Качество жизни, стигматизация и восстановительная терапия больных эпилепсией (клинический и психосоциальный аспекты)
Скачать 0.92 Mb.
|
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на заседаниях ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (с 1999 по 2006 г.); XXIII Международном конгрессе по эпилепсии (Прага, 1999); Восточно-Европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Ялта–Гурзуф, 1999); VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000); XIII Съезде психиатров России (Москва, 2000); Международной конференции «Качество жизни в психоневрологии» (Санкт-Петербург, 2000); Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2000); VII Всемирном конгрессе Всемирной ассоциации психосоциальной реабилитации (7–10 мая 2000, Париж); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (г. Киров, 2001); VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); Первой медико-фармацевтической ассамблее (Санкт-Петербург, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); Научной конференции с международным участием «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе» (16–17 октября 2001, НИПНИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург); Международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (3–5 октября 2002, Санкт-Петербург); Научной конференции с международным участием «Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)» (15–16 октября 2002, НИПНИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003); VII Конгрессе Европейской федерации неврологических обществ» (Хельсинки, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (г. Киров, 2003); Всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научной конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2004); VIII Конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Париж, 2004); VI Eвропейском конгрессе эпилептологов (Вена, 2004); Научно-практической конференции «Бехтеревские чтения» (г. Киров, 2004); Научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005); XIV Всемирном конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии (Краков, 2005); Всероссийской конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); XXVI Международном конгрессе по эпилепсии (Париж, 2005); XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и Научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2005); IX Конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Афины, 2005); Всероссийской научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); VII Европейском конгрессе эпилептологов (Хельсинки, 2006); Международной научно-практической конференции «Клинические, социальные и психологические аспекты эпилептологии» (Санкт-Петербург, 2007); II Конгрессе национальной ассоциации по борьбе с инсультом (Санкт-Петербург, 2007). ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликованы 91 работа (из них 22 в зарубежной печати), 2 монографии, 5 учебных пособий, 1 учебник, имеется 1 патент на изобретение. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 304 публикации (140 отечественных, 164 иностранных авторов), приложения. Работа содержит 227 таблиц, 48 рисунков, 6 клинических наблюдений. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа является результатом многолетних (1997–2007 гг.) исследований, проводимых нами в отделении эпилепсии и лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева в рамках темы научных исследований по неврологии МЗ и СР РФ «Медико-социальные и клинико-психологические факторы адаптации больных с основными заболеваниями нервной системы и динамика показателей их качества жизни» (регистрационный номер 011/122/05) и проекта ВОЗ «Реабилитация и качество жизни больных эпилепсией». Автор диссертации является ответственным исполнителем вышеуказанной темы научных исследований и координатором проекта ВОЗ. В соответствии с основной целью работы — всесторонним изучением проблемы КЖ и стигматизации больных эпилепсией — были проведены клинические, клинико-психологические и социально-психологические исследования в рамках биопсихосоциального подхода. Клиническая часть работы осуществлялась на единой методологической основе в отделении эпилепсии Института им. В. М. Бехтерева и