Кемеровская Государственная медицинская академия
Кемеровский областной центр медицины катастроф
Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области
"Утверждаю"
Начальник департамента охраны
здоровья населения Кемеровской области
____________________ Т.И.Швец
"_____" _______________ 2005г.
Компрессионная травма мягких тканей
Учебно-методическое пособие
Кемерово 2005
Аннотация
Представлены некоторые патогенетические аспекты и классификация компрессионной травмы, обсуждены вопросы терминологии. Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого для оказания помощи пораженным при компрессионной травме.
Пособие предназначено для врачей станций скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад специализированной экстренной медицинской помощи и других медицинских формирований служб медицины катастроф, а также для студентов высших медицинских учебных заведений.
Рецензенты:
В.В.Агаджанян, доктор медицинских наук, профессор, директор ГНКЦОЗШ
Н.М.Водянов, доктор медицинских наук, профессор
Авторы:
А.Л.Кричевский, И.К.Галеев, В.И.Рудаев, В.Н.Дроботов
В составлении пособия приняли участие врачи клинических баз:
Е.И.Ардашева, Д.В.Афанасьев, Т.К.Самойлова, Е.А.Крапивин, Г.В.Вавин, П.В.Папов, Г.Н.Чернобай, К.Н.Сиворонов.
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия Ученым Советом Кемеровской Государственной медицинской академии. Решение от "____" ___________ 2005г. № _____
Кемерово 2005 ВВЕДЕНИЕ
Компрессионная травма мягких тканей относятся к числу часто встречающихся при ЧС, особенно при землетрясениях, завалах в шахтах, обрушениях зданий и сооружений в результате террористических актов.
При землетрясении в Ашхабаде (1949) и при военных бомбордировках английских городов (1941-1942) эта травма наблюдалась в 3-4 %. При землетрясении в Армении (1988) она составила 23,5-50% [1, 28].
При землетрясении в Нефтегорске % этой травмы составил 30.
Несмотря на давность проблемы и многолетнее изучение ее причин, патогенеза, диагностики и лечения – при оказании медицинской помощи летальность от тяжелых форм СДС н редко превышает 70 % и более [1, 18, 27]
Одной из причин этого является отсутствие единых подходов к оказанию медицинской помощи при компрессионной травме. Так, существует точка зрения, что хирургическое лечение в любом варианте синдрома длительного сдавления (СДС) неизбежно, ибо при этом источником прогрессирующей токсемии, плазмопотери и эмболии венозными тромбами является размозжение ткани [15]. В то же время, по другим данным, у большинства пострадавших со сдавлением конечностей размозжения и разрушения мягких тканей не обнаружено, и действие механического фактора проявляется лишь сдавлением [1]. Следует также отметить несовершенство терминологии: до сих пор существуют противоречия в определении понятий "сдавление" и "раздавливание" [1, 3].
Во многом нерешенными остаются вопросы оптимизации и своевременности применения эффективных средств для эфферентной терапии ишемического эндотоксикоза при массовых поражениях, а также показаний, объем и методов хирургического лечения различных вариантов этой травмы.
В настоящем пособии излагается взгляд авторов, основанный по многолетним экспериментально-клинических исследованиях на ряду спорных вопросов этнологии, патогенеза, диагностики, профилактики осложнений. Это позволило нам выработать рациональную тактику лечения компрессионной травмы мягких тканей.
ТЕРМИНОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ
КОМПРЕССИОННОЙ ТРАВМЫ
К мягким тканям, о компрессии которых идет речь относятся: кожа, подкожная клетчатка и особенно мышечные массивы. Именно они являются основным источником токсических веществ, образующихся освобождения от сдавления в результате реперфузионного цитолиза. Это – содержимое цитоплазмы, поступавшее в токсических концентрациях в кровь и в лимфу при сдавлении большой массы мягких тканей в течение длительного периода [5, 11, 12, 19].
А компрессионная травма мягких тканей является вариантом ишемической травмы мягких тканей [22]. Эта травма отличается от других наличием периода острой ишемии и периода реперфузии – возобновления микроциркуляции в ишемизированных тканях. Применительно к компрессионной травме, как варианту ишемической – следует различать:
- Компрессионный период (до освобождения пострадавшего от сдавления), при котором ишемический токсикоз, источником которого являются главным образом поврежденные ткани, еще не развивается (его можно предупредить); поэтому в компрессионном периоде пострадавшие, как правило, не погибают.
- Декомпрессионный период (после освобождения пострадавшего от сдавления), при котором восстановление циркуляции крови и лимфы в большой массе длительно ишемизированных тканей сдавленных тканей являются причиной развития опасного для жизни ишемического токсикоза. В этом случае его следует уже не предупреждать, а лечить в отделениях интенсивной терапии с привлечением различных специалистов (при необходимости).
