«Неотложная и отдаленная эффективность комбинированной терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей»
Скачать 272.28 Kb.
|
На правах рукописи Шаталина Светлана Игоревна «Неотложная и отдаленная эффективность комбинированной терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей» 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013г. Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Ревякина Вера Афанасьевна заведующая отделением аллергологии клиники НИИ питания РАМН доктор медицинских наук, Овсянников Дмитрий Юрьевич заведующий кафедрой детских болезней РУДН Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России Защита состоится «____»____________ 2013 года в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д.19. С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр., д. 49) Автореферат разослан « »_______________2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета Чебышева Светлана Николаевна Общая характеристика работы Актуальность проблемы Болезни органов дыхания, и наиболее частое хроническое заболевание бронхиальная астма (БА), являются социально значимыми. Это обусловлено высокой распространенностью, заболеваемостью, инвалидизацией, значительными затратами государства на обеспечение больных лекарственными препаратами и оказание квалифицированной медицинской помощи этой группе населения. Бесспорно, что на прогноз БА у детей влияет своевременная адекватная терапия (GINA 2011, ICON 2012, Геппе Н.А., 2012, Балаболкин И.И., 2003). Повышение эффективности терапии этого заболевания является одной из важнейших проблем современной педиатрии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении БА, в настоящее время остаются нерешенными многие вопросы терапии БА у детей, адекватной тяжести течения, постоянно продолжается поиск новых эффективных медикаментозных средств, совершенствуются способы их доставки. Требуется разработка режимов ведения и длительности лечения БА с использованием современных ингаляционных глюкокортикостероидных (ИГКС) и бронхолитических препаратов. В настоящее время доминирует концепция базисной терапии, которая подразумевает с целью предупреждения обострений назначение препаратов с противовоспалительным действием. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме являются препаратами выбора (Национальная программа 2012г., GINA 2011). При неэффективности или отсутствии контроля рекомендовано добавлять β2-агонисты длительного действия (β2-агонист ДД) (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» 2012г., GINA 2011, ICON 2012). Актуальность работы определяется тем, что остается много вопросов, связанных с эффективностью противовоспалительной и бронхолитической терапии в периоды обострений БА при достижении контроля. Необходима оптимизация схем базисной терапии с позиции достижения, поддержания контроля БА и безопасности. Наиболее частым триггером первых проявлений бронхообструкции и обострений БА являются респираторные вирусные инфекции. Определенные успехи достигнуты в профилактике и медикаментозном лечении таких детей. Среди нелекарственных средств реабилитации детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, с различными проявлениями как со стороны верхних, так и нижних дыхательных путей, большое значение имеют физические факторы. Для снижения лекарственной нагрузки у детей с бронхиальной астмой, особенно в периоды обострений, существует необходимость поиска альтернативных немедикаментозных средств лечения. Целью работы было оценить эффективность комбинированной терапии ИГКС/β2-агонист ДД (будесонид/формотерол) у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой и усовершенствовать пути достижения контроля над заболеванием. Задачи исследования: 1. Сопоставить бронхолитическую активность комбинированного препарата будесонид/формотерол с β2-агонистом ДД (формотерол) и с β2-агонистом КД (сальбутамол) по данным спирографии и компьютерной бронхофонографии при недостаточном контроле БА у детей. 2. Сопоставить эффективность комбинированной базисной терапии ИГКС/β2 – агонист ДД у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой при различной приверженности к терапии. 3. Изучить факторы, оказывающие влияние на эффективность комбинированной терапии ИГКС/β2 – агонист ДД среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей. 4. Определить место компьютерной бронхофонографии в мониторировании ФВД у детей с различным уровнем контроля БА. 5. Оценить эффективность немедикаментозной терапии в комплексном лечении детей со среднетяжелой бронхиальной астмой. Научная новизна исследования На основании открытого сравнительного рандомизированного исследования в параллельных группах с использованием бальной оценки симптомов и контроля функции внешнего дыхания (ФВД) различными методами (спирография, компьютерная бронхофонография (КБФГ)) показано быстрое достижение контроля среднетяжелой и тяжелой БА при использовании комбинированной терапии ИГКС и β2-агонист ДД. Показано, что комбинированный препарат будесонид/формотерол с сочетанным бронхолитическим и противовоспалительным эффектом не только оказывает профилактическое действие, поддерживает контроль за симптомами, снижает риск обострений и может быть использован при возникновении обострений бронхиальной астмы. Применение будесонида/формотерола позволяет минимизировать количество дополнительных ингаляций β2-агониста КД, уменьшает повседневную вариабельность симптомов, уменьшается риск развития нежелательных эффектов. Достижение контроля тесно связано с формированием приверженности к терапии. С помощью КБФГ выявлено, что у многих детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой сохраняется бронхообструкция без клинических проявлений. Полное восстановление бронхиальной проходимости при длительном применении комбинации ингаляционного ГКС и β2-агониста ДД с подбором индивидуальной дозы имеет профилактический эффект, предупреждающий развитие последующих обострений. Сочетание традиционной терапии обострений БА на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), протекающих с легкими и умеренными проявлениями обструкции с физиолечением сверхслабыми электромагнитными волнами нетепловой интенсивности улучшает результаты лечения. Положения, выносимые на защиту:
