Обзор: Эпидемиология, патогенез и принципы антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии в военных коллективах

ОБЗОР: Эпидемиология, патогенез и принципы антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии в военных коллективах. Внебольничная пневмония (ВП) остается распространенным и тяжелым заболеванием, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, успехи вакцинопрофилактики. В США пневмония входит в число 6 ведущих причин смертности и занимает первое место в структуре летальности среди инфекционных заболеваний. Учитывая значимость заболевания, за последнее десятилетие во многих странах были разработаны национальные руководства по ведению пациентов с ВП, в том числе в США [5, 6, 12, 19], Великобритании [4, 18], Франции [7], Канаде [8], Италии [21], России [17, 10]. В США гайдлайны были выпущены Американским обществом инфекционных заболеваний [5, 19] Американским торакальным обществом [6] и Центрами по контролю и профилактике (США) [20]. Последнее руководство, в основном, посвящено лечению и контролю резистентных форм Streptococcus pneumonia. Европейское респираторное общество также опубликовало обзор рекомендаций по ведению инфекций нижних отделов респираторного тракта, включая пневмонию, для стран Европы [11]. Эпидемиология. Заболеваемость ВП, по данным проспективных исследований, проведенных в Великобритании [1], Финляндии [2] и Северной Америке [3] составляет от 5 до 11 случаев в год на 1000 человек взрослой популяции. Заболеваемость в России, согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения), в 2003 году во всех возрастных группах составляла 4 случая на 1000 населения в год, в Свердловской области отмечались схожие показатели – 3,5 случая на 1000 человек [17]. Доля взрослых пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией, которые нуждаются в госпитализации в ОРИТ (ICU) колеблется от 5% в мультицентровом исследовании британского торакального общества до 10%, по данным исследования проведенного в Испании. Среди всех случаев госпитализации в ОРИТ (ICU) доля пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией составляет 8 – 10 %. Заболеваемость значимо варьирует в зависимости от возраста. По данным исследования, проведенного в Финляндии, ежегодная заболеваемость в возрастной группе 16 – 59 лет составляла 6 случаев на 1000 человек населения, 20 для возрастной группы старше 60 лет и 34 случая на 1000 человек для возрастной группы старше 75 лет [2]. Схожее распределение было получено по данным исследования, проведенного в Сиэтле, США [26]. Высокий уровень заболеваемости отмечается в организованных военных коллективах России и зарубежных стран. Так, по данным ежегодных отчетов Министерства обороны РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000 – 2003 годах превышала 40 случаев на 1000 человек в год [17]. В 2001 г. заболеваемость ВП достигла 43,8‰ [24]. Особенно тревожная ситуация отмечается в частях, в которых происходит существенное обновление коллектива за счет молодого пополнения. Характерным примером являются учебные центры округов и флотилий, ставшие традиционными очагами эпидемических вспышек ВП. Именно здесь наблюдается крайне высокий уровень заболеваемости, достигающий к окончанию 1 и в течение 2 месяцев от момента комплектования учебной группы 50‰ (до 200‰ за 6 мес) [25]. Характерной чертой эпидемического процесса является примерно одинаковый уровень заболеваемости как в зимнее, так и в летнее время, что связано с формированием новых коллективов в ноябре–декабре и апреле–мае. Если сравнить эти показатели с заболеваемостью среди лиц, проходящих военную службу по контракту, то в последнем случае она в десятки раз меньше и составляет 4,7‰ [23]. Подобная ситуация прослеживается в Вооруженных силах других стран. По данным Медицинского исследовательского центра Военно-морских сил США, в структуре инфекционной патологии 25–30% госпитализаций обусловлено ВП [27]. До внедрения вакцинации и антибиотикопрофилактики до 20% новобранцев в первые 2 мес службы требовали госпитализации по поводу острых инфекций нижних дыхательных путей [28]. О вспышках ВП в учебных центрах в пределах 7% сообщает S.Craig [29]. Еще большее значение (12,6%), приводит J.Sanchez [30]. Традиционно подавляющее количество случаев заболевания регистрируется в первый месяц после прибытия в учебный центр, т.