Результаты преподавания вопросов переливания крови и ее компонентов
С учетом высокой значимости проблемы возмещения ОМК целью читаемых на циклах лекций становилось обсуждение ее текущего состояния с акцентированием внимания на нормативных документах, регламентирующих этот вопрос в России. Клинические подходы кафедры были суммированы книге «Острая массивная кровопотеря», изданной в 2009 году.
Собственные результаты показывают, что настойчивое акцентирование внимания хирургов на необходимости обеспечения хорошего хирургического гемостаза с одной стороны, наряду с использованием кровесберегающих технологий с другой, позволяют добиться существенного ограничения переливания компонентов донорской крови. За 2004–08 гг. количество компонентов донорской крови, переливаемых в отделении кардиохирургической ОРИТ ЛОКБ (одной из клинических баз кафедры) сократилось практически вдвое. Динамика количества пролеченных больных и объемы переливаемых компонентов донорской крови в перерасчете на одного пациента представлена в табл. 21.
Таблица 21
Расход крови и ее компонентов в отделении кардиохирургической реанимации ЛОКБ в 2004–08 годах в перерасчете на одного пациента
Показатель
|
Годы
|
2004
|
2005
|
2006
|
2007
|
2008
|
Всего пролеченных больных (чел)
|
635
|
709
|
762
|
772
|
884
|
Общее количество эритр. массы (мл)
|
118.184
|
64.786
|
56.519
|
56.500
|
56.600
|
Больных с переливанием эритр. массы (чел)
|
113
|
64
|
61
|
60
|
54
|
Кол-во эритр. массы на 1 больного (мл)
|
1046
|
1012
|
926
|
942
|
1048
|
Общее количество СЗП (мл)
|
85.570
|
54.980
|
34.740
|
28.360
|
21.800
|
Больных с переливанием СЗП (чел)
|
103
|
65
|
43
|
26
|
24
|
Количество СЗП на 1 больного (мл)
|
831
|
846
|
808
|
1091
|
908
|
Количество перелитой цельной крови (мл)
|
1026
|
513
|
531
|
0
|
0
|
Согласно данным табл. 21, при росте общего количества пролеченных пациентов с 635 человек в 2004 г. до 884 – в 2008 г. количество пациентов, которым понадобилось переливание компонентов донорской крови, уменьшилось. В 2004 году эритроцитную массу перелили 113 пациентам, тогда как в 2008 только 54. При этом количество эритроцитной массы в перерасчете на одного пациента находилось в пределах от 926 мл до 1048 мл. То есть, практически не было ситуаций, когда эритроцитная масса переливалась пациентам в объеме одной/двух доз, что всегда вызывает сомнения в отношении необходимости такой гемотрансфузии. Во исполнение приказа МЗ РФ №363 в отделении практически перестали переливать цельную кровь.
Количество пациентов, которым понадобилось переливание СЗП, уменьшилось со 103 человек в 2004 году до 24 – в 2008 г. При этом объемы перелитой СЗП в перерасчете на одного пациента находились в пределах от 808 мл до 1091 мл. Таким образом, СЗП, как и эритроцитная масса, переливалась только в случаях абсолютной необходимости.
Причиной изменений послужил комплексный подход: использование методики острой нормоволемической гемодилюции, тщательный хирургический гемостаз и предоперационная подготовка больных. Все вместе взятое обусловило, во-первых, значительное снижение числа рестернотомий, а во-вторых, способствовало уменьшению частоты и тяжести ДВС-синдрома – закономерного следствия больших кровопотерь.
Результаты использования практических рекомендаций по катетеризации
легочной артерии (ЛА) катетером Swan-Ganz при кардиохирургических операциях
Взяв за основу систему оценки риска EuroScore, модифицированную в соответствии с некоторыми особенностями как нашей популяции больных, так и ряда других обстоятельств, кафедрой были разработаны единые рекомендаций по катетеризации ЛА катетером Swan-Ganz. Предложенные рекомендации включили в учебный процесс и внедрили в клиническую практику отделения АРИТ собственной клинической базы СПбМАПО.