В зависимости от силы компрессии мягких тканей следует различать сдавление и раздавливание.
– Сдавление – это вариант сжатие мягких тканей (обозначаемого англичанами и во всем мире термином “cruch”), при котором нет анатомических повреждений. Главным следствием сдавления является ишемия и её последствия после освобождения поврежденной ткани от сдавления.
Морфологически следствием сдавления является описанный E. Bywoters в 40-х годах 20 столетия – ишемический мышечный некроз (“ischemic musele necrosis”).
По современным представлениям, сдавленная ишемизированная ткань после возобновления в ней микроциркуляции подвергается реперфузионному цитолизу, резорбции и последующей регенерации, если пораженный не погибнет от ишемического токсикоза, обусловленного массивным реперфузионным цитолизом, клинически известным в мире как “краш-синдром” (cruh syndrome).
- Раздавливание – это такое сжатие мягких тканей, при котором возникает анатомическое разрушение повреждаемых тканей – их размозжение.
Чаще всего раздавливанию подвергается ограничений, относительно небольшой участок мягких тканей, включая кость, сосуды, сухожилия и нервные стволы и т. д. На месте раздавливания имеется рана с размозженными тканями (например, при рельсовой травме). Реже раны может и не быть, кожа анатомически не повреждается, хотя под ней ткани размозжены, ворота для инфекции временно закрыты, но в дальнейшем кожа над раной некратизируется и ворота для инфекции открывается. При раздавливании больному не столько грозит ишемический токсикоз, сколько осложнения раневой инфекции размозжения на фоне перенесенного шока и кровопотери в зоне. Поэтому решающим в лечении раздавливания является противошоковая терапия со своевременной и исчерпывающей ПХО по канонам хирургического лечения ран.
Компрессионная травма, осложненная повреждением кожи травмированных тканей обозначается нами как открытая. Чаще – это раздавливание, реже это сдавление, которое, как правило, относится к закрытой компрессионной травме. В отношении лечения открытой травмы при раздавливании, как упомянуто выше – лечение преимущественно хирургическое, главным компонентом которого является ПХО или ВХО.
При сдавлении раны поврежденных тканей иногда могут сопутствовать компрессии как дополнительные повреждения, обозначенные нами как первично-открытые сдавления. Такие раны на фоне ишемизации сдавленных тканей заживают с нагноением и сопутствующими нагноению осложнениями раневой инфекции, вплоть до сепсиса. Лечение первично открытого сдавления мягких тканей включает не только ПХО, но и дополнительные компоненты, направленные на сдерживание реперфузионных осложнений. Но есть еще вторично – открытые сдавления мягких тканей. Раны в этих случаях наносит врач путем фасциотомии сдавленных сегментов. Такое вмешательство, по нашему мнениюи опыту, недопустима, так как оно способствует развитию реперфузионных осложнений, которые врач получает, рассчитывая “спасти” сдавленные сегменты или конечности. Но цена такого “спасения” конечности может стоить жизни больному. Именно в этом одна из причин высокой летальность от ишемического токсикоза (“краш - синдрома”).
По длительности компрессии тканей различают:
- кратковременное, менее 1 часа сдавление, которое, как правило, для жизни не опасно (с точки зрения развития ишемического токсикоза), так как при этом длительность сдавления настолько мала, что ишемические повреждения тканей обратимы и ишемические токсины, поступающие в кровоток в смертельных концентрациях, не вырабатываются.
Кратковременное сдавление становится опасным только для поврежденного сегмента при нарастании отека поврежденных тканей или их вторичного сдавления гематомой. Поэтому при кратковременном сдавлении помощь должна быть направлена на профилактику вторичного сдавления тканей, включая хирургическое (закрытая фасциотомия);
- длительное сдавление, свыше 1 часа, при котором происходит типичное ишемическое повреждение тканей (особенно мышц). Эти изменения мозаичны: часть мышечных волокон повреждается необратимо, другая – после повреждения восстанавливается. Границы необратимо измененных тканей невооруженным глазом точно определить нельзя [19]. Поступающий в ткани кислород после восстановления кровотока в связи с освобаждением тканей от сдавления не утилизируется, а становится источником токсичных продуктов, перекисного окисления липидов (ПОЛ). Если длительной компрессии (особенно сдавлению) подвергалась небольшая масса тканей (предплечье и кисть, не более), то постишемические изменения для жизни не опасны и носят местный характер. Они могут стать причиной значительных расстройств функции поврежденного сегмента (ишемические контрактуры, невриты, нарушение трофики и т. д.).
