Скачать 219.72 Kb.
|
Реферат Современные принципы лечения онкологических больных. Исполнитель :__________________ Саратов 2010 Введение: Филиал №15 ФГУ «ГБ МСЭ по Саратовской области» - бюро онкологического профиля, работающее на 1,5 ставки, ежедневно действующее. Филиал освидетельствует взрослое население города Саратова, кроме Волжского и Заводского районов, жители г. Ртищево, Турковского и Аткарского районов,весь контингент онкологических больных, работающих на Приволжской железной дороге, больных со злокачественными заболеваниями крови, не наблюдающихся в Клинке Гематологии г. Саратова. Освидетельствуются больные со злокачественными новообразованиями (кроме злокачественных опухолей головного мозга), злокачественными заболеваниями кроветворной системы. В штат филиала входят: руководитель филиала, хирург, терапевт, онколог, специалист по реабилитации, специалист по социальной работе, психолог, старшая мед. сестра. Основная часть: Основными методами лечения онкологических заболеваний являются:
Хирургическое лечение. Является основным в комплексе лечебных мероприятий. Оперативное вмешательство позволяет полностью удалить пораженные ткани, что является залогом выздоровления пациента. Диагностические операции —для уточнения распространения опухоли и получения материала для морфологического исследования. Радикальная операция — удаление пораженного опухолью органа или его части единым блоком с зонами регионального метастазирования в пределах здоровых тканей при отсутствии отдаленных метастазов. Интенсивно разрабатываются органосохранящие операции при раке различных локализаций в сочетании с химио-лучевой терапией. В последнее десятилетие интенсивно разрабатываются альтернативные радикальной мастэктомии органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции в плане комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами: пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса , увеличением числа больных раком молочной железы на ранних стадиях, разработкой более эффективных комбинаций оперативного вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием, совершенствованием инструментальной диагностики. На ранних стадиях заболевания(Т1-2N0M0) отдается предпочтение органосохраняющим операциям (радикальная резекция молочной железы). Изучение «сигнальных» лимфоузлов позволяет отказаться от подмышечной лимфодиссекции при отсутствии метастазов в них. Меньший объем операции дает хороший функциональный результат и в дальнейшем меньше социальных последствий. При выполнении радикальной мастэктомии в модификации Маддена единственным реальным методом реабилитации этих больных — первичные реконструктивно-пластические операции. Несмотря на значительный прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, связанный с разработкой большого количества мтодик, эта проблема нуждается в дальнейшем совершенствовании. Только хирургическое лечение выполнимо 5-10% больных раком молочной железы, в остальных случаях применяют дополнительные методы лечения. Как альтернатива радикальной мастэктомии с целью создания благоприятных условий для восстановления железы выполняются субтотальная радикальная резекция молочной железы, подкожная радикальная мастэктомия с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса. При этих операциях иссекается кожа только в проекции опухоли. По объему удаляемой железистой ткани эти операции близки, а по сохранению большей части кожи и сосково-ареолярного комплекса сходны. Вопрос сохранения кожи и сосково-ареолярного комплекса с целью улучшения результатов реконструкции остается спорным и до конца не решенным. При выполнении реконструктивно-пластических операций используют как собственные ткани пациентки, так и в комбинации с эндопротезами. Комбинация хирургического метода с химио- и лучевой терапией способствуют расширению показаний для выполнения органосохраняющих операций, уменьшают число рецидивов, увеличивают 5-летнюю выживаемость. В случае, когда объем стандартной радикальной операции недостаточен, выполняют следующие вмешательства:
Условно-радикальным будет считаться операция, если новообразование прорастает соседние структуры, имеется региональное метастазирование, но у хирурга создается впечатление, что удалены все обнаруженные опухолевые очаги. При распространенности опухолевого процесса выполняются паллиативные операции:
Лекарственная терапия. Лекарственная терапия — это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки. Химиотерапевтические препараты подразделяются на группы по механизму действия на клетку: алкилирующие агенты (наиболее распространенная группа), антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, антиметаболиты, антрациклины, вилкалкалоиды, препараты платины, эпипидофилллтаксины, другие цитостатики, гормоны и антигормоны. Химиотерапия. Особенно чувствительными к повреждающему действию химиопрепаратов являются интенсивно пролиферирующие ткани — костный мозг, слизистая оболочка кишечника, гонады, волосяные фоликулы. Возможно излечение с помощью химиотерапии: Хорионэпителиома матки, Лимфома Беркитта, Острый лимфобластный лейкоз у детей, злокачественные опухоли яичка, Лимфома Ходжкина. Химиотерапия обеспечивает высокую частоту ремиссий и продление жизни, излечение наступает менее чем у 10% больных: Острые лейкозы, миеломная болезнь, эритремия, саркома Юинга, рак молочной железы, рак яичника, рак легкого (мелкоклеточный), рак тела матки, Опухоль Вильмса, рак мочевого пузыря, эмбриональная рабдомиосаркома у детей, Неходжкинские лимфомы. Достигается регрессия опухоли у 20-40% больных, редко — продление жизни: Рак желудка, ободочной, прямой кишки, хронические лейкозы, нейробластома у детей, меланома, плоскоклеточный рак головы и шеи, саркома мягких тканей, остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома. Малочувствительны к химиотерапии: Немелкоклеточный рак легкого, рак пищевода, рак печени, рак поджелудочной железы, рак почки, рак шейки матки, рак влагалища, рак гортани, рак щитовидной железы. Химиотерапия применяется только при наличии морофологической верификации и опухоли. Может применяться как самостоятельный метод лечения (при гемобластозах и дессиминированных формах солидных опухолей) или совместно с оперативным лечением и/или лучевой терапии в качестве одного из компонентов комплексного лечения. При излечении первичной опухли хирургическим или лучевым методом для эрадикации микрометатазов рака используют профилактическую (адьювантную) химиотерапию с целью снижения частоты развития рецидивов и увеличения продолжительности безрецидивного периода. Неоадъювантная терапия используется пред операцией или лучевым воздействием с целью снижения биологической активности опухоли, уменьшения размеров опухоли, увеличения резектабельности, повышения абластики, определения чувствительности опухоли к химиотерапии. Противопоказания к химиотерапии
основные принципы химиотерапии:
Для достижения наибольшего терапевтического эффекта химиотерапия должна осуществляться в оптимальном режиме, т.е. использование адекватной дозы препарата, необходимого числа введений, строгое соблюдение интервалов между введениями, продолжительности курса и интервалов между курсами. С целью обеспечения прямого повреждающего действия противоопухолевого препарата на большинство опухолевых клеток используются максимально переносимые дозы, т.е. соблюдается принцип химиотерапевтического радикализма. По способу применения противоопухолевых препаратов различают:
В настоящее время чаще используется полихимиотерапия, чем монохимиотерапия. Существует множество схем лечения. Одновременно используется 2-3 противоопухолевого препарата с одинаковой противоопухолевой активностью, но различающихся по механизму действия и обладающих разной токсичностью. Химиопрепараты используют одновременно или последовательно иногда в сочетании с гормональными препаратами. Оценка противоопухолевого эффекта: оценивают субъективные и объективные эффекты. Для оценки субъективного эффекта применяют 5-степенную систему ECOG или по шкале Карновского. Состояние больного оценивают до лечения, в процессе и по окончанию лечения. Система ECOG:
Шкала Карновского для определения функциональной активности:
Объективный противоопухолевый эффект оценивается следующим образом:
Использование химиотерапии как основного лечебного воздействия для достижения выраженного эффекта называется индукционной терапии. Применение индукционных схем для поддержания достигнутого результата называется консолидацией. Консолидация используется при лечении острых лейкозов и злокачественных лимфом при констатации полной ремиссии. Таргетная терапия — использование веществ с противоопухолевым эффектом за счет целенаправленного действия на конкретную цель (ангиогенез, рецепторы онкогенов, сигналы трансдукции, инвазия опухолевых клеток и метастазирование). Примером противоопухолевых препаратов целенаправленного действия являются моноклональные антитела (МКА). В современной практике используют гуманизированные (содержат мыщиный вариабельный домен и человеческий константный домен) и химерные антитела (мышиный иммуноглобулин представлен только вариабельными участками, а остальная часть вариабельного и константного домена является фрагментами человеческого иммуноглобулина). Для различных МКА существуют различные мишени: Герцептин — гуманизированные МКА к белку HER-2/neo — рецептору эпидермального фактора роста (EGFR), Авастин — химерные МКА к VEGF, Эрбитукс — МКА к HER-1 EGFR-1, Мабтера — химерные МКА к поверхостному мембранному рецептору лимфоидных клеток CD20, а Кэмпас — МКА к CD52. Побочные эффекты. Различают 5 степеней выраженности по ВОЗ: степень 0 — нет изменений самочувствия больного и лабораторных данных степень 1 — минимальные изменения, не влияющие на общую активность больного; лабораторные показатели изменены незначительно и не требуют коррекции. Степень 2 — умеренные изменения, нарушабщие нормальнуб активность и жизнедеятельность больного и вызывающие заметные изменения лабораторных данных, требующие коррекции степень 3 — резкие нарушения , требующие активного симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии степень 4 — опасные для жизни побочные реакции и осложнения, требует немедленной отмены химиотерапии Условно выделяют непосредственные, ближайшие и отсроченные побочные эффекты. К непосредственным, проявляющимся сразу или в течение суток, относятся тошнота, рвотоа, диарея, гипертермия. Ближайшие побочные реакции проявляются в течение 7-10 дней (миелодепрессия, диспепсический синдром, неврологические, аутоиммунные нарушения). Отсроченные побочные эффекты возможны через несколько недель и более после окончания курса лечения (токсические поражения органов). Гормонотерапия. Используется при опухолях, содержащих рецепторы стероидных гормонов: при раке молочной железы (антиэстрогены, андрогены), предстательной железы (эстрогены, антиандрогены), кроветворных органов (глюкокортикоиды), раке эндометрия (гестагены). Современная гормонотерапия рака молочной железы получила существенное развитие в последние годы. Несмотря на различные механизмы действия гормональных препаратов, основной мишенью эндокринотерапии являются эндогенные эстрогены. Роль всех известных методов гормонотерапии сводится к уменьшению пролиферирующего эффекта эстрадиола на клетки рака молочной железы за счет блокирования гормонорецепторов или уменьшения концетрации эстрадиола в сыворотке и тканях. Последовательность различных методов гормонотерапии при раке молочной железы.
Определение рецепторов эсторогена (РЭ) и прогестерона (РП) в опухолях молочной железы позволяет достоверно высказаться о предполагаемой чувствительности к гормонотерапии. Присутствие обоих видов рецепторов характеризует наивысшую эффективность этого метода, достигающую 80%. Ответ на гормонотерапию при наличии рецепторов одного вида снижается до 40%, но даже при наличии рецептор — отрицательных опухолей эндокринотерапия может быть успешной в 10% случаев. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO): все больные с позитивным уровнем РЭ и/или ПР должны получать тамоксифен 20 мг/день в течении 5 лет. Больные с негативным уровнем РЭ ПР не должны получать тамоксифен. Тамоксифен должен быть рекомендован после завершения химиотерапии. Не существует рекомендаций в отношении одновременного или последовательного использования тамоксифена с лучевой терапией. Для больных в постменопаузе с непереносимостью или противопоказаниями к Тамоксифену возможно назначение адъювантной терапии анастрозолом (1 мг/день в течении 5 лет). Эффективное адъювантное лечение для женщин в пременопаузе с гормоночувствителным типом опухоли - двусторонняя овариоэктомия или облучение яичников приводит к необратимому выключению функции яичников. LHRH аналоги приводят к обратимому выключению яичников и назначаются на срок не менее 2 лет. (Москва 2004). Основным методом лечения больных опухолями предстательной железы на стадиях местно-распространенного и метастатического процесса является гормональная терапия, направленная на подавление стимуляции андрогенами чувствительны к ним опухолевых