Давид Александрович Каменецкий Неврозология и психотерапия
Скачать 6.18 Mb.
|
В тех случаях, когда больные пытаются заполнить образовавшиеся провалы памяти вымыслами, мы говорим о наличии у больных конфабуляций. От ложных воспоминаний они отличаются тем, что в основе их лежит до известной степени активный, творческий процесс. Ложные воспоминания — это воспроизведение переживаний, когда-то имевших место. В конфабуляциях, в зависимости от состояния интеллекта, например наличия слабоумия, могут быть элементы, не совместимые с действительностью, иногда прямо фантастические. Структура конфабуляций не всегда одинакова. 3.6. Мышление. Это сложный психический процесс активного восприятия окружающего мира, который удерживает все запечатленное и устанавливает внутренние связи между предметами и явлениями. Средством, выражающим процессы мышления, является речь. Зачатки мышления имеются у животных, но только на уровне восприятия. Человеческое мышление оперирует представлениями и понятиями. Скорость речи и смены представлений в норме может существенно различаться. Большую роль играют индивидуальность и темперамент человека. У живых, активных людей представления текут быстрее, чем у апатичных. Течение представлений в болезненном состоянии может быть не только ускорено, но и более продуктивно. Очень большое ускорение представлений носит название скачки мыслей или идей (fuga idearum). Иногда ускорение бывает так велико, что больной не в состоянии выразить вербально находящиеся в сознании представления и произносит только обрывки фраз или отдельные слова. Такого рода мышление, при котором отмечается скачущая речь, носит скорее поверхностный характер. Она сопровождается большой отвлекаемостью внимания, при этом больные часто в своей речи применяют пословицы, поговорки и другие обиходные обороты речи. Мышление у них останется интенсивным, разнообразным по содержанию и форме их речевой продукции. Значительно чаще наблюдается замедление течением представлений. Как правило, встречается сравнительно не резкое, которому соответствуют медленная речь, бедность мимики и движений. Так бывает у людей с выраженной тоскливостью. При атеросклерозе, старческом слабоумии замедление течения представлений становится более выраженным, хотя не доходит до крайней степени. Изменение течения представлений характерно при поражении лобных долей мозга. Помимо такого замедления (застывания) целенаправленное течение мыслей может и замедляться под влиянием внешних впечатлений; зависит от того, что больной видит непосредственно перед собой (от внешнего поля). У больных шизофренией могут быть внезапные остановки течения представлений, причем больной замолкает и может начать говорить снова только спустя некоторое время. В некоторых случаях течение представлений характеризуется не столько замедлением, сколько особой тягучестью, вязкостью. Мысли с трудом сменяют друг друга, отмечена склонность к застреванию на одной теме, причем особенно затруднителен переход от одного круга представлений к другому. Такого рода изменение течения представлений свойственно больным эпилепсией. 3.7. Навязчивые состояния. От первого описания «навязчивого симптома» до современного учения о навязчивых состояниях прошло более 350 лет. У Ю.В. Каннабиха (1928) имеются указания на то, что в 1617 г. шведский ученый Platter впервые описал в своем труде «Observation» этот симптом как «явление душевной жизни, от которого человек стремится освободиться и не может». В 1783 г. Мориц (цит. по Д.С. Озорецковскому, 1950) привел самонаблюдение одного учителя, который в течение целого года страдал навязчивым страхом апоплексии. В дальнейшем описание навязчивостей у больных встречается у Pinel (1809), и у Esquirol (1858), называвшими их «manie sans delire» и мономаниями (monomanie) соответственно. Психиатры разных стран давали самые разнообразные наименования навязчивостям. Так, в России термин навязчивых идей был предложен И.М. Балинским (цит. по В.А. Гиляровскому, 1954) еще в XIX веке и с тех пор укрепился в русской психиатрической литературе. В Австрии R. Kraft-Ebing (1897) описал навязчивые представления (Zwangsvorstellungen), а Германии W. Griesinsger (1886) и Berger (1878) — навязчивые мудрствования (Grubelsucht). Француз Legran du Saulle (1875) описал болезненные сомнения со страхом прикосновения к предметам (folie du duote avec delire du toucher). В дальнейших описаниях многочисленных разновидностей навязчивых состояний использовались различные термины: idees fixes (неподвижные, закрепившиеся идеи), obssesions (одержимости), impulsions consientes (сознаваемые влияния), idees imperatives (повелительные идеи) и многие другие. Однако сущность навязчивых состояний оставалась неясной. В. Morel (1860) попытался более четко очертить рассматриваемые явления. Он описал навязчивые состояния под названием delire emotif и дал им определение, хотя и не совсем верное с нашей точки зрения, поскольку считал их проявлением надуманных эмоций. Первое полное определение навязчивым представлениям было дано Westphal (1877), по его мнению, «под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдающего ими человека против и вопреки его желаниям, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или аффективным состоянием; их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его; больной с постоянством признает их за нездоровые, чуждые ему мысли и сопротивляется им в своем