Обоснование режимов антибактериальной терапии у родильниц после преждевременных родов
Скачать 368.9 Kb.
|
На правах рукописи КИЯШКО ИРИНА СЕРГЕЕВНА ОБОСНОВАНИЕ РЕЖИМОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара, 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Шляпников Михаил Евгеньевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна доктор медицинских наук, профессор Давидян Лиана Юрьевна Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития России Защита диссертации состоится «___»___________2011 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «____»______________2011 г Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.С. Гасилина ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Преждевременные роды являются одной из наиболее актуальных проблем современного клинического акушерства. Актуальность темы определяется тем, что преждевременные роды, влияя на уровень перинатальной смертности и заболеваемости, имеют первостепенное значение не только в формировании здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни (Кулаков В.И. с соавт., 2007; Серов В.Н. с соавт., 2007; Сидельникова В.М. с соавт., 2010), но и оказывают существенное влияние на качество жизни, здоровье и репродуктивный потенциал женщин (Агаджанова А.А. с соавт., 2002; Rosanellik K., 1997). По мнению многих авторов, решение задач, связанных с преждевременными родами, лежит в проблеме профилактики их осложнений (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2010; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2011). Несмотря на наличие большого количества клинико-лабораторных методов современной диагностики и тактических установок по ведению преждевременных родов, вопрос о прогнозировании исхода беременности для матери и плода нельзя считать окончательно решенным (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2008). Одни авторы к этиологически значимым факторам недонашивания относят социально-биологические (Линева О.И., Нестеренко С.А., 2003; Фролова О.Г., 2006; Coopper R. et al., 2006), другие считают наиболее значимыми – эндогенные - генетические, эндокринные, инфекционные причины (Тетруашвили Н.К., 2002; Сухих Г.Т. с соавт., 2005; Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2010; Целкович Л.С. с соавт., 2010; Кулавский В.А. с соавт., 2011; Roberts J. et al., 2000; Jordan J., 2002; Gardner R. et al., 2002). Преждевременные роды в анамнезе часто ассоциируют с наступлением их в последующем. Кроме того, отмечается наследственная предрасположенность к преждевременным родам (Айламазян Э.К. с соавт., 2007; Wang X. et al., 2005; Porter T.F. et al., 2005). Ведущая роль в развитии преждевременных родов принадлежит инфекционному фактору (Мальцева Л.И. с соавт., 2009; Макаров О.В. с соавт., 2010), а в реализации воспалительного процесса - одна из ведущих ролей отводится цитокинам (Тетруашвили Н.К., 2002; Ярилин А.А., 2005; Абаева И.Ш. с соавт., 2008). Инфекционное начало прослеживается не только в генезе преждевременных родов, но и зачастую является основной причиной осложненного течения пуэрперия. Поэтому выбор антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний после преждевременных родов является одним из ключевых вопросов ведения родильниц после преждевременных родов. Оценивая эффективность антимикробных препаратов многими авторами (Чилова Р.А. с соавт., 2006; Цуркан С.В., Шляпников М.Е., 2008; Mechkour S. et al., 2011) отмечено, что для улучшения качества антимикробной терапии в стационаре необходимо более широкое внедрение в рутинную клиническую практику локальных протоколов лечения, проведение тренингов в лечебно-профилактических учреждениях по назначению новых препаратов, а также периодическая переоценка практики назначения антибиотиков в стационаре. Цель исследования. Оптимизация тактики ведения родильниц после преждевременных родов. Задачи исследования. 1. Изучить факторы риска и клинико-диагностические критерии преждевременных родов на современном этапе клинического акушерства. 2. Выявить микробиологические особенности лохий у родильниц после преждевременных родов. 3. Оценить чувствительность выявленной патогенной микрофлоры к различным антибиотикам. 4. Провести клинико-микробиологические параллели между особенностями течения преждевременных родов, показателями цитокинового статуса и индексами неспецифической иммунологической резистентности. 5. Обосновать перспективность вариантов антибактериальной терапии у родильниц после преждевременных родов. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведены клинико-лабораторные параллели между особенностями течения преждевременных родов, бактериологической характеристикой лохий у родильниц и показателями иммунологического статуса - IL6, IL10, индексами иммунологической неспецифической реактивности. Впервые для решения вопроса о приоритетности использования антибиотиков для профилактики и лечения преждевременных родов использована методика расчета рейтингового коэффициента. Впервые оценена перспективность использования различных режимов антибактериальной терапии в комплексном лечении родильниц после преждевременных родов. Практическая значимость работы. Выявлены прогностически значимые нозологии, ассоциированные с развитием преждевременных родов – наличие эктопии шейки матки, хронической урогенитальной инфекции, ОАА, угрозы невынашивания беременности и ХПН. Расчет индексов иммунологической неспецифической реактивности и определение IL6 у родильниц после преждевременных родов позволяет рекомендовать их в практику работы акушеров-гинекологов, так как они являются прогностически значимыми признаками развития септических осложнений в послеродовом периоде. Для повышения качества осмотра и проведения лечебно-диагностических манипуляций у родильниц с наличием эпизиотомных швов разработано и внедрено устройство «Зеркало акушерское влагалищное» (патент РФ № 99957). Положения, выносимые на защиту: 1. Исход беременности у женщин с преждевременными родами ассоциирован с генитальльной, гестационной и экстрагенитальной патологией инфекционного характера. 2. Перипартальное использование антибактериальных препаратов существенно не влияет на микробиологическую характеристику биоценоза родовых путей у родильниц после преждевременных родов, но оказывает влияние на чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным химиопрепаратам. 3. Показатели индексов клеточно-фагоцитарной защиты и специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала являются адекватными диагностическими критериями благополучного течения пуэрперия после срочных родов, в то время как после преждевременных – необходимо использовать определение IL6 и IL10 в плазме периферической крови. 4. Потенцированные полусинтетические аминопенициллины и цефалоспорины для парентерального введения являются оптимально обоснованными препаратами для антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после преждевременных родов. Для профилактики изолированно протекающей раневой инфекции эпизиотомных швов достаточно локального использования комбинированных препаратов содержащих хлоргексидин. Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на врачебной конференции ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. о. Самара (2010), на III Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень 2010» (МУЗ Клиническая больница № 5 г. о. Тольятти, 2010), на Всероссийской конференции молодых учёных «Аспирантские чтения» (Самара, ГОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития РФ», 2010), на I Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, РУДН, 2011) и на комиссии по родовспоможению Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области (2011). Апробация диссертации состоялась 02. 06. 2011 года (протокол № 20) на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2 ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ. Публикации и внедрения. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент РФ № 99957 от 29.06.2010 «Зеркало акушерское влагалищное». Полученные данные внедрены в лечебно-диагностическую работу акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. о. Самара, «Межмуниципальный перинатальный центр МУЗ ЦГБ» г. о. Чапаевск, ММУ «Новокуйбышевская центральная городская больница», МУЗ «Центральная городская больница» г.о. Сызрань. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 202 источника, из них 149 российских и 53 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 18 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая клиническая характеристика больных Клинический раздел работы проведен на базе родильного отделения №20 ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г.