С учетом того, что современный уровень развития кардиохирургии не позволяет сегодня использовать конечный результат в виде, например, показателей летальности в качестве критериев тех или иных нововведений, на первый план выходят показатели, характеризующие качество течения периоперационного периода: длительность инотропной и респираторной поддержки, нахождения в ОРИТ и, в целом, в стационаре.
Частота катетеризации ЛА приведена в соответствие с собственными рекомендациями: 52,8% в 2006 г., 64,6% в 2007 г. и 90,9% в 2008 г. Преимущества полученных изменений видятся в двух обстоятельствах: своевременности принятия решения о необходимости использования катехоламинов для коррекции синдрома малого выброса (СМВ), а также оценке и коррекции проводимой терапии (волемической и инотропной).
Результаты внедрения рекомендаций по применению механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации
То обстоятельство, что в отличие от тактики лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), не существует единых рекомендаций по применению ВАБК при кардиохирургических вмешательствах – послужило толчком к созданию на основе новейших международных и отечественных руководств собственных рекомендаций об использовании ВАБК и включению их в преподавание на циклах усовершенствования.
Согласно приведенным в табл. 22 данным, видно, что с 2007 года возросло как общее количество больных с ВАБК, так и частота превентивного использования ВАБК: 9 случаев в 2006 году (3,2% от общего количества оперированных пациентов), до 19 (6,7%) в 2007 г. и 20 (6,8%) – в 2008 г. (р<0,05, точный критерий Фишера). Аналогичная динамика прослеживается и в отношении частоты применения превентивной ВАБК: 3 случая в 2006 году (33,3% от общего количества пациентов с ВАБК) до 7 (36,8%) в 2007 г. и 9 (45,0%) в 2008 г. (р<0,05, критерий Мак-Нимара).
Показатели летальности у пациентов, которым потребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, находились в пределах от 33% в 2006 году до 20% в 2008 г. (отличия статистически недостоверны), при этом в случаях использования превентивной ВАБК отмечалась тенденция к снижению летальности с 33% в 2006 году до 28,6% в 2007 г. и 11,1% в 2008 г. С учетом малого общего количества наблюдений статистические расчеты не проводились.
Таблица 22
Динамика частоты и тактики применения внутриаортальной баллонной
контрпульсации в АРИТ СПбМАПО в 2006–08 годах
ПРИЗНАК
|
2006 год
|
2007 год
|
2008 год
|
n, M
|
%, std
|
n, M
|
%, std
|
n, M
|
%, std
|
Всего кардиохирургических операций
|
285
|
100%
|
284
|
100%
|
294
|
100%
|
Всего больных с ВАБК
|
9
|
3,2%
|
19
|
6,7%
|
20
|
6,8%
|
Средняя сумма баллов EuroScore
|
8,5±4,3
|
8,2±2,4
|
8,9±4,4
|
Сумма баллов ≥6,0: высокий риск EuroScore у больных с ВАБК
|
6
|
66,7%
|
13
|
68,4%
|
15
|
75,0%
|
Сумма баллов ≥10,0: высокий риск СМВ и потребности в ВАБК (Dunning J.)