здоровом сознании; содержание этих представлений может быть очень сложным, часто, даже большей частью, оно бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежними содержаниями сознания, но самому больному оно кажется непонятным, как бы прилетевшим к нему из воздуха». Это было первое всеобъемлющее определение навязчивых представлений, данное крупным авторитетом в области психиатрии конца XIX века. Однако непонятно, почему в определении речь идет только о навязчивых представлениях, а не о навязчивых состояниях в целом (в то время были известны многие другие навязчивости). Также вызывает недоумение акцент автора на том, что навязчивости, «возникают в сознании против и вопреки его желаниям». Трудно представить себе человека, который хотел бы добровольно иметь какую-либо навязчивость или другой болезненный симптом. Далее можно согласиться с мнением автора о том, что навязчивости не оказывают влияния на интеллектуальную сферу человека. Однако тут же возникает возражение против того, что навязчивости «не обусловлены особым эмоциональным и аффективным состоянием». Сегодня это утверждение звучит по крайней мере наивно. С нашей точки зрения именно эмоциональная сфера в большей степени затрагивается состояниями навязчивости любого содержания. Даже в тот период времени, когда навязчивости не проявляют себя (вне ситуации), фон настроения остается сниженным, отмечаются выраженные колебания настроения и другие болезненные расстройства. Далее, мы считаем устаревшим его утверждение, что навязчивости не удается устранить. Сегодня, в век психофармакологии, углубленного психотерапевтического вмешательства устранение навязчивостей стало явью. В последующие годы многие ведущие психиатры Запада (P. Janet (1903); E. Kraepelin (1910); K. Jaspers (1913); Schneider (1923); и др.) продолжали, каждый по-своему, определять явления навязчивости без учета их качественных особенностей. Более четко охарактеризованы навязчивости в работах наших отечественных психиатров. Так, С.С. Корсаков (1900) считал, что навязчивости проявляются не только «навязывающими» сознанию мыслями, но и состояниями аффективности и побуждения. П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов (1902) при описании характера психастеника отмечали, что именно эти особенности и являются благодатной почвой для возникновения навязчивых состояний. М.О. Гуревич (1949) определяет навязчивые идеи как «мысли, появляющиеся в сознании больного вопреки его желанию; появлению их способствует состояние астении». Характерной чертой навязчивых мыслей, по мнению М.О. Гуревича, являются «их явная ненужность и даже полная нелепость». В.А. Гиляровский (1954) навязчивые идеи трактовал как «вторгающиеся насильно в сознание мысли, которые, не будучи значительными по своему содержанию, всецело овладевают больным, настойчиво возвращаются, несмотря на все усилия освободиться от них, при ясном сознании их ненужности и бессмысленности». И.Ф. Случевский (1958) определяет навязчивые идеи как «мысли, которые чаще являются нелепыми по своему содержанию, но к нелепости больной всегда относится критически... В сознании человека навязчивые идея находятся с непреодолимым постоянством, и сам факт этого непреодолимого постоянства переживается больным крайне болезненно». С.Н. Давыденков (1963) подчеркивает, что больной, по крайней мере вне момента наплыва навязчивых состояний, прекрасно отдает себе отчет в их бессмысленности и нелепости, но в то же время переживает их снова и снова и притом в совершенно стереотипной форме, не будучи в состоянии избавиться от них усилием воли». В приведенных выше мнениях наших отечественных психиатров о навязчивостях достаточно достоверно и объективно передаются особенности этих болезненных состояний. Нам остается одобрить все вышеприведенные характеристики навязчивых состояний, приведя их в соответствующие современным представлениям о навязчивостях. Наши многолетние наблюдения за больными с навязчивыми расстройствами позволяют дать более широкую общую клиническую характеристику названных расстройств. Мы не претендуем на окончательное определение навязчивостей, так как считаем, что такая задача чрезвычайно трудная и, скорее всего, невозможная, а намерены дать им конкретную характеристику. По нашему мнению, навязчивые состояния — это прежде всего группа болезненных нарушений, которые относятся к разным сферам пониженной деятельности и чаще всего наблюдаются у больных как с функциональными, так и с органическим расстройствами, в том числе и с психическими заболеваниями; в редких случаях они отмечаются и у здоровых людей. В патологии навязчивые состояния проявляются в виде страхов (фобий), мыслей (обсессий) и действий (ритуалов). Количество их чрезвычайно велико (около 2000) и имеет тенденцию к расширению. Течение навязчивостей носит в основном приступообразный характер; их возникновение связано чаще с определенной ситуацией. В клинической картине любого заболевания с навязчивостями, даже тогда, когда они не проявляются, сохраняются болезненные состояния того или иного конкретного заболевания. Дифференциально-диагностические особенности навязчивых состояний помогают нам отграничивать одно заболевание от другого. Мы считаем, что навязчивые состояния поддаются излечению. Освобождение от них является не легким делом, но благодатным. Нам удалось найти эффективные психотерапевтические подходы к больным с состоянием навязчивости. Правда, лечебный