая ультраструктурная организация выявляется не только вблизи МЛЗ, но и в промежутках между ними и под ними, то есть процессы нормализации происходят во всех участках кожи, подвергшихся воздействию лазера. Ультраструктурно часто видны признаки активации перицитов и дифференциации последних в ниже, а затем в активные зрелые фибробласты. Клеток с явлением апоптоза после лечения становится значительно меньше. Важным фактором, усиливающим метаболизм ткани, а, следовательно, и оживление клеточных реакций, является улучшение под влиянием лазерного облучения микроциркуляции дермы. Это выражается в открытии резервных, и в образовании новых капилляров, что ведёт к улучшению кровообращения. Большая часть микрососудов имеет просвет. Меньше выражены явления продуктивного васкулита. Увеличено содержание макрофагов и лимфоцитов, что также ведёт к активации метаболизма, так как макрофаги синтезируют цитокины, усиливающие пролиферацию фибробластов (А.Б. Шехтер 1995.), увеличивается количество тучных клеток, которые синтезируют факторы, регулирующие микроциркуляцию. Необходимо отметить ещё один важный фактор, который способствует репаративным процессам в коже. При образовании МЛЗ происходит некроз клеток и деструкция коллагеновых волокон, а продукты распада коллагена (полипептиды), также как и продукты распада клеток (нуклеотиды и др.) способствуют пролиферации фибробластов, их созреванию и синтезу коллагеновых, эластических и других волокон (А.Б. Шехтер 1992.). Таким образом, гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов инволюционно измененной кожи до и после лечения ФФТ показывает, что лазерное воздействие ведет к усилению микроциркуляции кожи, активации макрофагами пролиферации и созревания фибробластов, усилению коллагено- и эластогенеза, нормализации структуры коллагено-эластического каркаса дермы, уменьшению дистрофических процессов и апоптоза в клетках эпидермиса и дермы. 2. Результаты исследования инволюционно измененной кожи методом ультразвукового сканирования в процессе ФФТ. При высокочастотной ультрасонографии была отмечена положительная динамика таких показателей как индекс неравномерности толщины эпидермиса, что указывает на пилинговый эффект лазера и снижение явлений гиперкератоза, а также говорит об ускорении обновления клеток эпидермиса. Увеличение средней толщины дермы и увеличение средней акустической плотности дермы являются следствием увеличения синтеза волокнистых компонентов и увеличения количества межклеточного матрикса, что подтверждено данными гистологических, гистохимических и электронномикроскопических исследований биоптатов инволюционно измененной кожи до и после воздействия ФФТ. 3. Результаты исследования инволюционно измененной кожи методом оптической конфокальной микроскопии. На снимках конфокальной микроскопии, до курса терапии видны изменения, характерные для инволюционно-измененной кожи, такие как овальная форма поперечного сечения сосочков дермы, сокращение расстояния между верхушкой дермальных сосочков и дна впадины (истончения сосочкового слоя дермы), коллагеновые волокна были представлены в виде округлых конгломератов. На снимках после терапии в эпидермисе не было отмечено существенных изменений, в дерме же коллагеновые волокна были более структурированы, и видны зоны затемнения округлой формы, их расположение соответствовало матрице нанесения МЛЗ. Данные конфокальной микроскопии согласуются с результатами гистологического исследования, что свидетельствует о диагностической значимости последнего и перспективности дальнейшего его применения в оценке морфологии кожи, принимая неинвазивный характер метода. 4. Результаты терапии и динамика микрорельефа и эластической способности кожного покрова до и после курса процедур ФФТ. Клиническая оценка результатов, полученных после проведения терапии, показала, что в первой группе пациентов с преобладанием признаков хроностарения отмечалось разглаживание мелких морщин, улучшение микрорельефа кожи; повышение тонуса и эластичности кожи. Во второй группе с преобладанием признаков фотостарения и в третьей, с сочетанием признаков фото- и хроностарения отмечался стойкий положительный эффект в виде коррекции пигментных изменений, наблюдалось выравнивание цвета кожи, сокращение глубоких морщин, повышение тонуса и эластичности кожи. Описанные результаты были подтверждены данными эластометрии и измерениями микрорельефа кожи (Рис 4). Так, установлено снижение шероховатости (Ser) кожи на 97,1%, уменьшение морщинистости (SEw) на 88,6%, уменьшение шелушения (SEsc) кожи на 62,8%, повышение гладкости (SEsm) кожи на 71,3%. В контрольной группе, которая получала терапию селективным фототермолизом, регистрировались следующие параметры: шероховатость (Ser) – уменьшение на 39,2%, шелушение (SEsc) – уменьшение на 27,6%, гладкость (SEsm) – увеличение на 43,1% и морщинистость (SEw)– снижение показателя на 11,8%. Ser Sew Sesc Sesm Рис 4 Изменения микрорельефа кожи в основной и контрольной группах. При оценке эластичности кожи сравнивали показатель R2 - с показателями общей эластичности кожи (Рис 5). Его рост составил 58,3% по сравнению с данными до курса терапии. В контрольной группе рост показателя общей эластичности кожи (R2) составил 8-10%. Рис 5 Динамика показателя эластичности кожи в основной и контрольной группах. В группах пациентов, разделенных по клиническим признакам, в соответствии с заданными параметрами были следующие результаты: Таблица 2 Результаты терапии ФФТ у лиц с инволюционными изменениями кожи (N=58) Ведущий компонент в картине инволюционных изменений кожи лица I группа 1-2 степень по классификации морщин С.