Помимо кратковременного и длительного следует различать:
Сдавление малой и большой массы мягких тканей
- малая масса – это кисть, стопа, предплечье, кисть с предплечьем.
Сдавление малой массы, так же, как и кратковременное для жизни вследствие возможности ишемического токсикоза не опасно, т. к. в малой массе не вырабатывается большое количество, “ишемических токсинов” (20).
- большая масса – это верхняя конечность и более. Длительное сдавление (свыше часа) большой массы таит в себе опасность ишемического токсикоза тем вероятнее, чем больше масса длительно сдавленных мягких тканей.
Масса и длительность сдавленных мягких тканей определяют понятия тяжести сдавления мягких тканей – легкую и тяжелую их формы.
- легкая компрессионная травма мягких тканей. Это кратковременное или длительное сдавление малой массы мягких тканей. Сюда же можно отнести и кратковременное сдавление большой массы, т. к. за краткий период необратимой (тканевой) гипоксии, как правило, в сдавленных тканях не развивается.
- тяжелая компрессионная травма мягких тканей. Это длительное сдавление большой массы мягких тканей. Деление на крайне тяжелую форму средней степени тяжести (1) имеет смысл на этапе специализированной помощи. На этапе первой медицинской помощи при массовых поражениях, когда необходимо быстро и точно провести сортировку, следует знать, что при тяжелых формах все степени тяжести – принципиально опасны для жизни. Поэтому мы их объединили в понятие "тяжелая", т. е. опасная для жизни.
С точки зрения сочетания, комбинации с другими повреждениями компрессионную травму целесообразно делить на: сочетанную, множественную комбинированную. При этих видах травм помощь оказывают, используя известные принципы лечения политравм, но с учетом изложенных выше особенностей компрессионной травмы мягких тканей и возможности СВО (синдром взаимного отягощения).
Компрессионная травма бывает позиционной и травматической. Позиционная компрессионная травма связана с длительным вынужденным положением (позой, позицией) пострадавших, вызывающим сдавление (например, тесная обувь, пневматическая шина и т. д.), чаще она возникает на фоне потери сознания. Главной ее особенностью мы считаем безболезненность или незначительную болезненность у потерявшего сознание пораженного. Поэтому элементы болевого травматического шока при этом варианте, как правило, отсутствуют.
Травматическая компрессионная травма возникает как следствие механической травмы при сохраненном сознании. Для нее характерен такой отягощающий фон, как тяжелейшая психическая травма и болевой шок, поэтому при оказании помощи необходимы и противошоковые мероприятия. Но особенность данной травмы состоит в том, что при этом не следует стимулировать гемодинамику в сдавленных тканях, так как они токсичны.
Условно компрессионную травму можно разделить на осложненную гнойной инфекцией и не осложненную гнойной инфекцией.
Осложненная гнойной инфекцией компрессионная травма приводит к более высокой летальности, чем неосложненная. Мы обращаем на это внимание в связи с тем, что при тяжелой закрытой компрессионной травме пусковым механизмом опасных гнойных осложнений, как правило, является превращение закрытой компрессионной травмы в открытую в результате неоправданных хирургических вмешательств на пораженном сегменте. Причины гнойных осложнений в этих случаях ятрогенные и их необходимо исключать из объема помощи при закрытой тяжелой компрессионной травме мягких тканей.
С точки зрения профилактики ишемического токсикоза компрессионную травму мягких тканей мы делим на прогностически легкую и прогностически тяжелую.
Такое деление рационально иметь в виду в ситуациях, когда спасатели обнаруживают пораженного в периоде компрессии, пока он ещё не освобожден из-под завала.
Прогностически легкое сдавление устанавливают в тех случаях, когда сдавлена малая масса мягких тканей независимо от его длительности, либо сдавление кратковременное независимо от массы сдавленных тканей.
Прогностически легкое сдавление, даже если оно длительное при малой массе сдавленных тканей для жизни не опасно. Поэтому в любом случае прогностически легкой травмы начинать помощь следует с освобождения тканей от сдавления.
Прогностически легкое сдавление большой массы диктует необходимость не затягивать время на освобождение. Освободить пораженного следует, сохранив короткий период длительности сдавления, т. е. в пределах менее чем за 1 час с момента начала сдавления.
Прогностически тяжелое сдавление означает, что под сдавлением в течение более 1 часа находится большая масса мягких тканей. Токсикоз начинается сразу после освобождения. Поэтому следует начинать оказывать помощь пораженному с предупреждения токсикоза, а не с освобождения сдавленных мягких тканей из-под завала.