клеток. Эндокринные воздействия при РПЖ могут быть реализованы двумя механизмами: подавелнием продукции андрогенов (андрогенная депривация) или блокированием действия андрогенов на уровне клеток опухоли предстательной железы путем конкурентного ингибирования с андрогеновыми рецепторами. Хирургическая или медикоментозная кастрация (антагонисты ЛГРГ) в качестве монотерапии или в комбинации с андрогенами является в настоящее время стандартным методом лечения диссеминированного РПЖ. Гормонотерапия распространенных форм РПЖ носит паллиативный характер, улучшает качество и продолжительность жизни больных. Проводят гормонотерапию антиандрогенами под контролем уровня ПСА и тестостерона. Различают стероидные (андрокур) и нестероидные (флутамид, косадекс, анандрон) антиандрогены. Добиваются снижения уровня ПСА до нормального значения.Однако снижение тестостерона до посткастрационных значений приводит к развитию ряда выраженных побочных явлений, в значительной степени ухудшающих качество жизни больных: импотенция, снижение либидо, приливы, остеопороз, мышечная атрофия, дислипидемия, нервно-психические расстройства. Снижение сексуальной и физической активности у больных, которым проводится депривация андрогенов, является серьезным отрицательным аспектом лечения, особенно у больных относительно более молодого возраста. Альтернативой кастрации или комбинированной андрогенной блокады является монотерапия нестероидными андрогенами (касодекс, бикалутамид). Данный метод позволяет сохранить сексуальную функцию у большинства пациентов, обладающих потенцией и либидо до начала лечения. Другими преимуществами использования антиандрогенов являются удобство применения препаратов, психологическая приемлемость данного вида лечения для больных, обратимость лечебного эффекта и побочных реакций проводимой терапии. К сожалению, действие гормонотерапии при РПЖ продолжается 1,5-2 года, после чего развивается гормонорезистентность. Поиски различных методов медикаментозного воздействия на гормонорезистентный рак предстательной железы являются крайне актуальной задачей. Лучевая терапия. Может применяться в качестве:
Основной задачей является обеспечение максимального радиационного воздействия на опухолевые клетки при минимальном повреждении здоровых тканей. Радиочувствительность злокачественной опухоли зависит от дифференцировки опухоли, характера роста, ее размеров и длительности существования, стадии клеточного цикла. Наибольшей чувствительность обладают клетки в фазе митоза, наименьшей - в фазе синтеза. Наиболее чувствительны низкодифференцированные опухоли, характеризующие высоким темпом клеточного деления, экзофитно растущие и хорошо оксигенированные. Наименее чувствительны высокодифференцированные, крупные, длительно существующие, с большим числом аноксичных клеток. По радиочувствительности основные опухоли можно условно разделить на 3 группы:
Лучевая терапия как основной метод лечения применяется:
Радикальная лучевая терапия заключается в полном уничтожении опухоли и региональных метастазов за счет подведения курабельной дозы ионизирующего излучения. Это достигается на ранних стадиях заболевания, при небольших опухолях с высокой радиочувствительностью, без метастазов или с единичным метастазом в ближайшие регионарные лимфоузлы. Уровни лечебных доз для различных опухолей не одинаковы и устанавливаются в зависимости от их радиочувствительности. Так, для лимфом, семиномы они составляют 30-40 Грей, ретинобластомы, медуллобластомы, опухоли Юинга — 50-60 Гр, рак шейки матки — 60-70 Гр, рака гортани, полости рта, мочевого пузыря, легкого, пищевода — 65-70 Гр. Паллиативная лучевая терапия применяется для максимального снижения биологической активности опухоли, торможения ее роста, уменьшения ее размеров. При этом уменьшаются явления компрессии, боли, воспалительные реакции, что ведет к улучшению качества жизни. Лучевая терапия применяется в пред- и послеоперационном периоде, а также во время операции. В предоперационном периоде лучевая терапия применяется для уничтожения наиболее чувствительных пролиферирующих клеток опухоли и снижения биологической активности других, уменьшения объема опухоли и перевод ее в операбельную форму, снижение вероятности диссеминации раковых клеток во время операции, осуществление профилактики рецидивов и метастазов,а также устранение воспалительных явлений в опухоли