процесс всегда требовал индивидуального подхода, в каждом конкретном случае, с учетом особенностей личности, длительности заболевания. При затяжном течении заболевания требовалось проведение большего количества сеансов гипносуггестивной терапии, а следовательно, удлинение сроков лечения. Приведенные выше определения навязчивостей характеризуют их больше с точки зрения феноменологии. Тем не менее они свидетельствуют о разных взглядах авторов на существо навязчивых состояний. При этом разные авторы делают акцент на разных сторонах психической деятельности в генезе явлений навязчивости. Так, одни авторы (Grizinger (1868); Westphal (1877); Thomson (1895); Hoche (1901); Витке (1906); и др.) ведущую роль в возникновении навязчивостей отводили интеллектуальным расстройствам. Другие (Morel (1866); Donath (1896); Ch. Valler et Marie (1897); E. Piters et Regis (1899); Н.И. Скляр (1908); И.П. Борисов (1916); В.П. Осипов (1919); S.W. Jahrreis (1928); D. Sterrins (1866); и др.) стояли на точке зрения эмоциональной обусловленности навязчивых состояний. Morel (1866) отнес навязчивости к особому «эмотивному бреду». Допускалось возникновение навязчивых идей не только на интеллектуальной, но и на эмоциональной основе. Jastrowits (1881); А.В. Тервер (1924); Arnand (1901) и И.Л. Сикорский (1910) причину появления навязчивых состояний объясняли ослаблением воли. Л.О. Даркшевич (1917) помимо ослабления воли при навязчивых состояниях указывал и на расстройство координации мышления. J. Lovenfeld (1904) считал основным механизмом навязчивых явлений «неподвижность» представлений. Таким образом, большинство западных авторов считали ведущими в происхождении навязчивостей нарушения эмоций и интеллекта. Наши отечественные психиатры изучали этот вопрос с позиции клинико-физиологического анализа. Они показали роль и значение всех сторон психической деятельности в генезе навязчивостей (С.С. Корсаков (1901); В.Н. Образцов (1905)). Наша позиция о том, что навязчивости являются нарушениями всех сторон реалистической деятельности человека, остается незыблемой (подробнее см. в последующих главах, о патогенетических механизмов навязчивых состояний). 3.8. Патология мышления. Если навязчивости отражают чисто количественные расстройства мышления, то бредовые идеи можно отнести к его качественным изменениям. Как писал В.А. Гиляровский (1942), «в основе бредовых идей лежат сдвиги в самом мышлении, приводящие к глубоким и стойким расстройствам». Они довольно разнообразны и варьируют в зависимости от характера болезни и особенностей личности. «Бредовые идеи — это возникшие на болезненной основе заблуждения, — писал В.А. Гиляровский, — недоступные коррекции ни путем убеждения, ни другим каким бы то ни было образом». В.А. Гиляровский считает их по существу ложными мыслями, неверными умозаключениями, ошибками суждения, выделяющимися из ряда других заблуждений (например, предрассудков, суеверий и других неверных мнений) именно тем, что развиваются на болезненной почве. Они индивидуальны, составляют нечто присущее именно данной психической личности. Но в отличие от всякого рода заблуждений, которые доступны исправлению, устранению путем убеждения, путем повышения культурного уровня, бредовые идеи в развитой форме характеризуются неустранимостью, недоступностью для каких бы то ни было убеждений. Под влиянием нейролептиков бредовые идеи могут утратить свою яркость, подвергнуться частичной коррекции или даже исчезнуть. Иногда больные, очень убедительно и ярко высказывая свой бред, могут внушить его, как бы заразить им окружающих. В клинике часто наблюдаются случаи, когда вновь поступивший больной с ярким бредом способствует тому, что некоторые старые больные начинают повторять его мысли, выдавая за свои. В прежние времена душевнобольные «пророки» заражали иногда своим бредом здоровых из числа окружающих, приобретая, таким образом, себе последователей. Самой частой формой бреда являются идеи преследования, которые в большинстве своем развиваются преимущественно у людей недоверчивых и подозрительных. Также бредовые идеи наблюдаются у лиц с повышенной чувствительностью, у которых внушение концентрируется на неприятном переживании, давая идеи отношения. Эту форму преследования Э. Кречмер (1927) назвал сенситивной. Кататимический бред — это бред, развивающийся как реакция на волнующие переживания. Близкий ему катэстезический бред возникает под влиянием неприятных ощущений в организме. Этот бред называется также бредом физического воздействия и отличается от навязчивых ощущений тем, что больные считают эти ощущения «деланными», кем-то навязанными, с какой-то целью. Этот вид бреда характерен для больных шизофренией. Бредовые идеи представляют собой неверные умозаключения, ошибки суждения, являются ярким выражением нарушения мышления. Менее резкое расстройство такого же порядка — переоцениваемые, или сверхценные идеи, которые ввиду известного сходства в проявлениях нередко приходится дифференцировать от бредовых идей. Их отличие кроется не в содержании, которое может быть аналогично, а в ином характере психических сдвигов. Нередко это идеи мести за обиду, идеи ревности. Так, больной, мстя за своего брата, спустя 10 лет убил его убийцу. Все эти годы картина убийства брата не покидала сознание больного, а желание мести постоянно нарастало. Переоцениваемые, или сверхценные идеи, таким образом, — это мысли, длительное время доминирующие