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ВЗГЛЯДОВ НА ПАТОГЕНЕЗ
ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ СДАВЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Поскольку летальность в основном обусловлена различиями в представлениях о патогенезе этой формы сдавления, изложим свои представления по этому вопросу. Именно от этих представлений зависит тактика предупреждения и лечение ишемического токсикоза. Представление 40–50-х годов прошлого столетия о 3 компонентах патогенеза синдрома длительного раздавления “СДР” по терминологии М. И. Кузина, принятой в СССР сейчас значительно изменились. Ведущая роль болевого, нейроэндокринного фактора, определяющего тяжесть шокоподобного состояния и прогноза при СДР, не доказана, ни экспериментально, ни клинически. Противошоковые мероприятия, включая и обезболивание, особенно местное не предупреждали высокой летальности [6, 4, 2, 21]. Трактовка роли токсического компонента и плазмопотери коренным образом изменились с тех пор как появился термин реперфузии и её губительной для организма роли при острой ишемии. [22]. Подтвердились данные о том, что ишемические поражения мягких тканей, в частности мышц при сдавлении не носят характера очагового, видимого невооруженным глазом хирурга некроза, который может быть радикально иссечен [19]. Более того, стали известны данные о том, что асептический некроз ишемизированных мышц после их резорбции замещается вновь регенерирующими мышечными волокнами, вследствие чего функция сдавленной конечности после периода ее вялого паралича, обусловленного реперфузионным цитолизом ищемизированных мышц, восстанавливается [2].
И, наконец, в настоящее время вряд ли у кого-либо из специалистов возникают сомнения в отношении высокой эффективности современной эфферентной терапии, включающей диализ, плазмаферез и экстракорпоральную сорбционную детоксикацию крови и лимфы при эндотоксикозах, включая ищемический – высокоэффективны [2].
Значительную роль в патогенетической терапии тяжелой формы сдавления мягких тканей сыграли исследования сотрудников клинических баз Кемеровского центра медицины катастроф о возможности “сдержать” при помощи инфузии перфторана в сочетании с ГБО последствия анаэробного окисления, обусловленного ишемией сдавленных тканей.
В тоже время, как бы по инерции, продолжают применять при лечении длительного сдавления методики “хирургической детоксикации”, основанные на старых представлениях о её “пользе”, несмотря на то, что результатом этой тактики остается высокая летальность, а эфферентная терапия сопровождается значительным снижением летальности от 15 до 4% [22, 23, 25]. Собственный 30-летний опыт, основанный на клинических наблюдениях за больными с тяжелой формой позиционного сдавления мягких тканей у 168 больных, показал, что этот вариант сдавления принципиально мало отличается от травматического сдавления (“СДР”) по главной причине высокой летальности, обусловленной ишемическим токсикозом.
Значительно снизить летальность, приблизив её к нулевой, при тяжелой форме длительного сдавления мягких тканей позволило дополнение эфферентной терапии противогипоксическим компонентом "перфторан–ГБО".
ВРЕМЯ КАК ВАЖНЫЙ ФАКТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ КОМПРЕССИОННОЙ ТРАВМОЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ (ЧС)
Из вышеизложенного вытекает, что фактором первостепенной важности, определяющим эффективность лечебных мероприятий при компрессионной травме, несомненно, является время. Этот фактор действует своеобразно, что обусловлено особенностями патогенеза компрессионной травмы.
Спасательным службам чрезвычайно важно иметь информацию о времени возникновения компрессионной травмы. Именно с этого момента начинается отсчет длительности компрессионного периода, независимо от других факторов и обстоятельств, затрудняющих или облегчающих доступ к пострадавшим с целью оказания им помощи. При отсутствии такой информации в силу особенности течения компрессионной травмы оказание помощи пострадавшим может стать не только не эффективным, но и принесет вред, обусловит различные осложнения.
Освобождение пострадавших от компрессии в первые 2 часа с момента ее начала независимо от массы сдавленных тканей дает наибольший терапевтический эффект, так как в этот период все изменения, связанные с ишемизацней сдавленных тканей, еще не опасны для пострадавших или обратимы, и профилактика вторичного сдавления мышц в фасциальных футлярах будет эффективной. Создать условия и провести освобождение максимального количества пострадавших в первые 2 часа после возникновения компрессионной травмы, точно зная момент ее начала, главнейшая задача спасательных служб.
Однако, если время начала травмы неизвестно, то действия спасателей (с точки зрения влияния временного фактора на исход травмы) следует изменить. Пострадавшим с легкими формами компрессионной травмы освобождение от компрессии следует продолжить.