эпилептологическом центре Кировской областной психоневрологической больницы им. В. М. Бехтерева. Многоцентровой характер исследования позволил осуществить более широкий охват различного по региональным, социальным и возрастным критериям контингента больных эпилепсией. Клинические, клинико-психологические исследования КЖ больных эпилепсией осуществлялись на основной клинической выборке 516 больных эпилепсией в возрасте от 15 до 70 лет. В зависимости от задач и специфики исследования из данной выборки формировались различные экспериментальные группы. Исследование психологической структуры КЖ, влияния демографических и клинических показателей на КЖ больных эпилепсией проведено на клинической выборке — 516 больных. Особое внимание было уделено изучению КЖ у больных височной (локализационно-обусловленной) формой эпилепсии (100 больных) по сравнению с генерализованной формой заболевания (20 больных — контрольная группа). Исследование влияния социально-психологических факторов на КЖ осуществлялось на выборке 110 больных эпилепсией, находившихся на лечении в Институте им. В. М. Бехтерева. С целью изучения стигматизации больных эпилепсией было проведено социально-психологическое исследование 694 респондентов (лиц, не страдающих эпилепсией) в возрасте от 15 до 72 лет в 12 регионах России. Задачей данного исследования явилось изучение отношения общества к больным эпилепсией, как одного из важнейших социальных условий формирования КЖ больных, а также выявление ее детерминант — социально-демографических и личностных факторов, определяющих «стигму». Клинико-психологическое и социально-психологическое исследование самостигматизации и КЖ больных эпилепсией в соотношении с клиническими характеристиками заболевания осуществлялось на дополнительной клинической выборке 61 пациента, проходивших стационарное лечение в Институте им. В. М. Бехтерева. Изучение качества жизни больных эпилепсией в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий проведено на выборке 360 больных эпилепсией с различными формами и клинической картиной заболевания. Больные были исследованы на первом этапе реабилитации — в процессе осуществления восстановительной терапии. Исследование фармакоэкономических аспектов восстановительной терапии и качества жизни больных эпилепсией осуществлялось на выборке 150 больных эпилепсией. Всего в исследование вошло 1271 испытуемых: 577 больных эпилепсией и 694 лиц, не страдавших данным заболеванием. Для решения поставленных задач использовались следующие методы: клиническое наблюдение; инструментальная диагностика (ЭЭГ, МРТ, ТКДГ); экспериментально-психологические - опросники качества жизни ВОЗ КЖ–100 и ВОЗ КЖ-26 (WHOQOL-BREF), методика УСФ (уровень социальной фрустрированности) Л.И. Вассермана, шкала самооценки депрессии (SDS) W. Zung, интегративный тест тревожности (ИТТ) А.П. Бизюк с соавт., опросник «Индикатор копинг-стратегий» (CSI) J.Amirkhan, симптоматический невротический опросник (SIO) Aleksandrowicz et al.; социально-психологические - опросник стигматизации больных эпилепсией (ОСБЭ) Л.И. Вассермана и В.А. Михайлова, опросник самостигматизации больных эпилепсией» (ОССБЭ) – наша модификация опросника АОБ «G40» для больных А.Г.Панкратовой, опросник для врача АОБ «G40» в нашей модификации; фармакоэкономический анализ. На каждого больного заполнялась формализованная клинико-статистическая «Карта обследования больного эпилепсией» (Вассерман Л.И., 1989), модифицированная нами совместно с автором для решения поставленных выше задач. На ее основе была выполнена компьютерная программа, основными составляющими которой стали: анамнестические сведения, социальный статус, клиническая часть, результаты проведенных исследований, объем и результаты проводимой терапии, экспериментально-психологическое обследование. Для определения формы эпилепсии и вида припадков использовалась современная международная классификация припадков и эпилепсии (Киото, 1981; Нью-Дели, 1989). Тяжесть припадков определялась с помощью шкалы NHS-3 (Национальная Британская шкала). Метод клинического наблюдения включал в себя детальное изучение данных анамнеза, социального статуса, соматического, неврологического и психического состояния больного, клинической