Н. Потаповой II группа 2-3 степень выраженности морщин по классификации С.Н. Потаповой. III группа морщины 3-4 степени по классификации С.Н. Потаповой Уменьшение выраженности мелких морщин пациентов 11 (91,7%) пациентов 24 (88,9%) пациентов 14 (73,7%) Повышение тургора кожи пациентов 9 (75,0%) пациентов 21 (77,8%) пациентов 11 (57,9%) Лифтинг-эффект пациентов 8 (66,7%) пациентов 17 (62,9%) пациентов 9 (47,4%) Регресс пигментации пациентов 10 (83,3%) пациентов 20 (74,1%) пациентов 12 (63,2%) Выравнивание микрорельефа кожи пациентов 11 (91,7%) пациентов 24 (88,9%) пациентов 15 (78,9%) Отсутствие клинического эффекта пациентов 0 пациентов 0 пациентов 0 Таблица 3 Результаты СИФТ у лиц с инволюционными изменениями кожи (N=52) Ведущий компонент в картине инволюционных изменений кожи лица I группа 9 (17,3%) 1-2 степень по классификации морщин С.Н. Потаповой II группа 18 (34,6%) 2-3 степень выраженности морщин по классификации С.Н. Потаповой III группа 25 (48,1%) морщины 3-4 степени по классификации С.Н. Потаповой Уменьшение выраженности мелких морщин 8 пациентов (88,9%) 17 пациентов (94,4%) 23 пациента (92%) Повышение тургора кожи 9 пациентов (100%) 18 пациентов (100%) 24 пациентов (96%) Регресс телеангиэктазий 0 пациентов 18 пациентов (100%) 25 пациентов (100%) Регресс пигментации 7 пациентов (77,8%) 0 пациентов 19 пациентов (76%) Выравнивание микрорельефа кожи 9 пациентов (100%) 16 пациентов (88,9%) 24 пациента (96%) Отсутствие клинического эффекта 1 пациент (11,1%) 0 пациентов 0 пациентов Клинически и по данным эластометрии, данным измерений микрорельефа кожи наиболее хороший результат у основной группы был получен в первой группе больных. Данная группа состояла из лиц более молодого возраста и имела менее выраженные изменения на коже. Менее значимые результаты во второй, а особенно в 3 группах скорей всего связаны с тем, что на коже части больных имелись изменения в виде телеангиэктазий, на которые данный метод не подействовал. В данных группах также отмечался менее выраженный лифтинг-эффект, что связано с глубиной проникновения лазерного луча. Дело в том, что контур лица меняется за счет изменений в мягких тканях, на которые лазер не действует, а лифтинг-эффект ФФТ связан с улучшением соединительно-тканного каркаса кожи. 4.1. Анализ клинической переносимости ФФТ. Курс фракционного фототермолиза получили 58 человек. Количество процедур колебалось от 3 до 5. Интервал между ними составлял 4-6 недель. Субъективные ощущения во время процедур - пациенты отмечали чувство жжения. Сила ощущений пропорциональна задаваемой мощности, и также зависела от индивидуального порога болевой чувствительности. Сразу после процедуры и в течение последующих суток пациенты отмечали нарастание эритемы и отека. Эритема и отек наблюдались не более 2 дней. На обрабатываемом участке после островоспалительных реакций визуализировалось муковидное шелушение. При оценке терапевтической эффективности результатов терапии ФФТ основной группы были получены следующие результаты: отличный эффект у –23 пациентов (39,6%), хороший эффект у – 29 пациентов (50,0%), удовлетворительный эффект у– 6 пациентов (10,4%). При оценке терапевтической эффективности результатов лечения контрольной группы были получены следующие данные. После терапии СИФТ инволюционных изменений кожи отличный результат был отмечен у 25 (48%) пациентов, хороший результат – у 19 (36,5%), удовлетворительный результат – у 7(13,5%), неудовлетворительный результат – у 1 (2%). Комплекс представленных данных свидетельствует о большей эффективности ФФТ в терапии инволюционно измененной кожи. Выводы. Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов инволюционно измененной кожи до и после применения ФФТ показывает, что исследуемое лазерное воздействие приводит к усилению микроциркуляции кожи, активации макрофагами пролиферации и созревания фибробластов, усилению коллагено- и эластогенеза, нормализации структуры коллагено-эластического каркаса дермы, уменьшению дистрофических процессов и апоптоза в клетках эпидермиса и дермы; При высокочастотной ультрасонографии кожи в ходе анализа показателей индекса неравномерности толщины эпидермиса, показателей средней толщины дермы и акустической плотности установлен пилинговый эффект ФФТ и выявлено уменьшение явлений гиперкератоза в эпидермисе; в дерме - увеличение синтеза волокнистых компонентов и увеличение количества межклеточного матрикса; При