Методика оказания первой помощи пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой при неизвестном сроке от начала травмы в компрессионном периоде должна быть направлена на профилактику ишемического токсикоза и доставку пострадавших живыми в специализированные лечебные учреждения без признаков токсикоза или с минимальными признаками аутоинтоксикации. Это позволит провести эффективное специализированное лечение.
В связи с изложенным начинать помощь с освобождения этих пострадавших ошибочно. Главное - извлечь пострадавшего из-под завала не восстанавливая кровоток в тканях на период транспортировки в специализированные ЛПУ. В этом случае жизни пострадавшего будут угрожать лишь такие опасности компрессионного периода как шок, кровотечение, другие осложнения острого периода травматической болезни, но не губительный ишемический токсикоз. При этом более эффективны противошоковые мероприятия на фоне не включенных в кровоток ишемизирмных тканей.
Экспериментально установлено, что при проведении инфузионной противошоковой терапии животным с тяжелой компрессионной травмой, освобожденным без наложения жгута более чем через 2 часа из-под пресса, можно получить лишь кратковременный эффект в виде нормализации или повышения артериального давления по сравнению с тем, что определялось сразу после декомпрессии [6, 7]. Затем животные быстрее, чем "без лечения" погибали на фоне токсикоза с выраженными деструктивными изменениями в жизненно важных opганах (мозг, печень, почки, надпочечники и др.). С точки зрения патогенеза ишемического токсикоза это обусловлено тем, что стимуляция гемодинамики на фоне восстановленного кровотока в ишемизированных тканях способствует улучшению микроциркуляции в поврежденном сегменте и поступлению через кровь и лимфу в организм токсичных продуктов цитолиза из поврежденных тканей. Опыт оказания помощи в зонах завалов при землетрясении в г.Спитаке (1989) показал, что пораженным при длительных сроках сдавления конечностей освобождение без наложения жгута выше места сдавления перед их извлечением из-под завала без аналгезии и транспортной иммобилизации. приводило к тому, что часть из них умирала вскоре после извлечения из-под завала от острой сердечно-сосудистой недостаточности при нарастающей токсемии [8-10]. Коррекция этих ошибок на догоспитальном этапе способствовала тому, что ни один из поступавших в лечебное учреждение не скончался.
Как же должна оказываться медицинская помощь в компрессионном периоде при прогностически тяжелой компрессиионной травме мягких тканей?
Наш опыт, с учетом приведенных выше данных, позволил применить и peкомендовать, следующую методику оказания первой медицинской помощи. Пострадавшему проводится обезболивание ненаркотикотическим аналгетиком, затем дастся 300--400 мл 4%-ного р-ра бикарбоната натрия для компенсации ацидоза и профилактики образования нерастворимого миоглобина, блокируя его почечные канальцы [11, 12]. Накладывается жгут проксимальнее сдавления конечности. Пораженного извлекают из-под завала и выносят. Конечность бинтуют тугой повязкой. Жгут снимают.
Сдавленные участки тела (спина3, грудь, живот), на которые жгуты наложить невозможно, а бинтование их неудобно и длительно, накрываются контурными повязками, мешками и грелками со льдом. Так было, например, при оказании первой помощи шахтеру с тотальным сдавлением мягких тканей в течение 104 часов. Больной при этом хорошо перенес транспортировку в специализированное отделение. При переводе пострадавших в реанимационную палату или операционную замена грязных бинтов на чистые проводится после повторного предварительного кратковременного наложения жгута.
В реальной обстановке тяжелопораженных направляют в отделения реанимации, имеющие возможности для проведения эфферентной экстракорпоральной терапии. Что касается первой помощи, то ее эффективность по мере увеличения времени от момента декомпрессии уменьшается. Объективными показателями длительности периода декомпрессии в этих условиях могут быть: степень общей заторможенности пострадавших; величина отека травмированной конечности; степень расстройств ее чувствительности активных и пассивных движений. При любой длительности декомпрессионного периода различных компрессионных травм первая врачебная помощь включает: обезболивание, охлаждение поврежденных тканей, энтеральное или парентеральное введение щелочных растворов; транспортную иммобилизацию и транспортировку пострадавшего в отделение эфферентной терапии.
Наш опыт позволяет скептически относиться к такому методу местного обезболивания, как футлярная блокада. Еще в 1972 г. экспериментально было выявлено, что данный метод не оказывает положительного влияния на течение тяжелых форм компрессионной травмы. По той же причине мы отказались и от проведения паранефральных блокад. В отношении целесообразности местной проводниковой анестезии, которую рекомендуют проводить вместо футлярной блокады, у нас также появились сомнения после того, как была обнаружена морфологическая деафферентация нервных стволов конечностей при тяжелой компрессионной травме не только на стороне повреждения, но и в симметричной нетравмированной конечности [4].