картины заболевания и последующих ее изменений в процессе восстановительной терапии. Инструментальные методы исследования (ЭЭГ, МРТ, ТКДГ) осуществлялись в соответствии с существующими международными стандартами. Для обработки данных в качестве статистических процедур использовались частотный анализ, Т-тест, Pearson Chi-Square, однофакторный и двухфакторный дисперсионный и корреляционный анализы. Сравнение выделенных групп проводилось с помощью критериев Стьюдента, Пирсона (χ²), Anova, Scheffe. Для сравнения номинативных переменных использовались таблицы сопряженности. В качестве критерия достоверности различий выступал критерий Пирсона (χ²). Установление взаимосвязей между показателями осуществлялось с помощью коэффициентов Спирмена и Пирсона. Для оценки влияния двух зависимых переменных одновременно использовались многомерные апостериорные критерии (оценивающие влияние одновременно двух переменных, например возраста и пола или пола и образования). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты клинических и инструментальных исследований Проведенное исследование показало, что КЖ больных эпилепсией является системной характеристикой и во многом зависит от ряда клинических, социальных и психоэмоциональных факторов. Группу исследованных (516 чел.) составили 232 мужчины (44,96%) и 284 женщины (55,04%) в возрасте от 15 до 70 лет, при этом большинство больных (71,5%) были лицами молодого, трудоспособного возраста (до 30 лет). Локализационно-обусловленной формой эпилепсии страдали 376 больных (72,9%), генерализованной — 140 (27,1%). Редкие припадки (до 3 в месяц) имели 204 (39,5%) больных, частые (еженедельно до нескольких раз и более в сутки) — 312 (60,5%). Таким образом, бóльшая часть пациентов страдала труднокурабельной формой эпилепсии, сопровождавшейся частыми припадками. При исследовании неврологического статуса в межприступном периоде почти у половины больных (217 чел. — 42,1%) была выявлена органическая микроочаговая симптоматика. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проведена 296 больным эпилепсией. Те или иные структурно-морфологические изменения были зарегистрированы у большинства больных, прошедших МРТ-обследование (у 279 больных — 94,3%). Преобладали диффузные атрофические процессы в коре (165 больных — 55,7%). Выраженность атрофий: незначительная — у 81 (27,4%), умеренная — у 164 (55,4%), выраженная — у 18 (6,1%). Внутренняя гидроцефалия была выявлена у 177 (39,5%) больных. Аномалии развития в виде гетеротопии серого вещества были у 1 (0,3%), кисты прозрачной перегородки — у 3 (1%), агенезия septum pellucidum — у 1 (0,3%), сочетание кисты прозрачной перегородки и аномалии Арнольда–Киари — у 1 (0,3%), сочетание кисты прозрачной перегородки и cavum Verge — у 1 (0,3%), аномалия Арнольда–Киари — у 1 (0,3%). У одной пациентки (0,3%) выявлена киста шишковидной железы. Внутримозговые кисты обнаружены у 13 больных (4,4%), глиоз или атрофия гиппокампа — у 11 (3,8%). ТКДГ проводили 176 (34,1%) пациентам. Патологические изменения выявлены в 160 наблюдениях (90,9%). Из них гемодинамические признаки дистонического состояния сосудов обнаружены у 149 (93,1%) больных: гипотония — 56 (37,6%), гипертония — 38 (25,5%), сочетание — 55 (36,9%). Признаки венозной дисциркуляции отмечены у 77 (43,8%) пациентов. У всех пациентов (516 больных) изучали фоновую электрическую активность головного мозга и ее изменения при функциональных нагрузках: гипервентиляции с частотой дыхания 40–60 в одну минуту в течение 3 минут, ритмическая фотостимуляция с частотой от 2 до 30 Гц. При ЭЭГ-исследовании у 494 (95,7%) пациентов обнаружены диффузные изменения биоэлектрической активности, с локальным преобладанием у 189 (36,6%) больных. На этом фоне у 420 (81,4%) обследованных выявлены очаговые нарушения активности, что подтверждает наличие органических изменений головного мозга. Очаговые изменения локализовались в 207 (49,2%) наблюдениях в правом полушарии, в 168 (40%) — в левом, в 45 (10,7%) — в обоих полушариях. Пароксизмальные изменения ЭЭГ в фоновой записи регистрировали у 225 (43,6%) обследуемых, под действием функциональных нагрузок — у 262 (50,8%). Лишь у 29 (5,6%) больных не было обнаружено пароксизмальных изменений биоэлектрической активности головного мозга; все эти пациенты страдали редкими припадками. Подавляющее большинство исследуемых имело среднее и среднее специальное образование – 330 (64%), 85 (16,5%) – неполное среднее, 46 (8,9%) – незаконченное высшее, 55 (10,6%) получили высшее образование. 