Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Министерство здравоохранения Оренбургской области
Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Гайский медицинский колледж»
УТВЕРЖДАЮ:
Заместитель директора по учебной части
ГБОУ СПО «ГМК»
________________________Беляева Т.В.
«__»_________20__г.
Лекционный материал по разделу
«Оказание акушерско-гинекологической помощи».
2013-2014 учебный год. Курс III
Отделение «Лечебное дело»
Преподаватель; Колбинцева Н.М.
Количество часов по учебному плану: 24
Рассмотрен на заседании
клинических дисциплин
цикловой комиссией
Протокол №_____
от ________20__г.
Председатель
______________
Лекции по разделу «Оказание акушерско-гинекологической помощи. МДК 02.03.»
Отделение « Лечебное дело» VI семестр
|
Тема 1.1 Оказание помощи при физиологических родах. Течение родов. Гипоксия плода. Нормальный послеродовой период. (2часа)
Форма обучения: лекция №1
Содержание учебного материала:
физиологические роды, периоды, ведение родов по периодам
профилактика внутриутробной гипоксии плода
первичный туалет новорожденного
алгоритм осмотра последа
нормальный послеродовый период
Роды - сложный физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути. Физиологические роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 недель) после наступления беременности, когда плод становится зрелым и вполне способным к внеутробному существованию.
Началом родов считают:
появление регулярных сокращений мускулатуры матки — родовых схваток
сглаживание шейки матки
раскрытие маточного зева
отхождение слизи, слегка окрашенной кровью
образование плодного пузыря
В настоящее время общепринято считать, что неосложненные роды должны продолжаться у первородящих от 12 до 14 часов, а у повторнородящих от 7 до 8 часов. Укорочение продолжительности родов в современных условиях объясняются рядом обстоятельств.
Прежде всего в настоящее время принята выжидательно - активная тактика ведения родов, состоящая в массовом применении метода психопрофилактической подготовки женщин к предстоящим родам, в широком применении спазмолитических и болеутоляющих средств, в использовании медикаментозных методов коррекции сократительной деятельности матки.
Согласно современным представлениям, к категории патологических относятся роды, продолжительность которых превышает 18 часов.
В подобных ситуациях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, происходит так называемая биохимическая травма миометрия обусловленная накоплением в мышечных клетках недоокисленных продуктов обмена (в первую очередь молочной кислоты).
Ведение I периода родов
проводить ППП роженицы в родах
оценивать общее состояние роженицы (выяснять жалобы, справляться о самочувствии — усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области, оценивать состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, определять пульс, измерять артериальное давление, температуру тела), и записывать в истории родов каждые 2-3 часа
оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)- пальпаторно или методом КТГ)
проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки матки на 3-4 см, прекращается за 3-4 часа до родов, чтобы предупредить рождение ребенка в состоянии наркозной депрессии)
многократно проводить наружное акушерское исследование (приемы Леопольда — Левицкого)
обращать внимание на форму матки во время и вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца.
Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки. А именно: если контракционное кольцо находится на 1 поперечный палец (2 см) выше лона, то шейка матки раскрыта на 2- 2,5 см. В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 4-5 поперечных пальца выше лона, что соответствует полному раскрытию шейки матки (10 --12 см — признак Шатца — Унтербергера — Занченко)
произвести влагалищное исследование в родах. Влагалищное исследование в родах проводится дважды: при поступлении — с целью выяснения акушерской ситуации и в конце первого периода родов. По показаниям проводится внеочередное влагалищное исследование
следить за динамикой родов. Наиболее точным показателем прогресса родов является скорость раскрытия шейки матки. В истории родов необходимо иметь образец партограммы для первородящих и повторнородящих. Рисуя партограмму роженицы можно судить о течении родов. Если скорость раскрытия шейки матки отстает от контрольной партограммы, то выясняется причина и составляется план дальнейшего ведения родов
оценивать сердечную деятельность плода: производится аускультация сердцебиения плода при целых водах через 15-20 минут, а после излития околоплодных вод через 5 -10 минут. В норме сердцебиения плода 120-140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Во время схватки -физиологическая тахикардия (160 уд. в мин.)
Непосредственно после схватки физиологическая брадикардия (100-110 уд. в минуту вследствие изменения плацентарного кровообращения в матке). Через 30 секунд после схватки сердцебиение плода выравнивается
сердечную деятельность плода можно определить также методом КТГ
следить за соблюдением роженицей рекомендуемого режима:
до излития околоплодных вод при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходимого аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.
при подвижной головке плода - постельный режим. Лежать при I позиции на левом боку, при II позиции на правом (что способствует синклетическому вставлению головки).
после вставления головки положение роженицы произвольное.