Практическая значимость Сопоставление неотложной эффективности комбинированного препарата будесонид/формотерол с β2-агонистом ДД и β2-агонистом КД показало быстрое начало бронхолитического эффекта, сопоставимое с сальбутамолом. Повышение дозы в 2 раза при обострении БА позволяет быстро достичь контроля заболевания. Показана высокая эффективность КБФГ для мониторирования при длительном использовании будесонид/формотерола в качестве базисной терапии. Показано, что образование пациентов и родителей повышает приверженность к терапии и позволяет быстрее достигать контроль над заболеванием, сокращать количество обострений. Доказанная эффективность немедикаментозного лечения сверхслабыми электромагнитными волнами нетепловой интенсивности обострений БА на фоне ОРВИ, протекающих с кашлем, позволяет включить метод в комплекс терапии. Внедрение в практику Результаты диссертации используются в пульмонологическом отделении Университетской детской клинической больницы (УДКБ) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при лечении пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения. Апробация диссертации Материалы диссертационной работы были доложены на ежегодных V и VI научно-практических конференциях «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, ноябрь 2011, 2012 г.г.), XIX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2012г.), педиатрическом форуме «Новые технологии в педиатрии», г. Якутск. Апробация диссертационной работы проходила на заседании кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 29.08.2013г. Личный вклад автора Автор провел подбор пациентов, их лечение, наблюдение в течение 6 месяцев, а также анализ, обобщение и научное обоснование полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.08 – «педиатрия». Публикации По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, одна работа в зарубежном издании. Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 отечественных и 110 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 20 рисунками и содержит 2 клинических примера. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы. В основу работы положены клинические наблюдения, выполненные на клинической базе кафедры детских болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова - УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Для решения поставленных в работе задач, за период с 2007 по 2012 год было обследовано 93 ребенка (65 мальчиков и 28 девочек) в возрасте от 6 до 18 лет с установленным диагнозом «Бронхиальная астма, среднетяжелого или тяжелого персистирующего течения». Тяжесть оценивалась согласно классификации, рекомендованной Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2011) и Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012). Всем детям проводилось комплексное обследование, включавшее общеклиническое обследование с бальной оценкой симптомов, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Для оценки особенностей возникновения и течения заболевания использована анкета с блоками вопросов по анамнезу жизни и заболевания, наследственности, характеру и длительности применяемой терапии, клинико-функциональным характеристикам пациентов. Анализ данных аллергоанамнеза включал: наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников пациента, проявления аллергии в виде кожных проявлений, отека Квинке, обструктивных бронхитов и стенозирующих ларинготрахеитов в раннем и более позднем возрасте, данные уровней общего и специфических IgE в сыворотке крови и результаты кожных скарификационных проб. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось двумя методами: компьютерной спирометрии и компьютерной бронхофонографии (КБФГ). Компьютерную спирометрию проводили на аппарате Schiller Spirovit SP-1. Оценка результатов проводилась согласно границам норм и градации патологических отклонений показателей кривой «поток-объем»: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), максимальные объемные скорости потока кривой в точках, соответствующих объему легких 50%, 25% (МОС50, МОС25). Полученные результаты выражались в процентах от должных величин. Метод КБФГ относительно прост в исполнении, неинвазивен, разработан В.С. Малышевым и соавт. (В.С.Малышев, С.Ю. Каганов и соавт., регистрационный номер ФСР 2009/04789 от 22.04.2009 г.), состоит из аппаратной части и пакета прикладных компьютерных программ для визуализации и обработки результатов исследования (PatternMAK). Паттерн дыхания отображает акт дыхания в виде временной кривой, обработанной с дискретным преобразованием Фурье (рис.1). Регистрация акустических характеристик производится в режиме трехмерной графики — учитываются амплитуда (мВт/Гц), частотный диапазон колебаний (кГц) и время (с). Регистрация специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании — дыхательных шумов, осуществляется с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. Процесс регистрации дыхательных шумов выполняется в течение 10 секунд при спокойном дыхании и не требует от ребенка выполнения никаких специальных дыхательных маневров. Оцениваются показатели акустического компонента работы дыхания (АКРД) в низкочастотном (0,2-1,2кГц), в среднечастотном (>1,2—5,0 кГц) и высокочастотном (>5,0—12,6 кГц) диапазонах. Проведены исследования по определению опорных показателей АКРД в высокочастотном, среднечастотном и низкочастотном диапазонах у детей 6-18 лет, не имеющих бронхолегочной патологии (рис.2).  