199 наблюдаемых лиц (38,6%) работали на обычном производстве, 71 (13,8%) – проходили обучение в средних и высших учебных заведениях, 167(32,4%) - имели инвалидность. Не учились, не работали и не имели инвалидности 79 (15,2%) пациентов. Состояли в браке 182 (35,3%) наблюдаемых. Психологическая структура КЖ больных эпилепсией Исследование показало, что, вопреки общепринятым представлениям, больные эпилепсией по большинству параметров оценивают свое КЖ как среднее (удовлетворительное). Ни по одному из параметров КЖ не получено полярных оценок (очень плохое или очень хорошее КЖ). Полученные данные, вероятно, следует рассматривать как показатель высокого реабилитационного потенциала больных эпилепсией и подтверждение того, что вне припадка многие из них склонны считать себя практически здоровыми людьми. Анализ средних показателей по сферам КЖ свидетельствует, что из шести сфер (физическая, психологическая, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, духовная) три являются вполне благополучными и входят в интервал нижней границы хороших оценок. Наиболее высоко (14,53 ± 0,142) пациенты оценивали «уровень независимости» (возможность вести автономное существование, обеспечивать и обслуживать себя самостоятельно, двигаться и перемещаться, справляться со своими повседневными делами и работой). Также высоко оценивалась больными эпилепсией духовная сфера (14,5 ± 0,208), исследующая личные убеждения людей и их влияние на КЖ. Хорошие оценки получены в сфере «социальные взаимоотношения» (14,018 ± 0,161), определяющей близкие личные взаимоотношения индивида, возможность оказывать поддержку другим людям и получать поддержку от них. Значения остальных трех сфер можно рассматривать как относительно удовлетворительные. Оценки физической (13,759 ± 0,162) и психологической (13,202 ± 0,137) сфер находятся на уровне средних значений (11–13 баллов по шкале ВОЗ КЖ-100). Наиболее низкие значения получены в сфере «окружающая среда» (12,199 ± 0,121), оценивающей такие важные области функционирования, как физическая безопасность, жилищные и финансовые условия, возможность получения качественной медицинской и социальной помощи. Особый интерес представляют оценки, данные пациентами отдельным субсферам своей жизни. Они позволяют сделать более тонкий анализ — выявить как основные области жизненного неблагополучия, вызванного или усугубленного болезнью, так и наиболее сохранные субсферы, несущие в себе ресурс для борьбы с болезнью. У исследованной группы больных эпилепсией самая низкая оценка была дана субсфере «Финансовые ресурсы» (10,07 ± 0,213). Принимая во внимание инвалидность значительной части пациентов, постоянную необходимость покупки дорогостоящих лекарственных средств, сложную социально-экономическую ситуацию в стране в период проведения исследования, можно предположить, что субъективная оценка испытуемыми их финансового положения как плохого соответствует объективной реальности. Несомненно, плохое финансовое положение, являясь одним из важных параметров КЖ, отрицательно влияет на общее КЖ индивида. Значительно ухудшает КЖ больных эпилепсией высокая зависимость от лечения и лекарств (10,09 ± 0,261), которые они вынуждены принимать в значительных дозах на протяжении многих лет, а иногда и всей жизни, для поддержания физического, психического и психологического благополучия. Помимо прямого эффекта, направленного на купирование основных проявлений заболевания (припадки, психопатологические симптомы), прием антиэпилептических препаратов нередко сопряжен с целым рядом побочных эффектов, что и отражено в низкой оценке данной субсферы, влияющей в свою очередь на общую оценку КЖ. Одна из наиболее низких оценок дана больными такой важнейшей области их жизни, как доступность и качество медицинской и социальной помощи (11,53 ± 0,186). Приведенные данные позволяют сделать вывод, что одним из прямых и эффективных путей улучшения КЖ больных эпилепсией