над другими благодаря тому, что особенно сильно затрагивают эмоциональную сферу. По своему содержанию — это представления, глубоко затрагивающие личность, они не отличаются своей нелепостью, психологически понятны. Сверхценные идеи могут оказать сильное влияние на все поведение больного, могут натолкнуть на преступление. В отличие от навязчивых сверхценные идеи появляются в сознании не случайно и характеризуются своей значимостью для личности. Больные их не боятся, но они вызывают устойчивое эмоциональное напряжение. На фоне повышенного настроения часто возникают бред величия и мегаломанический бред. При бреде величия больной постоянно возвеличивает себя, не имея на это какого-либо основания. При бреде величия ранее скромный, малозаметный человек со средним уровнем интеллекта вдруг начинает утверждать, что он великий ученый, сделавший открытие всемирного значения, что он знаменитый спортсмен, установивший множество рекордов, что он олимпийский чемпион, что он великий поэт или писатель или, наконец, прославленный военачальник. Бред величия чаще всего возникает в тех случаях заболевания, когда наступает резкий подъем настроения. Например, в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза. Эти больные отличаются слишком высокой жизнерадостностью и отсутствием критики к своему состоянию. Мегаломанический бред отличается от бреда величия большей масштабностью и нелепостью суждений, что бывает обусловлено снижением интеллекта в течение болезни. Так, мы наблюдали больного с прогрессивным параличом, у которого на фоне нарастающего слабоумия отмечался мегаломанический бред величия, «грандиозный по своей нелепости». Он назвал себя на высоте болезни маршалом Назимовым — маршалом всей Вселенной, обладателем несметных богатств. Критика к состоянию полностью отсутствовала. После массивного лечения пиротерапией и антибиотиками бредовые идеи величия нивелировались, больной неохотно вспоминал о своих высказываниях, старался уходить в сторону при воспоминаниях о них. Уровень интеллектуальной деятельности был значительно снижен, но пациент с некоторой критикой относился к перенесенному заболеванию. Положительными, стеническими эмоциями сопровождается бред высокого происхождения. Интеллект у этих больных не нарушается. Для депрессивных состояний характерен бред самообвинения. Больные себя обвиняют во всех смертных грехах, мыслимых и немыслимых. Они «совершали тягчайшие преступления, и им нет пощады». Они требуют их немедленно покарать (расстрелять, повесить, сжечь на костре и т.д.). А.С. Чистович (1944) описал случай, когда больной обвинил себя в самостреле, требуя для себя суда военного трибунала и расстрела «за измену Родине и трусость». Довольно частой формой бреда является бред ревности, развивающийся чаще у мужчин в возрасте после 40 лет под влиянием злоупотребления спиртными напитками, но встречается также и при шизофрении, органических психозах. Часто бред ревности развивается у больных, страдающих импотенцией. Бросается в глаза нелепость обвинений больных. Ревнуют к случайным прохожим, детям, даже к животным. С целью «проверки» своих подозрений больные устраивают хитроумные, но часто нелепые «ловушки». Больные с бредом ревности зачастую совершают самые страшные преступления, истязания, убийства. Для бреда отношений характерным является истолкование больными их взаимоотношения с окружающими людьми как намеки, напоминания, укоры в их адрес. Все свои переживания, как утверждают больные, становятся известными окружающим людям, и те каждым своим взглядом, жестом «дают понять» больным, что в курсе их переживаний и опасений. Близкой к этой форме бреда стоит бред особого значения, где также в отдельных происшествиях и случайных поступках больной находит глубокий личный смысл. Обычно эти два бреда соответствуют начальному периоду психозов и сочетаются с растерянностью, недостаточно глубоким осмыслением происходящего вокруг. Дисморфофобический бред заключается в необоснованном убеждении больного в том, что у него имеется замечаемый всеми какой-либо физический недостаток, то в виде избыточной полноты, то слишком сильного развития грудных желез (у мальчиков) и слишком маленького бюста у девочек. Они начинают настаивать на косметических операциях на носу, подбородке. Жалуются на то, что от них идет неприятный запах пота или спермы, постоянно посещают косметические кабинеты, выливают на себя непомерное количество дезодорантов и т.д. Описаны редкие, близкие к дисморфофобическому бреду случаи, когда больные заявляют о том, что от них дурно пахнет в связи с недержанием кишечных газов. Об этом больные догадываются по поведению окружающих, которые зажимают нос, отворачиваются, усмехаются, перемигиваются, переглядываются и т.д. В таких случаях резко меняется в связи с сюжетом бреда поведение больных: они начинают сторониться людей, избегают посещать общественные мероприятия, бросают работу или учебу, обращаются к врачам с просьбой произвести им соответствующую операцию, покушаются на самоубийство. По своему происхождению выделяют первичный бред и вторичный. Последний образуется на фоне галлюцинаторных переживаний; он обычно изменчивый, полиморфный. Нередко встречается в повседневной психиатрической практике индуцированный («наведенный») бред, при котором бредовые переживания, как бы «заимствуются» у душевнобольного при тесном контакте с ним и отсутствии критического отношения к заболеванию. По степени актуальности и масштабности бред делят на актуальный и резидуальный (остаточный) бред, сохраняющийся у больных после выхода из острых галлюцинаторно-бредовых состояний и заключающийся в убеждении в том, что все пережитое имело место на самом деле. Иногда мало актуальный бредовый сюжет спонтанно не высказывается больным, но тем не менее на долгие годы остается в его сознании; такая форма бреда называется инкапсулированным бредом. 