|
7
|
2,5%
|
8
|
2,8%
|
9
|
3,1%
|
ВАБК превентивно
|
3
|
33,3%
|
7
|
36,8%
|
9
|
45,0%
|
Прогнозируемая летальность EuroSCORE
|
22,6%
|
24,6%
|
25,8%
|
Летальность при ВАБК – все случаи применения
|
3
|
33,3%
|
4
|
21,1%
|
4
|
20,0%
|
Летальность при ВАБК – превентивное применение
|
1
|
33,3%
|
2
|
28,6%
|
1
|
11,1%
|
Длительность МРП, часы:мин
|
48:30
|
15:35
|
34:18
|
5:31
|
16:12
|
9:25
|
Пребывание в ОРИТ, дни
|
18,0
|
11,6
|
12,0
|
7,5
|
7,2
|
4,5
|
За анализируемый период у пациентов с ВАБК отмечалось снижение длительности МРП в среднем с 48±15 часов в 2006 году до 34±5 часов в 2007 году и 16±9 часов в 2008 году. Длительность нахождения в ОРИТ также имела тенденцию к снижению: в среднем с 18±11 дней в 2006 году до 12±7,5 дней в 2007 году и 7±4 дней в 2008 году.
ВЫВОДЫ
Неоднородность профессиональной группы АР может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходство врачей с выраженным синдромом выгорания формирует «скошенную» выборку, маскирует данные и изменяет набор профессионально важных качеств.
В настоящее время основные факторы, препятствующие успешному профессиональному росту анестезиологов–реаниматологов, обусловлены несоответствием нормативной регламентации учебного процесса прогрессу науки и практики и кардинально изменившимся социально-экономическим реалиям.
Максимальный информационный дефицит выявлен в отношении практических вопросов, связанных с формированием в рамках анестезиологии и реаниматологии субспециальностей, переоснащением службы новым оборудованием и защиты врача от психологических, физических и социальных факторов риска.
Широко распространенное несоответствие когнитивных стилей преподавателя и обучаемого является значимым препятствием к эффективному обучению, устранение которого возможно при условии целенаправленной адаптации подачи материала к когнитивному стилю обучающихся.
По данным экспериментально-психологического исследования у анестезиологов–реаниматологов имеется пограничный уровень личностной тревожности, однако у трети врачей имеются признаки астенизации или начальные проявления депрессии, а каждый десятый специалист страдает астенией или депрессией тяжелой степени. Признаки синдрома профессионального выгорания преобладают в группе врачей с меньшим стажем профессиональной деятельности, что противоречит распространенному мнению о нарастании симптомов выгорания по мере увеличения стажа работы.
Удовлетворенность анестезиологов–реаниматологов своей работой возрастает по мере увеличения стажа в специальности и профессионального роста, тогда как материальное положение врачей сопряжено с наиболее значимой эмоциональной напряженностью и неудовлетворенностью.
При столкновении со сложными профессиональными ситуациями анестезиологи–реаниматологи в целом склонны к конструктивным способам их преодоления. Тенденция к пассивному уходу от проблем нарастает по мере роста профессиональной неудовлетворенности. Распространенность психопатологических проявлений и неконструктивных способов преодоления проблемных ситуаций, отражая социальную дезадаптацию анестезиологов–реаниматологов, создают осознанную специалистами необходимость обучения методам психологической самозащиты и саморегуляции.
Дефицит материально-технических и кадровых ресурсов службы анестезиологии и реанимации приводит к тому, что в иерархии условий эффективной профессиональной деятельности специалисты отводят главное место оснащению и укомплектованности отделений, уделяя существенно меньшее внимание собственным удобствам и благополучию, что увеличивает риск социально-психологической дезадаптации и формирует порочный круг. Вместе с тем 72% респондентов считают важным психологический климат на работе.
Основными направлениями оптимизации системы последипломного образования анестезиологов–реаниматологов являются: составление и коррекция учебных программ циклов с учетом информационной потребности слушателей, целенаправленное издание собственной печатной продукции, преподавание с учетом когнитивных стилей участников учебного процесса, включение в программы последипломной подготовки вопросов медицинской психологии.
Комплексный подход к подготовке врачей, включающий обучение на цикле с последующим проведением тематических мастер-классов непосредственно на рабочем месте, позволяет снизить летальность у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, в среднем, на 30% (с 65% до 38%), сократить количество переливаемых компонентов донорской крови более чем в два раза, повысить безопасность пациентов в периоперационном периоде.
|