является совершенствование методов лечения и социальной поддержки. Пациенты отмечали лишь умеренную удовлетворенность окружающей средой дома (13,66 ± 0,219), своими возможностями для отдыха и развлечений (13,79 ± 0,189), приобретения новой информации и навыков (13,93 ± 0,154). Несомненно, активно текущее заболевание и связанные с ним финансовые трудности вносят ограничения, подчас весьма серьезные, в реализацию возможности получения образования, новой информации и навыков, занятий спортом, путешествий, посещений театров, кино и массово-зрелищных мероприятий. КЖ в субсфере «Транспорт» также оценивалось пациентами несколько ниже, чем хорошее (13,89 ± 0,225). Это, вероятно, связано с жесткими ограничениями на право вождения личного автотранспорта, страхом возникновения припадка в общественном транспорте, который испытывают многие больные эпилепсией. По-видимому, прежде всего страхом внезапного возникновения припадка обусловлена относительно невысокая оценка физической безопасности и защищенности (13,35 ± 0,168). Пациенты нередко отмечали, что их КЖ ухудшают болевые ощущения (чаще всего головные боли) и физический дискомфорт (12,56 ± 0,77), повышенная утомляемость (13,17 ± 0,185), недостаток положительных (12,26 ± 0,185) и избыток отрицательных (12,47 ± 0,205) эмоций, снижение памяти и концентрации внимания (13,34 ± 0,173). В значительной степени с этими причинами, а также с проблемой стигматизации и социальных ограничений связана собственная невысокая самооценка больных (13,51 ± 0,175). Удовлетворенность всеми вышеперечисленными субсферами не достигает уровня «хороших» оценок. Больные эпилепсией сравнительно невысоко оценивали свою сексуальную активность (12,61 ± 0,225). Согласно имеющимся в литературе данным, это может быть обусловлено побочными эффектами антиэпилептических лекарств, нередко оказывающих тормозящий и седативный эффект (Бадалян Л.О. с соавт., 1991; Миронова Е.Н. с соавт., 2004; Edwards P., Einhorn L., 1986; Jensen P. et al., 1990; Demerdash A. et al., 1991; Isojarvi J. et al., 1995; Duncan J.S. et al., 1997). При интерпретации этих данных следует также учитывать психологические факторы — определенную неуверенность в своих силах, заниженную самооценку, боязнь провокации припадков сексуальными контактами (Jensen S., 1992; Morrell M., Guldner G., 1994). Пациенты в целом достаточно высоко оценивали качество своего сна (15,6 ± 0,236), хотя в литературе имеются многочисленные данные о нарушениях сна, выявляемых у больных эпилепсией (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Болдырев А.И., 1984; Ермилов В.О. с соавт., 2003, и др.). В области «хороших» значений находятся средние оценки образа тела и внешности (14,5 ± 0,192). Больные эпилепсией чаще всего не имеют явных физических недостатков. Вместе с тем, в отдельных случаях заболевание сопряжено с определенными косметическими проблемами, обусловленными действием побочных эффектов антиэпилептических лекарств (кожные высыпания, выпадение волос и др.) и повышенным риском травматизации, включая травмы лица. Пациенты отмечали хорошую сохранность работоспособности (15,65 ± 0,201), подвижности (16,72 ± 0,186), способности выполнять повседневные дела (14,8 ± 0,147). Учитывая инвалидность значительной части пациентов, можно предполагать, что при субъективной оценке данных субсфер больные нередко проявляют присущую им тенденцию к гиперсоциальности, несколько приукрашивая реальную картину. Наши предположения согласуются с многочисленными работами (Болдырев А.И., 1978; Ковалев В.В., Белов В.П., Венцовский Е., 1988; Вассерман Л.И., 1989; Карлов В.А., 1990, 2007; Стародумов А.А., 1999; Киссин М.