3.9. Расстройства двигательной сферы. Среди расстройств этой сферы мы наблюдаем на практике явления возбуждения или затормаживания в двигательной сфере. Явления возбуждения в двигательной области носят название гиперкинезов. Они наблюдаются чаще всего при инфекционных заболеваниях, в особенности при эпидемическом энцефалите. Среди гиперкинезов отмечаются их разновидности в виде атетозных, тикозных, хореобразных, хватательных, бросательных и других движений. Очень часто у душевнобольных наблюдается агрессивность в поведении, проявляющаяся в нападении на окружающих. Она может быть результатом задерживающих влияний, имеющих место при маниакальных состояниях и при возбуждениях другого характера, она может быть следствием бредовых установок в виде реакции защиты от воображаемых врагов; наконец, она может быть коркового происхождения, когда кора оказывается не в состоянии оказать противодействие поступающим импульсам. Такого рода агрессивность со стремлением кусать, царапать нередко встречается в картине психических изменений на почве эпидемического энцефалита. Такого же происхождения и импульсивные поступки, которые проявляются в виде ничем не вызванных неожиданных двигательных актов, например внезапное вскакивание с постели, набрасывание на других, иногда такие же неожиданные попытки самоубийства. Покушения на самоубийства у душевнобольных наблюдаются гораздо чаще, чем у лиц, не обнаруживающих явлений психической болезни. Механизмы, приводящие душевнобольных к самоубийству, находятся в тесной связи с существом болезни и не всегда одинаковы. Чаще всего это состояние глубокого угнетения, распространяющееся и на такие прочные психические акты образования, как безусловный рефлекс самосохранения (оборонительный). С точки зрения клиники речь идет обычно о больных, страдающих МДП или пресенильным психозом. Попытки самоубийства могут быть связаны с императивными галлюцинациями или бредовыми идеями. Очень часты покушения на самоубийство в случаях патологического развития личности. У невротиков, чаще всего у больных истерией, покушения на самоубийство часто носят демонстративный характер с целью произвести впечатление на окружающих. Дети как и невротики, иногда покушаются на самоубийство, или же это результат подражания аналогичным действиям взрослых. Насильственные действия наблюдаются при заболеваниях с локализацией в подкорковой области. Сюда относятся расстройства в виде клептомании и пиромании. Хотя не во всех случаях аналогичного характера можно обнаружить какие-либо признаки органического поражения мозга. Реже встречаются другие ненормальные влечения, такие, как портить одежду, резать платье. Встречается неудержимое стремление громко произносить неприличные слова, циничную брань (копролалия). К навязчивым влечениям нужно отнести некоторые половые извращения, например обнажать в присутствии других свои половые органы (эксгибиционизм). При лобных поражениях мозга наблюдаются общая расторможенность, стремление что-нибудь делать, хватаясь за то, что находится перед глазами, беспричинно смеяться. Эти явления наблюдаются при опухолях мозга. При возбуждении коры головного мозга отмечается повышение деятельности не только в сфере движений, но и в сфере эмоций, а также в сфере интеллекта. Такого рода возбуждение по предложению Вернике принято называть психомоторным. Для него типично стремление к чрезвычайной деятельности. Оно особенно заметно, когда развертывается на фоне маниакального состояния. У психических больных отмечаются так называемые стереотипии — повторения одних и тех же движений, — установленные еще К. Кальбаумом (1882). Вследствие нарушения проводимости в нервных путях (в связи с их разрушением или увеличением сопротивления) могут возникать особые расстройства. При этом внешнее раздражение, вместо того чтобы включить процессы, обеспечивающие адекватную реакцию в виде, например, сознательного ответа, обусловливает всегда более простую, и скорее механическую реакцию. Это можно объяснить тем, что процесс нервного возбуждения идет более сокращенным путем. К ним относятся эхолалии (когда больной вместо ответа повторяет вопрос в неизмененной форме). Аналогичным путем возникает повторение действий, производимых другими, — эхопраксии. Состояния угнетения в двигательной сфере менее разнообразны, чем явления возбуждения, но встречаются также часто. В легких случаях можно говорить об известной вялости и нерешительности, иногда об абулии, которая часто встречается при неврозах. При ней наблюдается ослабление инициативы, слабость или полное отсутствие спонтанных побуждений. Во многих случаях это явление может наблюдаться при поражении лобных долей мозга, а именно их выпуклой поверхности, что встречается при опухолях лобных долей и болезни Пика. Иногда двигательная заторможенность может быть выражена гораздо сильнее и принимать форму полного прекращения движений, носящего название ступора. Примером может служить кататонический ступор, который в отличие от депрессивного