конфокальной микроскопии установлено, что эпидермис остается неповрежденным; в дерме после воздействия ФФТ видны зоны отсутствия рефрактерности, соответствующие матрице нанесения МЛЗ, вблизи которых видны волокна вновь синтезируемого более структурированного коллагена; Метод ФФТ показал высокую эффективность при всех проявлениях увядания кожи, кроме телеангиэктазий. При преобладании на коже пациентов телеангиэктазий, методом выбора является СИФТ. Практические рекомендации При использовании ФФТ для коррекции инволюционно измененной кожи целесообразно использовать следующий режим: признаки фотостарения на лице - величина энергии – 8 Дж/см2; суммарная плотность - 2000 млз/см2, при выраженном старении – 10 Дж/см2 и 2500 млз/см2, ярко выраженном старении - энергии – 15 Дж/см2; суммарная плотность - 3500 млз/см2. При оценке клинической картины инволюционно измененной кожи, последующем выборе терапии, прогнозе и анализе ее результатов целесообразно проведение ультразвукового сканирования, позволяющего осуществить полноценный анализ эффективности и переносимости лечения; В целях прижизненной диагностики и оценки морфологического состояния инволюционно измененной кожи альтернативой гистологическому методу может служить применение оптической сканирующей конфокальной микроскопии в сочетании с ультразвуковым сканированием кожи. Метод фракционного фототермолиза показан при всех проявления увядания кожи, за исключением таковой с преобладанием телеангиэктазий. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: Потекаев Н.Н., Гуткин Д.В., Жукова О.В., Петунина В.В. Фракционный фототермолиз – новый метод современной дерматокосметологии. Материалы научных трудов II Форума медицины и красоты. 2009;172- 175. Потекаев Н.Н., Гуткин Д.В., Петунина В.В. Оценка эффективности метода Фракционного Фототермолиза при инволюционно измененной коже. Материалы научных трудов II Форума медицины и красоты. 2009; 175- 176. Жукова О.В., Петунина В.В., Безуглый А.П. Оценка влияния фракционного фототермолиза на инволюционно измененную кожу методом ультразвукового сканирования. Материалы научных трудов III Форума медицины и красоты. 2010; 61-63. Шехтер А.Б., Петунина В.В., Жукова О.В. Результаты гистологического, гистохимического и электронномикроскопического исследований влияния фракционного фототермолиза на морфологическое состояние инволюционно измененной кожи. Материалы научных трудов III Форума медицины и красоты. 2010; 124-126. Безуглый А.П., Жукова О.В., Петунина В.В. Современная диагностика кожи и доказательная косметология. Клиническая дерматология и венерология. 2010; 5; 110-113. Петунина В.В., Шехтер А.Б., Жукова О.В., Гуткин Д.В. Влияние фракционного фототермолиза на морфофункциональное состояние инволюционно измененной кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2010; 6; 76-83.

Похожие:

	Рабочая программа дисциплины «кожные и венерические болезни» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 10 – «кожные и венерические болезни»,...		14. 01. 10 Кожные и венерические болезни Предмет: биология с углубленным изучением отдельного раздела анатомии темы – строение и функции кожи
	Расписание занятий на цикле усовершенствования по специальности «Охрана... Кожные и венерические болезни. Организация борьбы с венерическими и кожными болезнями, роль фап		Методические указания для обучающихся №6 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся №5 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Клинико-иммунологическая характеристика больных атопическим дерматитом... Учитель истории и обществознания Гусевской средней общеобразовательной школы Бабаева С. В
	Патентам и товарным знакам (19) Скрипкин ю. К. М.: Кожные и венерические болезни, «Триада-Х», 2000, с. 361-373. Grivet V et al. Plasmapheresis. An additional treatment...		Методические указания для обучающихся №3 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся №3 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Рабочая программа смежной дисциплины кожные и венерические болезни... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Программа вступительных испытаний по специальности «Кожные и венерические болезни» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована...		Методические указания для обучающихся №5 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Конспект урока. Биология 8 класс. Тема урока : Гигиена кожи. Уход за кожей. Болезни кожи Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами...		Тема: Кожа, её строение и функции. Уход за кожей. Болезни кожи. Роль... Программные задачи: Воспитывать чувство гордости за родную страну, которая стала первой в освоении космоса. Обогатить и расширить...
	Реферат на тему: «Современное состояние гидро- и ветроэнергетики.... Современное состояние гидроэнергетики, её место в энергетике и влияние на окружающую среду		План урока (40 мин.) Обучающая: сформировать понятие о строении и функциях покровного органа – кожи, установить взаимосвязь строения и функции кожи, познакомить...