Я., 2007), в которых описываются гиперсоциальные тенденции больных эпилепсией — их стремление максимально следовать социальным нормам, игнорируя патологию. С другой стороны, многие из наших пациентов вполне успешно учились в высших учебных заведениях, имеют высшее образование, занимали ответственные посты в различных сферах производства. Эти факты вполне согласуются с приведенной выше оценкой данной субсферы. Следует обратить внимание на высокие оценки по отдельным субсферам: больные эпилепсией весьма удовлетворены личными отношениями (14,64 ± 0,172), практической поддержкой родных, близких и друзей (14,75 ± 0,195), своей способностью справляться с жизненными трудностями благодаря личным убеждениям и духовности (14,5 ± 0,208). Для многих больных религия, личные убеждения и духовность являются источниками чувства комфорта, благополучия, безопасности, осмысленности, целеустремленности и силы, принадлежности к некоторой общности. Анализируя данные обозначенных выше субсфер, мы полагаем, что полученные сведения в каждом конкретном случае при разработке терапевтической тактики укажут лечащему врачу на необходимость поддержки пациента со стороны родных и близких, использования внутренних ресурсов личности больного, его убеждений, веры и ценностей. Полученный нами психологический профиль КЖ больных эпилепсией достаточно специфичен для данной нозологической формы и является отражением воздействия заболевания на жизнь больного. Наиболее «пострадавшими» оказываются те стороны их жизни, которые непосредственно связаны с припадками и их последствиями: это физическая безопасность и защищенность, зависимость от лекарств и лечения, боли и физический дискомфорт, когнитивные нарушения и повышенная утомляемость, переизбыток отрицательных и недостаток положительных эмоций (отчасти обусловленный их дисфориями), сексуальные отношения, ограниченные возможности в развлечениях, отдыхе и приобретении новых навыков, а также невозможность получения качественной медицинской и социальной помощи. Таким образом, полученные данные позволяют считать, что ядерный модуль опросника ВОЗ КЖ-100 является весьма информативным инструментом для изучения субъективной оценки КЖ нозологически однородной группы больных эпилепсией. |
Похожие:
 | Факультет психологии Астенический синдром Тем не менее, реальность существования ас, его дезадаптирующее влияние на качество жизни больных, многолетний клинический опыт изучения... | | Клинико-иммунологические сопоставления больных эпилепсией В 1997, группа ученых исследовала 135 человек с эпилепсией. Больше чем 80 этих людей имели один или более дефектов в их клеточной... |
| «Качество трудовой жизни» Влияние многоаспектности подходов при применении понятия «качество жизни» на тенденции распространения данной категории. Факторы... | | Темы рефератов. Современные подходы к определению категории «качество»... Сравните представленные в табл. 4 определения понятия «качество», что между ними общего и в чем разница, какие аспекты этой категории... |
| Тракционно-Экстензионная Терапия у больных Остеохондрозом Пояснично-Крестцового... |  | Комплексное восстановительное лечение больных травматической невропатией... «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия» (медицинские науки) |
| Полимикроэлементоз в патогенезе, диагностике и лечении аутоиммунного... Работа выполнена в Филиале гбоу рниму им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации... | | «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» Эпидемиология: хсн – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных с хсн: менее 50%; в случае тяжелой... |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Медицинские аспекты современного состояния практики лечения прогрессирующей... Международный Клинический Консорциум по прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии1 (поф) |
| Примерная тематика рефератов по неотложным состояниям при инфекционных заболеваниях Инфекционно-токсический шок у больных гриппом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией. Ранняя диагностика, неотложная терапия | | Вопросы современного лечения заболеваний печени и желчевыводящих... Х заболеваний более тяжелой патологии, в частности желчнокаменной болезни (жкб), дают основание рассматривать эти заболевания как... |
| Дентальной имплантации является одной из приоритетных задач современной... Современные методы оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов (литературный обзор) | | Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у больных... ... |
| Муниципальное учреждение здравоохранения городская больница №1, г. Хабаровск Фармакоэкономические аспекты эффективности генериков эналаприла в лечении больных с артериальной гипертензией | | Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