Таким образом, с целью профилактики ишемического токсикоза в компрессионном периоде наиболее рационально организовать помощь следующим образом:
1. С момента возникновения массовых поражений в течение первых 2 часов мобилизовать все силы и средства на освобождение пострадавших от сдавления независимо от массы поврежденных тканей. У пострадавших, освобожденных от сдавления в течение ближайших 2 ч после травмы, вероятность возникновения ишемического токсикоза практически отсутствует.
2. После 2-часовой компрессионной травмы пострадавших следует разделить на две группы: с прогностически легкими и тяжелыми формами компрессионной травмы.
Пострадавших с прогностически легкими формами необходимо продолжать освобождать от пресса, так как восстановление кровотока после декомпрессии не грозит ишемическим токсикозом. В реанимационных и противошоковых мероприятиях они не нуждаются. Их следует лечить по типу легкораненых, главным образом проводить местное восстановительное лечение, включая хирургическое. Поэтому таких пострадавших целесообразнее направлять в хирургические (травматологические) отделения. Пострадавших с прогностически тяжелыми формами компрессионной травмы следует освобождать от сдавлений, чтобы по возможности не стимулировать кровообращение в травмированных тканях во время их транспортировки. Помощь следует оказывать неспеша, последовательно выполняя манипуляции по обезболиванию наркотиком и введению щелочных растворов с наложением жгута, бинтованием, охлаждением, транспортной иммобилизацией. Начинать со снятия пресса ради быстроты транспортировки пострадавших грубая ошибка, которая может стоить им жизни.
3. Пострадавшие с тяжелыми формами компрессионной травмы нуждаются в транспортировке в реанимационные отделения, в которых возможно проведение современной эфферентной терапии и хирургии. Не следует в этих случаях терять время на перевозку пострадавших в неспециализированные отделения или отделения другого профиля. Перед началом транспортировки пораженным в комплексе инфузионной терапии следует добавить перфторан.
4. В неблагоприятной медико-тактической обстановке при тяжелой компрессионной травме следует расширять показания к ампутациям без снятия жгута, наложенного под прессом проксимальнее места травмы. Такая тактика позволит предупредить ишемический токсикоз и тем самым спасти жизнь максимально большему числу пострадавших.
Для само-, взаимопомощи и доврачебной помощи:
- алкоголь, анальгетик в шприц-тюбике
- 4%-ный р-р бикарбоната натрия для приема внутрь
- жгут кровоостанавливающий (2 шт.)
- бинты широкие хлопчатобумажные или резиновые эластичные (4 шт.)
- транспортная шина (4 шт., 2 шт. - для верхней и 2 шт. для нижней конечности)
- хладагент (лед, снег, холодная вода, "сухая" углекислота) и емкости для него (грелки, резиновые емкости и т.п.)
Для первой врачебной помощи:
- алкоголь, анальгетик в шприц-тюбике
- 4%-ный р-р бикарбоната натрия для приема внутрь
- жгут кровоостанавливающий (2 шт.)
- бинты широкие хлопчатобумажные или резиновые эластичные (4 шт.)
- транспортная шина (4 шт., 2 шт. - для верхней и 2 шт. для нижней конечности)
- хладагент (лед, снег, холодная вода, "сухая" углекислота) и емкости для него (грелки, резиновые емкости и т.п.)
Для предупреждения ишемического токсикоза в компрессионном периоде при оказании неотложной помощи необходимо иметь следующие средства:
Обезболивающие средства. Используется ненаркотический аналгетик, возможно также использование алкоголя [1].
Щелочные растворы являются "классическим" средством профилактики такого тяжелого последствия ишемической травмы, как глобинурийный некронефроз, способствуя растворению и выведению миоглобина ишемизированных мышц, “забивающего” почечные канальцы и вызывающего миоглобиновую интоксикацию организма при тяжелой компрессионной травме. Щелочные растворы жизненно необходимы только пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой.
Кровезаменители. Особенно эффективно использование изотонических кристаллоидов в условиях, когда травмированная конечность находится под жгутом или туго забинтована (до восстановления в ней кровотока), так как восстановление кровотока, особенно в первые минуты после декомпрессии (реактивная гиперемия), способствует поступлению в организм ишемических токсинов и повреждению жизненно важных органов: почек, печени, надпочечников, легких, головного мозга и сердца [7].