затормаживания оказывается совершенно неподатливым, не уступает никаким воздействиям. При этом ступоре появляется тенденция застывать в одной позе. Это явление носит название восковой гибкости и чаще всего встречается при шизофрении. Многие расстройства двигательных актов можно рассматривать как результат включения особых механизмов, не обнаруживающих своего действия в нормальных состояниях. Сюда нужно отнести негативизм, пассивную подчиняемость приказаниям со стороны. Негативизм мы условно делим на активный и пассивный. Под пассивным негативизмом имеется в виду стремление больного противиться всякому внешнему воздействию, а под активным — желание больного исполнять все, но только противоположно требуемому. Под пассивной подчиняемостью следует понимать стремление больного беспрекословно выполнять все, что предлагают окружающие. Как негативизм, так и пассивная подчиняемость часто наблюдаются при шизофрении, хотя в отдельных случаях можно их наблюдать у больных с истерией. Как правило, больные с негативизмом склонны к полному молчанию, мутизму. Мутизм, негативизм, пассивная подчиняемость, вместе со стереотипией, эхолалией и наклонностью к застыванию в одних позах составляют группу так называемых кататонических симптомов. Для иллюстрации приведем на наш взгляд весьма показательный случай активного негативизма в нашей практике. В Хабаровской краевой клинической психиатрической больнице многие годы находился на излечении больной Ф., у которого явления негативизма носили ярко выраженный демонстративный характер. Причем последний сочетался с мутизмом. Несмотря на то, что мы обозначили больного под буквой Ф., мы вынуждены полностью назвать фамилию, имя и отчество больного в силу необходимости более яркой демонстрации, поэтому заранее просим извинить читателей за нашу вольность. Итак, больного звали Фришмут Яков Петрович. Он многие годы находился на лечении в больнице. Был молчаливым, внешне спокойным, замкнутым, иногда помогал персоналу в работе. Контакт с больным был затруднен. Его с трудом можно было пригласить в ординаторскую и только в том случае, когда он «случайно» оказывался у двери. При этом в кабинет он входил только тогда, когда врач просил его не входить в кабинет. Причем врач должен был повторять свою просьбу много раз. Для того чтобы больной, вошедший в кабинет, сел на стул, врач должен был многократно повторять просьбу, чтобы больной не садился на стул. На многократную просьбу врача не называть свою фамилию больной либо долго ничего не отвечал, либо спонтанно выкрикивал: «Тумширф», что в зеркальном отражении означало его настоящую фамилию Фришмут. Больной мог кушать, сидя за общим столом с больными, только тогда, когда его просили не принимать пищу. Но даже в том случае, когда он принимался есть после многократной просьбы не делать этого, ритуал приема пищи носил крайне негативный характер. Первое блюдо он переливал в чашку, второе — в глубокую тарелку для первых блюд. Тарелки переставлял со стола на шкаф. Ложку держал в руке за черпак, а черенком пытался набрать пищу. Любопытно было наблюдать за больным, когда он собирался на прогулку, особенно в зимнее время. Больные на прогулку выходили в ватных брюках, куртках, шапке и валенках. Брюки и куртку он выворачивал наизнанку, надевал их задом наперед. Валенки надевал носками назад, правый валенок — на левую ногу и наоборот. Одевание сопровождалось командой: «Не одеваться». На улицу выходил только тогда, когда его просили не выходить. Апофеозом его негативизма явился показательный эпизод, когда профессор демонстрировал больного студентам. Больного с трудом поставили рядом с кафедрой, но в это время пациент начал суетиться и вертеться на месте. Профессор с некоторым раздражением попросил больного стоять спокойно на месте, и вдруг больной плашмя упал грудью вперед. Студенты, сидящие в первых рядах, разбежались в разные стороны от неожиданности. При падении больной ничего себе не повредил. Такого яркого и демонстративного наблюдения негативизма в сочетании с мутизмом и автоматической подчиняемостью в последующем нам наблюдать не приходилось. 3.10. Эмоциональные расстройства. Под эмоциями или чувствами следует понимать особое физиологическое состояние организма, отражающее субъективное отношение его к предметам и явлениям окружающей действительности. Эмоция остается постоянным спутником всего интеллектуального процесса. Каждое новое впечатление имеет эмоциональную окраску, положительную или отрицательную. Мы различаем низшие эмоции, связанные с удовлетворением чувства голода, жажды, полового влечения, а также высшие (интеллектуальные, моральные и этические). На человека одновременно действует очень большое количество раздражителей, каждый из них имеет свой эмоциональный оттенок, которые складываются в эмоциональную равнодействующую, обеспечивающую соответствующие эмоции. Под настроением следует понимать устойчивое чувственное восприятие внешнего мира, отраженного в нашем сознании. Настроение подвержено постоянным колебаниям. Как писал В.