Рис.1 Графическое изображение КБФГ. АКРД (в мкДж) в различных диапазонах.  Рис.2 Опорные показатели АКРД в высокочастотном диапазоне. Также пациентами велись дневники регистрации клинических симптомов и пиковой скорости выдоха (ПСВ). В индивидуальном дневнике отмечались появление тех или иных симптомов основного заболевания и потребность в β2-агонистах КД. Измерения проводились с помощью портативных пикфлоуметров. Все пикфлоуметры отвечали критериям точности Европейского респираторного общества и Американского торакального общества. С помощью пикфлоуметров ПСВ измерялась в диапазоне от 60-900л/мин. Измерения проводились ежедневно. Пациентом выполнялся маневр форсированного выдоха по 3 попытки самостоятельно или под контролем взрослых членов семьи – утром и вечером до приема препаратов базисной терапии и через 15 минут после приема с регистрацией лучшего результата в индивидуальном дневнике. Графики пикфлоуметрии оценивались визуально (по форме кривой). Также на визитах у врача детям предлагалось ответить на вопросы АСТ-теста у детей для пациентов 6-11 лет, АСТ-теста для пациентов старше 12 лет. АСТ-тест у детей включает 7 вопросов. На первые 4 вопроса ребенок отвечает самостоятельно, на последние 3 вопроса отвечает родитель ребенка. Взрослый АСТ-тест включает 5 вопросов, на них пациент отвечает самостоятельно. Если при подсчете баллов ребенок набрал 19 баллов и меньше, то это означает, что астма контролируется недостаточно эффективно. Если 20 и больше баллов, то астму удается контролировать эффективно. Полученные при обследовании и наблюдении пациентов данные были внесены в базу данных Microsoft Excel, при статистической обработке результатов исследования пользовались пакетом статистических программ Statistica v.6 и BioStat (Primer of Biostatistics version 4.03). Количественные переменные представлялись в виде средних значений ± стандартная ошибка метода и стандартное отклонение, качественные – в виде числа наблюдений и доли от общего числа пациентов (в процентах %). Достоверность различий уточнялась с помощью дисперсионного анализа критерия Стьюдента, также использовали критерий Вилкоксона для сравнения независимых выборок. Достоверным считался уровень значимости р<0.05. Все больные, включенные в исследование, получали комбинированный препарат будесонид/формотерол, в состав которого входит глюкокортикостероид и β2-агонист ДД, в зависимости от возраста в дозе 80/4,5мкг х 2 раза в день детям младше 12 лет или 160/4,5мкг х 2 раза в день детям старше 12 лет. У всех детей исходно проведен бронхолитический тест с β2-агонистом КД (сальбутамол 200мкг), β2-агонистом ДД (формотерол 4,5мкг турбухалер) и комбинированным препаратом глюкокортикостероид + β2-агонист ДД (будесонид/формотерол турбухалер). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Клинико-морфологическое обоснование периодической гипобарической... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная... | | Значение показателей процессов пероксидации липидов, иммунологических... |
| Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская... | | Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении неконтролируемой бронхиальной астмы у детей Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный... |
 | Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с грибковой... Цель: создание творческой и психолого-педагогической среды для развития инновационного педагога, осуществляющего деятельность по... | | Эффективность комбинированной терапии хондроитин сульфатом и глюкозамин... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном... |
| Обзор: Эпидемиология, патогенез и принципы антибактериальной терапии... | | Программа для детей с тяжелой и умеренной степенями умственной отсталости Обучение детей с тяжелой и умеренной степенями умственной отсталости проводится по Программе, рекомендованной Министерством социального... |
| Тема: Педиатрия Болезни крови и кроветворных органов у детей Уровень гемоглобина у детей при среднетяжелой форме железодефицитной анемии ниже (г/л) | | Пальчиковая гимнастика как коррекционно развивающее средство для подготовки мелкой моторики рук Сегодня для нашей школы добавилась новая: появление детей с умеренной и тяжелой умственной отсталостью, являющихся воспитанниками... |
| Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза... Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр гематологии, онкологии и иммунологии»... | | Развитие продуктивной деятельности у детей с расстройствами аутистического спектра Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
| Эффективность слезозаместительной терапии при нарушении базальной секреции слезы Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Статьи Оценка качества и структуры сна у детей с патологией лор-органов, бронхиальной астмой и наиболее распространёнными болезнями нервной... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования... | | Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