Обязательным компонентом инфузионной терапии при тяжелых формах сдавления мягких тканей должен быть перфторан. Уменьшая степень тяжести гипоксии. перфторан при параллельной адекватной ингаляции кислорода позволяет благополучно осуществлять транспортировку тяжелопораженных в ЛПУ [29]. Это подтверждает и наш опыт в отношении комбинированных поражений при взрывах в шахтах.
Органопротекторы. На догоспитальном этапе пораженным с СДС, исходя из нашего опыта, целесообразно применять синтетический нейропептид "Даларгин" (2 мг в/в). Препарат обладает мощным антигипоксантным действием, потенцирует действие центральных анальгетиков.
Жгут накладывают до освобождения сдавленной конечности при прогностически тяжелой компрессионной травме с целью профилактики ишемиического токсикоза. После выноса пораженного в безопасное место жгут должен быть заменен на эластический бинт.
Эластический бинт. Применение эластического бинта для сдавления мягких тканей конечности на период транспортировки пострадавшего в стационар предотвращает поступление в организм из поврежденных тканей ишемических токсинов и препятствует плазмопотере [1, 13, 17]. Применяется с этой целью и пневматическая шина. Но следует отметить, что применение пневматических шин для длительной иммобилизации при других тяжелых травмах иногда может стать причиной компрессионной травмы мягких тканей.
Техническое оснащение. Для выполнения современных методов экстракорпоральной эфферентной терапии реанимационное отделение должно быть оснащено соответствующей аппаратурой для плазмафереза, криоплазмосорбции, гемосорбции, диализа и др.
Из хирургического оснащения и оснащения для активного лечения гнойных осложнений СДС следует обратить внимание на аппараты внешней фиксации отломковов (Илизарова и Калнберза). Использование их облегчает уход за ранами и реабилитацию пораженных.
ПЕРЕЧЕНЬ СРЕДСТВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ СДАВЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- 10-20%-ный р-р глюкозы (1000 мл); 5%-ный р-р глюкозы; р-р Рингера и изотонический р-р (200 мл на 1 чел.), лазикс (200 мг/сут на 1 чел.)
- 33%-ный р-р сульфата магния (300 мл)
- сорбенты для энтеросорбции (энтеродез, энтеросорб, СКН)
- кружка Эсмарха (1 шт.)
Для специализированной медицинской помощи (основное оборудование):
- аппараты для плазмафереза (типа "Cobamestra"; "CS-3000"; ПФ-5; ФКУ; ФК-05; РК-З,5)
- аппараты для сорбции (У AFO 1; АКСТ -3); аппарат для криоплазмосорбции
- аппараты для диализа ("Gambro"; ПФ-05; "Fresenius"; СГД-8)
- адсорбенты (СКТ, СКН, СУГС)
- аппараты для УФО крови
- барокамеры (1-2 шт.)
ЛИТЕРАТУРА
1. Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г. Г. Синдром длительного сдавления. - М.: Медицина, 1993. - 208 с.
2. Кричевский А.Л. Тяжелая компрессионная травма конечности и ее эфферентная терапия. - Томск, 1991. - 262 с.
3. Дедушкин В. С., Артемьев Л. А. Некоторые замечания по организации работы травматологической группы усиления (ТГУ) и хирургическая тактика при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с СДС//Синдром длительного сдавления/Под ред. Э.А. Нечаева. - М., Изд-е МО СССР, 1989. - С. 22-24.
4. Шильников Г. В., Чурилов Е. С. Функционально-морфологические изменения микроциркуляторного русла и нервных образований травмированной конечности при крайне тяжелой форме СДР // Направленное лечение тяжелой травматической ишемии конечностей /Под ред. Л.И. Костандян u А. Л. Кричевского. - Кемерово, 1978. - С. 20-32.
5.Крук И.Н. Роль токсемического фактора в патогенезе СДР: Афтореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Львов. 1970. - 30 с.
6. Лопатин А. Г Состояние печени в раннем периоде СДС при оценке методов санаций травмированной конечности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 1980. - С. 28.
7. Шакуль В.А., Имереков Г.А., Головин В.С., Лопатин А.Г О роли травмированной конечности в танатогенезе тяжелых форм СДР в эксперименте//Направленное лечение тяжелой травматической ишемии конечностей/Под ред. Л.И. Костандяна и А. Л.Кричевского. - Кемерово, 1978. - С. 14-19.
8. Косачев И. Д.. Сацукевич В.Н., Смирнов А. Д. и др. Организация оказания хирургической помощи пострадавшим с СДС в эпицентре землетрясения в г. Спитаке (декабрь 1988) // Синдром длительного сдавления /Под ред. Э.А. Нечаева. - М.. Иэд-е МО СССР, 1989. - С. 46-51.