е. во время адаптации к новым жизненным условиям. Такой подъем заболеваемости, по всей видимости, обусловлен непривычными для призывного контингента физическими нагрузками, недостаточностью потребления белков, витаминов и микроэлементов. Об этом, в частности, свидетельствует связь острых инфекций и активации хронических очагов инфекции с психологическим стрессом, ведущим к снижению иммунного ответа [31, 32, 33]. Так, в исследованиях, выполненных среди новобранцев США, R.Moore убедительно доказал снижение функции клеточного T-звена иммунитета, ассоциированное с наблюдаемым в первые 4–6 нед стрессом и обусловленное недостаточным энергетическим рационом, 15,6% снижением массы тела [34, 35]. Исследования в Великобритании и других странах со схожей системой здравоохранения докладывают об уровне летальности среди взрослых от 8% до 14% [36, 37]. В госпиталях Северной Америки обычно сообщается о более высоком уровне смертности. Вероятно, это связано с тем, что большее количество пациентов ведутся амбулаторно, а госпитализируются только пациенты с тяжелой пневмонией или сопутствующими заболеваниями [17]. В России смертность при ВП колеблется от 1-3 % у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний до 15-30 % среди пациентов старше 60 лет и при наличии серьезной сопутствующей патологии [17]. Среди пациентов с тяжелой ВП, госпитализированных в ОРИТ (ICU) уровень смерти достаточно высок. Например, в Национальной Системе Здоровья Великобритании, где почти все критически больные пациенты, которые поступают в ОРИТ, нуждаются в проведении вспомогательной вентиляции, докладывается уровень летальности выше 50% [13, 29]. С другой стороны, уровень смертности в многоцентровом исследовании, изучавшем пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, госпитализированных в четырех ОРИТ во Франции, составил 35 %, а ИВЛ проводилась только 52% больных [39]. В специализированном ОРИТ в Испании уровень смертности составлял 22 %, увеличиваясь до 36% среди 61% пациентов, которым требовалось проведение вспомогательной вентиляции [40]. Факторы риска летального исхода при ВП, представлены в таблице 1 : Таблица 1: Вероятность летального исхода больных ВП, в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных данных [41] Определение. Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) определяет ВП как «острую инфекцию паренхимы легких, которая ассоциирована как минимум с одним симптомом острой инфекции и сопровождается признаками «свежей» инфильтрации на рентгенографии грудной клетки или аускультативными признаками острой пневмонии, у пациента, который не госпитализировался либо не находился в отделении длительного ухода (long-term care facility) в течение 14 суток и более» [19]. Определение в российских методических рекомендациях 2006 года [17] включает те же самые принципиальные позиции : «Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т.е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Этиология. Нет двух исследований по этиологии ВП, которые показывали одинаковые результаты. Наблюдаемые различия в частоте выявления возбудителей могут быть связаны с множеством факторов, включая характеристику изучаемой популяции, методологию проведения бактериологического исследования и интерпретацию результатов [4]. Тем не менее, большинство исследователей сходится во мнении, что основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S. pneumoniae, составляющий 35-55% от всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев (67,6%) S.pneumoniae выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными [42]. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах - явление нередкое [43]. Изучению роли пневмококка при вспышках ВП посвящено ограниченное число работ. По опубликованным данным, до 35–50% случаев ВП в Вооруженных силах обусловлены Streptococcus pneumoniae [23, 24]. Об актуальности пневмококковых ВП (50%) в организованной популяции военнослужащих указывает J.Sanchez, по данным которого частота пневмококковых пневмоний среди госпитализированных военнослужащих (средний возраст 24 года) составила 61,1% (11/18).    Микроорганизм рассматривается не только как ведущий возбудитель ВП, но и как основная причина летальных исходов. Пневмококковая пневмония чаще других осложняется вторичной бактериемией (до 30% случаев), летальность при которой у ослабленных лиц достигает 15–20%, соответствуя аналогичным показателям в доантибиотическую эру [23]. Значимую проблему представляет распространение антибиотикорезистентных форм пневмококка. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем часто ассоциируется с устойчивостью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными [20]. Данные мониторинга резистентных форм S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС, проводившегося в период с 1999 по 2005, представлены в таблице 2. Как показывает исследование, частота выявления пневмококков, резистентных к пенициллину в нашей стране не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно-резистентные штаммы. Все пенициллинорезистентные пневмококки в России сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цефтриаксону варьирует от 0 до 2% [125]. Резистентность S. Pneumoniae к макролидам также остается невысокой: частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) составляет 6 – 9%. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин) и динкозамидам оказывается еще более низким (≤ 4,5%) [125]. Высокую активность в отнощении S. Pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (частота выявления резистентности среди пневмококков к левофлоксацину в 2003 – 2005 гг. составила 0,1%) и ванкомицин [125]. Таблица 2: Распределение штаммов (%) S. pneumoniae к различным антимикробным препаратам (по данным многоцентрового исследования ПеГАС, в 2003 – 2005 гг. [125]) Примечание: УР – умеренно-резистентные, Р - резистентные Рисунок 1. Частота выявления в РФ штаммов (%) S. pneumoniae резистентных к различным антимикробным препаратам [126]. Распространенность пенициллиноустойчивых пневмококков среди военнослужащих в России также находится на относительно низком уровне 5–12% (в среднем 9%). Только 2% изолятов имеют клинически значимую минимальную подавляющую концентрацию (МПК)2 мг/л [47]. Однако ситуация в регионах не столь однозначна. Свидетельством этому служат данные, полученные у военнослужащих на Дальнем Востоке (Pen-R – 23%: R – 16%, I – 84%), и результаты трехлетнего мониторинга, выполненного в Москве (Pen-R – 24%: R – 17%, I – 83%) [48, 49]. Отрицательной динамикой характеризуется и рост устойчивости S. pneumoniae к макролидам, достигший в 2002 г. в среднем 6%, а на Урале и Юге России – 14–25 и 9–10% соответственно [49]. Менее благоприятная ситуация отмечена в Москве (Ery-R – 15%) и во Владивостоке (Ery-R – 35,8%) [48, 49]. Основным механизмом устойчивости пневмококка к -лактамам является изменения ферментов-мишеней (пенициллинсвязывающие белки), участвующих в синтезе пептидогликана клеточной стенки. Доминирующими во всех случаях являлись механизмы, связанные с выведением антибиотиков из клеток (>60%) и метилированием рибосом. Однако в последнее время сообщается о резистентности, ассоциированной с мутациями в области рибосомального белка (L4, L22) и V домена 23S рРНК [49]. Существенное значение в этиологии пневмоний в организованных коллективах имеют также внутриклеточные возбудители. Частота их обнаружения вариабельна и составляет 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae) и до 56% для Mycoplasma pneumoniae [42, 45]. По данным, полученным в России, C.pneumoniae и M.pneumoniae при “атипичных” пневмониях в разнородной популяции пациентов обнаруживаются в 11% и 29,3% случаев, соответственно [46]. Роль атипичных возбудителей остается недостаточно изученной. Если высокая частота пневмоний, обусловленных, в закрытых коллективах не вызывает сомнений, то единого представления о роли C. pneumoniae нет. Последний возбудитель часто выявлется в смешанных культурах [44]. M. Pneumoniae - Факультативный внеклеточный (но может находиться и внутриклеточно) анаэроб, лишенный пептидогликановой клеточной стенки. Таксономически отличен от бактерий и принадлежит к классу Mollicutes. Имеет высокую степень адгезии к клеточной мембране, а также механизм мимикрии под антигенный состав клетки хозяина, что способствует длительной персистенции и снижению эффективности иммунной защиты [23]. Высокий уровень хламидийных и микоплазменных ВП был зарегистрирован среди новобранцев в Финляндии, где C. pneumoniae выявлена более чем у 50% заболевших, а также в США и Саудовской Аравии, где причиной примерно половины случаев заболевания являлась M. pneumoniae. Значимость атипичных микроорганизмов показана при вспышке ВП в учебном центре Военно-морских сил США [23]. Пневмококк и атипичные возбудители являются основными, но не единственными возбудителями, обусловливающими вспышки ВП. В течение ноября–декабря 2002 г. в Военно-морской медицинский центр Сан-Диего (США) было госпитализировано 128 военнослужащих из молодого пополнения с диагнозом ВП. Основной причиной данной вспышки явился стрептококк группы А, выделенный у 31 (24%) пациента [50]. В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик удельный вес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких и у курильщиков, достигая в этих случаях 12%. Более высокие показатели в последнее время подвергаются сомнению [44]. Распространено мнение, что стафилококковая пневмония учащается в периоды эпидемий гриппа А. Однако проведенные в последние годы исследования не подтвердили это расхожее представление [13]. Более частое выделение данного микроорганизма, вероятно, обусловлено нарушением симбиоза макроорганизма и его аутофлоры, что ведет к колонизации S.aureus, E.coli и др. Возможно, что S.aureus обеспечивает благоприятные условия для внедрения и существования других возбудителей, но не всегда сам вызывает инфекцию. Например, сочетание S.aureus и H.influenzae может быть объяснено продукцией первым из них никотинамид динуклеотида (НАД), вызывающего рост H.influenzae [44]. Спектр возбудителей, вызывающих внебольничную пневмонию, различается в зависимости от тяжести состояния больных. S pneumoniae – наиболее часто выявляемый возбудитель на всех этапах лечения от амбулаторных пациентов, до пациентов ОРИТ. Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии, грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcus aureus встречаются достаточно редко и обусловливают, как правило, тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммунологической реактивностью организма [44]. Вклад различных возбудителей в этиологическую структуру заболевания на различных этапах лечения отражен в таблицах 2, 3 и 4. Таблица 3: Возбудители внебольничной пневмонии в Великобритании в зависимости от тяжести заболевания [4] В Руководстве Американской торакальной ассоциации по лечению внебольничных пневмонии [6] приведены следующие сведения об этиологии ВП в ОРИТ (10% от всех больных ВП) : Str.pneumoniae - 30% Enterobacteriaceae -22% P.aeruginosa - 10-15% Летальность при внебольничной пневмонии также различается в зависимости от возбудителя. Наиболее высокая летальность отмечается при пневмонии, вызванной K. Pneumoniae, Staph. Aureus и Legionella spp [17]. Таблица 4: Смертность в зависимости от возбудителя [4]

Похожие:

	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии....		Экзаменационные вопросы по курсу для студентов 4 и 5 курса (вечернее... Пневмонии. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Современная классификация. Обоснование диагноза. Профилактика. Лечение
	Вопросы по инфекционным болезням Вирусный гепатит А. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая классификация		Лекция. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Экзаменационные билеты по инфекционным болезням для студентов 5 курса... Сыпной тиф этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика		Применение эритрозина в антибактериальной фотодинамической терапии... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Крымский федеральный университет, Таврическая...
	Обоснование режимов антибактериальной терапии у родильниц после преждевременных родов Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный...		«Неотложная и отдаленная эффективность комбинированной терапии среднетяжелой... Работа выполнена в гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова
	«Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» Эпидемиология: хсн – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных с хсн: менее 50%; в случае тяжелой...		Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей по специальности «эпидемиология» Рабочая учебная программа цикла оу «Эпидемиология» разработана в соответствии с требованиями Государственного образователного стандарта...
	Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей Этиология, патогенез, клиника, принципы, лечение, методики массажа при гипертонической болезни		«Этиология, эпидемиология, патогенез и профилактика столбняка.» Египта, Греции, Индии и Китая. Впервые клиническую картину этой болезни описал Гиппократ, у которого от столбняка умер сын. Изучением...
	Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы...		Тест: "Эпидемиология". Задание №1 Эпидемиология изучает болезни на...
	Методические указания для студентов по дисциплине патофизиология... Уметь характеризовать цель и основные задачи, методы и структуру патофизиологии как учебной дисциплины. Изучить принципы моделирования...		Реферат: вич инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями... Анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Патогенез и подходы к терапии у вич инфицированных пациентов