и вокруг ее. Операция, проведенная после лучевой терапии делает прогноз более благоприятным. Длительность курса интенсивного предоперационного облучения при разовой очаговой дозе от 10 до 4 Гр и суммарной от 10 до 25 ГР составляет 1-7 дней. При местно-распространенных опухолях лучевая терапия проводится пролонгированным курсом, чаще мелкими фракциями очаговой дозой 2-3 Гр в течении 4-5 недель, в суммарноай дозе 46-50 Гр. Интервал до операции должен составлять 2-3 недели. Послеоперационное облучение проводится с целью увеличения эффективности операции, для предупреждения развития рецидивов и метастазов. Показания к проведению: недостаточный радикализм хирургического вмешательства, нарушение абластики, наличие региональных метастазов. Интраоперационная лучевая терапия заключается в однократном облучении операционного поля во время операции после удаления опухоли. Облучение осуществляется электронным пучком энергии 10-15 МэВ со специальным стерильными тубусами, которые хирург и лучевой терапевт устанавливаю во время операции, в дозе 10-20 Гр. Интраоперационное облучение создает возможность одномоментного подведения к ложу опухоли дозы, необходимой для подавления роста субклинческих очагов в случае радикального вмешательства. Система INTRABEAM - это портативный прибор, который можно использовать для проведения направленной радиотерапии в любой операционной без специальной экранировки. Этот прибор обладает большим потенциалом в области лечения рака молочной железы на ранних стадиях с применением методов сохранения молочной железы. Фотонная радиохирургическая система PRS400 — это портативный рентгеновский источник, который можно использовать в промежутках на стереотаксической рамке для проведения радиохирургии опухолей в головном мозге. Способы облучения:
при дистанционном облучении источник излучения находится на значительном, либо на небольшом расстоянии от пациента. Для дистанционного облучения используют фотоны высокой энергии (тормозное излучение, гамма-излучение, быстрые электроны, пучки тяжелых частиц). Рентгеновское излучение в настоящее время применяют только для лечения поверхостно расположенных небольших опухолей — близкофокусная рентгентерапия. Дистанционное облучение может быть статическим или подвижным. Статическое облучение проводится через одно поле, два встреченных поля или расположенных под углом друг к другу, через несколько полей с пересечением их в мишени и применением различных наружных формирующих устройств. При подвижном облучении источник излучения и пациент находятся в состоянии относительного движения. Наиболее часто происходит движение источника, реже движение пациента. Подвижное облучение может быть секторальным, ротационным, эксцентрическим с изменяющимися параметрами (скорость вращения, размера полей на оси ротации и др.). при планировании лучевой терапии выделят 3 объема облучаемых тканей:
Стереотаксическое облучение (стереотаксическая радиохирургия- СТР)— метод однократного дистанционного облучения внутричерепных мишеней, при котором к облучаемой мишени подводится доза, вызывающая лучевой некроз клеток мишеней. В основе метода СТР лежат высокая точность определения положения опухоли и комфортность облучения. Применяемый диаметр пучка излучения может колебаться от 4 до 40 мм. В настоящее время создано несколько систем для прецизионного стереотаксического облучения с использованием линейных ускорителей электронов или гамма-аппаратов. При контактных способах облучения источник располагают в непосредственной близости к опухоли или вводят прямо в опухоль. Различают закрытые и открытые препараты. Закрытые радионуклидные препараты — это радионуклиды, заключенные в оболочку — фильтр. Лечебное действие этих препаратов обусловлено гамма-излучением, за исключением 252Cf — источника гамма-нейтронного излучения. Лечение с использованием закрытых источников носит название брахитерапии, открытых — системной терапии. Контактные методы лучевой терапии характеризуются резким падением величины дозы на ближайших от источника расстояниях. Поэтому контактное облучение в самостоятельном виде может применяться лишь при небольших опухолях. В целях равномерного облучения всей опухоли, а также зоны возможного субклинического распространения ее контактные методы сочетаются с одним из вариантов дистанционного облучения — так называемая сочетанная лучевая терапия (при раке шейки матки, пищевода, полости рта, бронха, трахеи и т.