А. Гиляровский, «в настроении и в нормальном состоянии постоянно происходят приливы и отливы. Кроме длинных и пологих волн, соответствующих приливам и отливам настроения, настроение может давать крупные и резко выраженные волны, носящие название аффектов». Их делят на стенические (гнев, радость) и астенические (печаль, смущение, страх и прочие). Выделяют патологические аффекты, при которых человек не способен управлять своими действиями и отдавать отчет в своих поступках. Причем патологический аффект характеризуется помрачением сознания с последующей амнезией почти всего, что имело место во время аффективного переживания. Дифференциация физиологического аффекта от патологического благодаря амнезии имеет важное значение в судебно-психиатрической экспертизе, которая решает, какого рода меры медицинского или судебного характера должны быть приняты. Настроение может колебаться, но оно не должно выходить за «нормальные» рамки. Если оно превышает допустимые рамки, мы говорим о маниакальном состоянии; если же настроение падает ниже допустимой грани, мы говорим о депрессивном состоянии. Часто такого рода колебания настроения встречаются при маниакально-депрессивном психозе. Колебания настроения могут встречаться и при неврозах. Сниженное или тоскливое настроение может наблюдаться при неврастении и МДП. Однако диагностически они отличаются друг от друга. Эндогенные депрессии имеют тенденцию к суточным колебаниям по свойственной им схеме. В утренние часы депрессия с тревогой проявляется в наиболее выраженной форме, к вечеру тревога уменьшается. При экзогенной депрессии фон настроения снижается чаще к вечеру. Иногда беспричинно возникающая тоска бывает смешана с чувством раздражения, когда все кажется невыносимым. Такие расстройства настроения нередко наблюдаются у эпилептиков — эпилептические дисфории. 3.11. Расстройства сознания. Сознание — это особое качество материи, свойственное только человеческой психике. Сознание является особым видом отношения индивидуума к среде. По своему содержанию сознание определяется средой, которую оно отражает, но процесс отражения не следует понимать только в механическом смысле: это не простое созерцание окружающего, а особая форма активной реакции на раздражение извне, сопровождающейся стремлением изменить окружающую среду. Центральное место в структуре сознания занимает сознание собственного «я», которое является первичным в генетическом отношении. Можно считать установленным, что собственно «я» в развивающемся сознании начинает выделяться в процессе дифференциации сознания приблизительно на второму году жизни. Первичное «я» в дальнейшем развивается, причем противоположение «я» и окружающего «не я» сохраняется в качестве самого существенного момента, и самое развитие сознания сводится главным образом к дальнейшей дифференциации этих двух составляющих. Сознание своего «я» включает сознание своего тела, сознание своей связи с другими посредством речи. Очень важным свойством сознания «я» являются его активность и непрерывность. Благодаря этим свойствам все переживания настоящего и прошедшего объединяются, образуя одну непрерывную цепь. Кроме собственно объектов окружающего мира, важным признаком сознания становится восприятие места и времени. Эволюция сознания обусловливает разные его уровни. При этом развитое сознание характеризует и высокое развитие психической индивидуальности. В общем потоке интеллектуальных процессов сознание может фокусироваться на небольшом количестве представлений, которые в данный момент будут находиться в сфере сознательного в центре сознания. Значительное количество представлений находится в сфере бессознательного и освещается лишь на короткое время. В патологических случаях болезненным изменениям могут подвергаться процессы из разных сфер сознания. Так, в некоторых случаях отмечается особое расстройство — сужение поля сознания. Аналогично сужению поля зрения, например концентрическому при истерии, сознание может фокусироваться на одной или двух идеях, тогда как все остальное остается в тени. Так бывает при сильных аффектах. При расстройствах сознания не все элементы его поражаются в одинаковой мере. Как правило, легче подвергается изменениям предметное сознание, тогда как сознание собственного «я» оказывается более прочным. Как о наиболее легкой степени расстройства сознания можно говорить о состоянии сонливости (сомноленсия), когда до сознания доходят только очень сильные впечатления, тогда как слабые остаются совершенно не замеченными. К группе легких расстройств сознания относится просоночное состояние. Это состояние сознания, похожее на то, что переживает человек, внезапно разбуженный среди ночи. Близки к этому состояния сомнамбулизма, наблюдающиеся у лиц с истерическими реакциями. Больной в таком состоянии встает с постели, не просыпаясь, начинает ходить или автоматически делать что-нибудь, не реагируя на окружающих, иногда он уходит из дома, через несколько минут или часов он приходит в себя и ни о чем не помнит. Довольно часто наблюдается состояние оглушенности (Benommenheit), напоминающее внешне физиологическое утомление; оно характеризуется затрудненной концентрацией внимание, замедлением и расстройством восприятия и усвоения, повышением порога раздражения, нарушением нормального мышления и его бессвязностью. Сумеречные состояния сознания — состояния, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов, когда больной находится в состоянии резкого сужения мышления, однако при этом сохраняется правильность поведения. Наиболее глубокие степени расстройства сознания представляют сопорозное и коматозное состояния. В этих состояниях больной не отвечает на вопросы и совершенно не реагирует на внешние воздействия; его можно колоть, щипать, жечь — это не вызовет у него никакой реакции. Мало того, он может