в конце I периода наиболее физиологичным является положение на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо ось плода и ось родового канала совпадают.
проводят профилактику гипоксии плода (глюкоза 40% раствор 20 мл, витамин с 5% раствор 1-2 мл, АТФ 1 мл, ККБ 100-200 мл).
следить за опорожнением мочевого пузыря роженицы. Роженица должна опоражнивать мочевой пузырь каждые 2-3 часа. Если самостоятельное мочеиспускание задерживается до 3-4 часов -производиться катетеризация мочевого пузыря.
обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующим раствором 1 раз в 5-6 часов, после каждого мочеиспускания, перед влагалищным исследованием.
По данным многих авторов продолжительность II периода родов у первородящих примерно 45-60 мин (не должно превышать 1-1,5часа).
Ведение II периода родов
Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы должно быть усилено. Необходимо:
оценивать общее состояние роженицы (выяснять жалобы, справляться о самочувствии, оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определять пульс, артериальное давление)
определять характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схватки, потуг)
определять состояние нижнего маточного сегмента (нет ли его перерастяжения, болезненности)
определять высоту стояния контракционного кольца
определять напряжение круглых маточных связок; оценивать состояние наружных половых органов (не отекают ли они); характер выделений из влагалища
определять темп продвижения головки по родовому каналу
оценивать сердцебиение плода (выслушивать акушерским стетоскопом после каждой потуги или использовать метод КТГ)
при возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза
подготовить Рахмановскую кровать, объяснить правильное положение, поведение на родовой кровати во время потуги - как только роженица ощутит приближение потуги необходимо: набрать полную грудь воздуха (сделать глубокий вдох ртом), ногами упереться в ногодержатели ,руками охватить пластмассовые ручки и максимально натянуть их на себя, немного приподнять плечевой пояс (смотреть на пупок), попытаться набранный воздух направить на тазовое дно; потужиться 20 секунд, затем сделать плавный выдох через рот, вновь набрать полную грудь воздуха и повторить все заново. За одну потугу необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами расслабиться, отдохнуть
подготовиться к приему родов;
при прорезывании головки приступить к приему родов.
Акушерское пособие в родах состоит из 5 моментов:
первый момент-предупреждение преждевременного разгибания головки
второй момент - защита промежности; в паузах между потугами осуществлять заем тканей
третий момент - регулирование потуг
четвертый момент - бережное выведение головки
пятый момент - освобождение плечевого пояса.
При прорезывании теменных бугров вводится внутривенно метилэргометрин 0,02% раствор 1 мл на 40% растворе глюкозы с целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах.
Первичный туалет новорожденного проводится согласно приказу №345 (см лекции по педиатрии и лекцию №4 по разделу 3. 01)
III период родов - последовый. Начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. Средняя продолжительность от 5- 7 минут до 30 минут.
Последовой период характеризуется выделением крови из маточно-плацентарных сосудов, целостность которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 0,05% от массы тела. Это физиологическая кровопотеря, она не оказывает отрицательного воздействия на организм женщины. Последовой период ведется выжидательно при внимательном и постоянным наблюдением за роженицей.
При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течении 30 минут. Активные меры для ее удаления требуются при патологической кровопотере и ухудшении состояния женщины, а также задержки плаценты в матке свыше 30 минут.
Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты: при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если послед не рождается, то приступают к способам выделения отделившегося последа. При отсутствии признаков отделения плаценты и наличии наружного или внутреннего кровотечения проводится операция ручное отделение плаценты, выделения последа.
Послеродовый период наступает сразу после рождения последа и продолжается 6-8 недель. Послеродовый период подразделяется на ранний послеродовый период ближайшие 2 часа после родов и поздний послеродовый период, который начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение.
Нормальный послеродовый период
Ведение раннего послеродового периода.
Ранний пуэрперальный период-это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования. После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5 С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Акушерка обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Шейку матки, стенки влагалища, клитор, большие и малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности – шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Все это время родильница остается в родильном отделении. Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.
Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.
Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покров, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить количество и характер выделений из половых путей; под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища.
Ежедневно за родильницами наблюдает медицинская сестра : измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет артериальное давление; особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания; производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным; определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии.
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной.
Оценивается характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Послеродовые выделения, или лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследстствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений. При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться. При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ - терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов. При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день. Принцип активного ведения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе.
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы. Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы. Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.
Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.
Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно- патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери. В отделениях совместного пребывания матери и ребенка рекомендуется грудное вскармливание по « требованию» младенца. Кормление ребенка грудью является важнейшей функцией родильницы. Оно не только обеспечивает нормальное питание и развитие ребенка, но и приводит к правильному быстрому обратному развитию половых органов женщин. Для стимуляции и поддержания лактации большое значение имеет время первого прикладывания новорожденного к груди матери. Установлено, что раннее прикладывание ребенка к груди матери, безусловно, с учетом состояния родильницы и новорожденного оказывает положительное влияние на становление лактации. Кроме того, прикладывание ребенка к груди восстанавливает психофизиологическую систему мать - плод, прерванную родами. Противопоказаниями к раннему прикладыванию являются тяжелые формы экстрагенитальной патологии у матери, осложненное течение беременности и родов, оперативное родоразрешение, травма и гемолитическая болезнь новорожденного.
Трещины сосков представляют собой не только входные ворота для патогенных микроорганизмов. Из-за болезности при кормлении нарушается нейроэндокринный феномен лактации: уменьшается синтез молока, нарушается его секреция, изменяется его качество. Это в свою очередь вызывает нарушение лактационной функции молочных протоков по типу острого застоя молока.
Существуют многочисленные методы профилактики и лечения трещин сосков: жидкостные средства (алоэ, каланхоэ); мазевые (5% линимент синтомицина, бепантен, масляный раствор ретинола ацетата, масло шиповника или облепихи и др.) физические методы воздействия (ультразвук в дозах 0,2-0,4 Вт/см улучшает трофику тканей). Профилактику трещин сосков с помощью ультразвука начинают с 1-го для кормления ребенка. Время воздействия 3 мин, интенсивность излучения 0,2 Вт/см, количество процедур 1-2 раза в день, продолжительность курса 3-4 дня. При применении ультразвука родительница может кормить ребенка в обычном режиме.
Иногда родительницам противопоказано кормление грудью. Показания к подавлению лактации являются гнойный мастит в анамнезе, рубцовые изменения молочных желез, выраженная экстрагенитальная патология, тяжелое состояние ребенка. Подавлять лактацию следует с первых дней до начала нагрубания молочных желез. С этой целью используют парлодел по 0,0025г 2раза в день или препараты камфоры ( сульфокамфокаин 2мл в день внутримышечно, бромистая камфора в таблетках по 1-2 таблетки 3 раза в день) в течение 14 дней.
Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки-112г, жиры_-88г, углеводы не более 310-324 г). Обязательное включение в рацион витаминов А, Е, В, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).
Следует употреблять свежую, простую и разнообразную пищу. Особенно полезны тыква, кефир, простокваша, творог, ягоды, фрукты. Овощи и фрукты особенно богаты витаминами, минеральными солями, углеводами, необходимыми кормящей матери и растущему ребенку. Однако следует учитывать, что цитрусовые (апельсины, лимоны, красные и оранжевые фрукты и частично ягоды, например клубника), являются аллергенами, способными вызвать у новорожденного различные аллергические проявления. С осторожностью кормящей матери нужно употреблять в пищу мед, орехи, сгущенное концентрированное молоко, следует ограничить употребление жирной и содержащей избыток сахара пищи. Нельзя употреблять спиртные напитки и острые приправы. Количество жидкости в рационе кормящей матери должно быть не менее 2 литров. Для обеспечения хорошей лактации кормящей матери наряду с правильным питанием необходимо обеспечить полноценный отдых: сон не менее 8 часов ночью и 1-2 ч днем. Пребывание на свежем воздухе повышает аппетит у матери и благоприятно сказывается на лактации.
У здоровых женщин становление лактации после родов происходит закономерно. Однако у 20-30% женщин в пуэрперии отмечается гипогалактия. Гипогалактию называют болезнью века. Она распространена в основном в развитых странах. Причинами гипогалактии могут быть стрессовые ситуации, переутомление, неполноценное питание и нарушение режима кормящей матери ее возраст, различные заболевания, осложнения во время беременности и родов, неправильная методика кормления и сцеживания молока, трещины сосков и др. Для лечения гипогалактии необходимо устранить перечисленные выше причины, наладить режим питания отдыха и сна. Рекомендуется никотиновая кислота по 0,05мг 2 раза в день за 10 мин до кормления, витамины А и Е, апилак по 0, 01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней.
В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток.
Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 3 сутки после родов. Перед выпиской родильницы из родильного дома ей выдают свидетельство о рождении (форма № 103) и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику). С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях. Родильница должна регулярно, рационально питаться; спать не менее 8 часов в сутки; гулять с ребенком на свежем воздухе; проводить туалет молочных желез, наружных половых органов; нательное белье менять ежедневно; гигиенические прокладки менять по мере загрязнения; в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем; не следует поднимать больших тяжестей; половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов; родильница знакомится с современными методами контрацепции. Способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации. Кормящей матери категорически запрещается курение и употребление алкоголя.
Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер – гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после выписки), а после оперативного родоразрешения по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.
| |