д.). Внутреннее облучение предусматривает введение в организм открвтых радиоактивных источников. Применение их основано на способности накапливаться в определенных тканях. Внутреннее облучение с использованием радиоактивного йода применяется для лечения метастазов рака щитовидной железы, метастрон используется при множественном метастатическом поражении костей, фосфор - при эритремии. Лучевые реакции — это обратимые изменения, возникающие в органах и тканях в процессе или в конце курса лучевой терапии. Они могут быть местными и общими. Местные лучевые реакции могут возникать на коже, слизистых оболочках полостных органов, прилегающих к опухоли и попадающих в объем облучения (плости рта, пищевода, мочевого пузыря, прямой кишки и др.). общими для местных лучевых реакций являются их обратимость и благоприятный исход. Функциональные нарушения со стороны ЦНС, кроветворения, ЖКТ относят к общим лучевым реакциям. Наблюдаются редко. Лучевые осложнения. Это стойкие органические изменения в органах и тканях, прилегающих к опухоли и подвергшихся лучевому воздействию. Осложнения могут носить характер атрофического или гипертрофического дерматита, индуративного отека, фиброза, лучевой язвы, ректита, цистита, перикардита, пневмосклероза и др. Лучевые повреждения требуют длительного специального лечения. Химиолучевая терапия. Вызывает взаимное усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения и химиопрепаратов на первичную опухоль. Терапия направлена также на создание условий для профилактики метастазов и лечения субклинических или же выявленных метастазов. При отборе химиопрепаратов для сочетания с лучевой терапией ориентирубтся на эффективность препаратов для конкретного типа опухоли, биологические параметры опухолей, определяющие их устойчивость к излучению и механизм действия препарата, позволяющего в той или иной степени преодолеть эту резистентность. С этих позиций в химиолучевом лечении предпочтительнее использовать полихимиотерапию в сравнении с монохимиотерапии. Комплексное лечение. Использование хирургического, лучевого, химитерапевтического лечения. Противопоказаниями для лучевой терапии являются:
Курс лучевой терапии может быть непрерывным , когда запланированная суммарная доза подводится без длительных перерывов, или расщепленным, состоящим из двух или нескольких этапов, разделенных плановыми интервалами. Для повышения эффективности лучевой терапии используют различные методики:
Выводы:
|
К рабочей учебной программы по дисциплине «Современные методы диагностики... «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний» дисциплины «Онкология» (VI курс – Лечебное дело) | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... | ||
«Современные принципы организации оказания медицинской помощи и лечения... Фгбу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России | Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической... Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными... | ||
Хроническая сердечная недостаточность: основные вопросы этиопатогенеза,... Этиопатогенетические механизмы, факторы риска возникновения гипертонической болезни. Классификации, клиника, диагностика, осложнения.... | Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... | ||
Реферат Тема Лечебная физкультура является составной частью общей физкультуры и одним из важнейших методов комплексного лечения больных язвенной... | Реферат Тема Тема: Некариозные поражения зубов. Гипоплазия эмали. Клаcсификация, этиология, патогенез. Современные методы и средства профилактики... | ||
Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями | Цикл тематического усовершенствования “Новые технологии диагностики... | ||
Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных... | Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась... | ||
Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib... | «Эффективность фиксированных комбинаций антигипертензивных средств» Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | ||
«Эффективность фиксированных комбинаций антигипертензивных средств» Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | Материалы xi-й международной конференции Результаты лечения больных рассеянным склерозом с нарушенными зрительными функциями методами биорезонансной терапии |