сам причинить себе какие-либо повреждения, в том числе тяжелые ожоги, и не почувствовать их. Зрачки его на свет не реагируют, сухожильные рефлексы отсутствуют. После выхода из этого состояния наступает полная амнезия, что считается характерным признаком глубокого помрачения сознания. Продолжительность таких состояний краткосрочная, и выход из них постепенный. Сумеречные состояния затяжного характера носят название трансов. В литературе описан случай многодневного переезда одного пассажира из Марселя в Бомбей. Он не помнил своего длительного пути и того, как оказался так далеко от дома. Еще одной формой измененного сознания является деперсонализация. При этом «я» кажется совершенно изменившимся, точно подмененным. Под деперсонализацией в психопатологии понимают чувство изменения «я» и личности, чувство потери своего «я». Точнее, это не только ощущение, но и осознание совершающихся изменений, а иногда лишь их угрозы. Человек осознает себя не таким, каким он был всегда, даже тело ему кажется каким-то чужим. Часто он чувствует потребность ощупать себя, рассмотреть свое лицо в зеркале. Человек хочет убедиться, что это именно он. Измененным, иногда утратившим свой реальный характер, кажется весь окружающий мир. Все кажется скорее сном, чем действительностью. Даже хорошо знакомые слова кажутся новыми, непонятными. Все, что было близко больному, становится иным, чуждым; его не радуют близкие, самые любимые люди, для него утрачивают значение прежние его устремления. Происхождение деперсонализации прежде всего может объясняться отравлениями или интоксикацией. Кроме того, изменения сознания этого рода свойственны вообще меланхолическим состояниям, в частности депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза. В этих случаях нет все-таки нарушения единства «я», хотя оно кажется совершенно иным, обладающим какими-то необычными свойствами, но все же остается нашим «я». Здесь нет грубого нарушения контактов между отдельными компонентами «я», и равновесие нарушается вследствие того, что функции, связанные с некоторыми из них, оказываются глубоко заторможенными. Но возможны и более глубокие нарушения с потерей целостности нашего «Я». При этом отдельные переживания кажутся не только необычными, но даже принадлежащими какой-то другой личности. Такое состояние нередко наблюдается при шизофрении. Больные при этом говорят о себе в третьем лице. Своеобразные изменения осознания «Я» наблюдаются у некоторых делириозных больных, переживающих бред двойника (тело или его отдельные части удвоены, вместе с ним на постели находится другой человек, как-то связанный с ним, иногда этот двойник мучает его и всегда находится вне больного). Раздвоением сознания названы особые случаи истерии. |
Похожие:
 | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Беседа на тему «Изображение фигуры человека и образ человека». Анализ «Палеолитической Венеры»,рельефы и росписи Древнего Египта,... |  | Учебно-методический комплекс опд. В. 07. Психотерапия (указывается... Целью дисциплины «Психотерапия» является изучение и практическое освоение способов психологической помощи на основе полученных данных... |
| Учебно-методический комплекс по курсу «групповая психотерапия» Г. В. Старшенбаум. Групповая психотерапия. – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 42 с | | Рефератов по дисциплине «Психотерапия» Темы рефератов по дисциплине «Психотерапия» для студентов групп 4ПП,4зуПП,6зПП,5зПП |
| Рефератов по дисциплине «Психотерапия» Темы рефератов по дисциплине «Психотерапия» для студентов групп 4ПП,4зуПП,6зПП,5зПП | | Жидко М. Психотерапия: учебник для вузов спб.: Питер, 2009, 496 с.... Бурлачук Л., Кочарян А., Жидко М. Психотерапия: учебник для вузов спб.: Питер, 2009, 496 с |
| Учебно-методический комплекс по курсу «психология семьи и семейная психотерапия» Г. В. Старшенбаум. Психология семьи и семейная психотерапия. – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», с. 92 | | Павлов Евгений Александрович, Павлов Владимир Александрович, Казина Евгения Максимовна Программа предназначена для автоматического составления и визуализации оптимальных туристических маршрутов на интернет-картах по... |
| Вебер Г. Кризисы любви: Системная психотерапия Берта Хеллингера Кризисы любви: Системная психотерапия Берта Хеллингера. — М.: Изд-во Института Психотерапии, 2002. — 304 с | | Вебер Г. Кризисы любви: Системная психотерапия Берта Хеллингера Кризисы любви: Системная психотерапия Берта Хеллингера. — М.: Изд-во Института Психотерапии, 2002. — 304 с |
| Фроули Давид. Аюрведическая терапия Праздничный классный час для обучающихся средних классов с использованием интерактивного оборудования | | Новые поступления за II кв. 2013 Реут, Григорий Александрович Реут, Григорий Александрович. Политология : учебное пособие для подготовки бакалавров / Г. А. Реут, В. Н. Шевченко; м-во сел хоз-ва... |
| Александр III александрович Александра II, на престол вступил его сын Александр III. Старший брат Александра III николай умер в 1865 году и после его смерти... | | Давид Эфраим Творчество Исаака Бабеля в автобиографическом, мемуарном и иудейском контекстах Института филологии и истории федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Из второго тома книги «Давид Ойстрах», который готовится к печати в издательстве «Аграф» (Москва). Книга написана в жанре бесед с... | | Содержание бюллетеня Системная семейная психотерапия |