9. Косачев И.Д., Балаян С.С., 0нуфреевuч А. Д. Особенности организации работы трансфузиологической группы при оказании помощи пострадавшим от землетрясения в Армении // Там же. - С. 51-53.
10. Косачев И. Д., Нефедов В. Н. Организация работы анестезиологов-реаниматологов по оказанию медицинской помощи пострадавшим от землетрясения в Армении //Там же. - С. 53-55.
11. Bywaters Е. G., Beall D. Crush injuries with impairment of renal function//Brit med. J. - 1941. - Vol. 22, № 4184. - Р. 426-429.
12. Bywaters Е. G. Crtlshink injure//Brit. Med. J. - 1942. N2-42'l3. - Р. 643-46.
13. Герштенкерн Р.Я. Синдром длительного раздавливания // Руководство по травматологии для медицинской службы гражданской обороны /Под ред. А.И.Казьмина. - М., 1978. - С. 44-52.
14. Ron D. Prevention of actlte renal failure in traumatic raldoll1yolisis//Arch. 1nt med. - 1984. – VOL. l44, №2. - Р. 277-280.
15. Назаренко Г.И. Миронов Г.М. Неотложная врачебная помощь при СДС // Особенности патологии поражения, диагностики и оказания экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других катастрофах (частные вопросы медицины катастроф) /Под ред. Г. А. Рябова. - М., 1993. - 208 с.
16. Брюсов П.Г., Ставровиецкий В.В. Хирургическая тактика при лечении СДС//Синдром длительного сдавления/Под ред. Э.А.Нечаева. - М., Изд-е МО СССР, 1989. - С. 119-124.
17. Герштенкерн Р.Я. Патогенетическое обоснование новых способов медицинской помощи при длительном раздавливании (краш-синдроме) в шахтах // Горно-спасательная медицина: Матер. 1-й Всесоюз. конф. - Донецк, 1966. - С. 36-44.
18. Самохвалов И.М. Синдром длительного сдавления. Указания по ВПХ ГВМУ МОРФ. М., 2000. – С. 104-105.
19. Секамова С. М. Морфология и патогенез СДР. Автореф. докт. дис. М., 1987. – 41 с.
20. Кованов В.В., Оксман Т.М. Острая ишемия органов и борьба с постишемическими расстройствами. // Тез. докл. Всесоюзн. симпозиума. М., 1973. – С. 3-6.
21. Короткевич Г.Е. Функция почек после некоторых вариантов лечения СДР. Автореф. канд. дисс. Барнаул, 1972. – 18 с.
22. Рудаев В.И., Кричевский А.Л., Галеев И.К. Острая ишемическая травма мягких тканей конечности. Кемерово, 1999. – 360 с.
23. Бенехис Е.А. Особенности СПС у больных, страдающих опийной наркоманией (Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов в СМП и их решение в крупном городе). Екатеринбург, 2003. – С. 281-287.
24. Рогачевский А.К., Выродов К.С. Хирургическое лечение СДС. // Хирургия, 2000. - № 12. – С.49-51.
25. Комаров Б.Д., Шиманко И.И. Позиционная компрессия тканей. М.: Медицина, 1984. – 176 с.
26. Кричевский А.Л., Ардашева Е.И. О хирургическом лечении синдрома позиционного сдавления. // Хирургия, 2004. - №12. – С.60.
27. Самохвалов И.М. Синдром длительного сдавления / Военно-полевая хирургия // Ред. проф. Е.К.Гуманенко. СПб.: Фолиант, 2004. - С.177-187.
28. Акулов А.Н., Ивершин А.П., Кейзер Б.Б. Опыт работы реанимационной бригады при транспортировке пострадавших в результате землетрясения //Дальневосточный мед. журнал. Хабаровск, 1995. - №1. – С.24.
29. Клигуненко Е.Н., Слинченков В.В., Лещев Д.П. Перфторан как фактор оптимизации программного лечения начальных этапов ожогового шока. /Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии // Сборник материалов XIII межд. конф. Пущино, 2004. С.90-91
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ТЕРМИНОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ
КОМПРЕССИОННОЙ ТРАВМЫ 4
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ВЗГЛЯДОВ НА ПАТОГЕНЕЗ
ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ СДАВЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. 6
ВРЕМЯ КАК ВАЖНЫЙ ФАКТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ КОМПРЕССИОННОЙ ТРАВМОЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ (ЧС) 8
ПЕРЕЧЕНЬ СРЕДСТВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ СДАВЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 11
ЛИТЕРАТУРА 12
|