о. Самара. Всего проведено ретро- и проспективное клинико-статистическое исследование 273 случаев преждевременных родов. I группа - 103 случая преждевременных родов - тактика и объем медикаментозной помощи соответствует «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (М., 2001). Для проведения сравнительной оценки течения родов и послеродового периода, нами внутри каждой группы проведено разделение женщин на 2 подгруппы: А - 57 родильниц после самопроизвольных родов и В - 46 родильниц после операции кесарево сечение. II группа - 70 случаев преждевременных родов, в комплексное лечение которых включена антибактериальная терапия (подгруппа А - 20 родильниц после самопроизвольных родов и подгруппа В - 50 родильниц после операции кесарево сечение). III группа - 100 родильниц после преждевременных родов с наличием эпизиотомных швов, из которых 40 - с использованием комбинированного препарата, содержащего хлоргексидин и декспантенол и 60 - с традиционными методами обработки эпизиотомных швов. При проведении иммунологических исследований были сформированы две группы: I группа (n =20) - родильницы после срочных родов и II группа (n=20) - после преждевременных родов. Обследование включало детальный сбор анамнестических данных. С целью изучения факторов риска проводился анализ перенесенных до и во время беременности экстрагенитальных заболеваний. Подробно изучали репродуктивную функцию женщины и акушерско-гинекологический анамнез. Особое внимание уделяли осложнениям течения настоящей беременности, таким как: угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность, анемия, а также другие заболевания, перенесенные во время беременности. Оценка степени «зрелости» шейки матки выполнялась в соответствии со шкалой E.H. Bishop. Из инструментальных методов обследования родильниц применяли ультразвуковое сканирование органов малого таза, используя трасабдоминальный доступ. Динамику обратного развития послеродовой матки оценивали с помощью аппарата Sonoline Versa Pro (Siemens). Определяли стандартные ультразвуковые параметры гистерометрии (длина, ширина, переднезадний размер, полость матки и состояние послеоперационного рубца на матке). Микробиологические, иммунологические, цитологические и морфологические методы исследования Микробиологический раздел работы проведен в бактериологической лаборатории ГУСЭН по Самарской области. Бактериологическое исследование лохий проводили следующим способом. Лохии забирали стерильным ватным тампоном после обнажения шейки матки стерильным зеркалом на третьи сутки после родов. Для бактериологических исследований забор материала производился с использованием разработанного нами «Зеркала акушерского влагалищного» (патент РФ № 99957 от 29.06.2010 года). При посеве раневого отделяемого материал у родильниц забирали стерильным ватным тампоном, помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). Пробирки с сахарным бульоном инкубировали в термостате при 37◦С в течение суток, после чего из них делали посевы на 5% кровяной агар, на среду Сабуро. Посевы инкубировали в термостате при 37◦С в течение двух суток. Идентификацию микробных культур проводили по морфологическим и культуральным свойствам. В зависимости от размеров зоны задержки роста микроорганизмов определяли чувствительность последних к различным антибактериальным препаратам, согласно МУК 4.2.1890-04, утвержденных Главным санитарным врачом РФ 04.03.2004. В ходе выполнения работы классифицировали антибактериальные препараты по группам согласно Л.С. Страчунскому с соавт. (2002). Для решения вопроса о приоритетности использования антибиотиков для профилактики и лечения преждевременных родов, нами была впервые использована методика расчета рейтингового коэффициента (РК) (Шляпников М.Е., 2006). Методика отражает суммарную чувствительность выделенного в различных клинических ситуациях микроорганизма к той или иной группе антибактериальных препаратов и, следовательно, перспективность использования последних в данном ЛПУ. Расчет РК проводили по формуле: РК = (А + В + С + …) / n · 0,01, где: А, В, С и т.д. – чувствительность выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику одной группы; n – количество антибактериальных препаратов одной группы, использованных в определении чувствительности выделенного микроорганизма; 0,01 – постоянный коэффициент. Иммуноферментное определение концентрации IL6 и IL10 в сыворотке крови родильниц проведено в отделе лабораторной диагностики ОАО «Самарский диагностический центр». Метод определения основан на твердофазном «сэндвич» - варианте иммуноферментного анализа. Специфическими реагентами набора являются моноклональные антитела к IL6 и IL10, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета, конъюгат поликлональных антител к IL6 и IL10 с биотином и калибровочных образцов, содержащих IL6 и IL10. Диапазон измеряемых концентраций 0-300 пг/мл, чувствительность анализа – 0,5 пг/мл. Норма IL6 находится в диапазоне от 0 до 10 пг/мл, а норма IL10 в диапазоне от 0 до 31пг/мл. С целью оценки неспецифической иммунологической реактивности организма проводили расчет индексов неспецифической иммунологической резистентности организма по данным гемограмм (Бурая О.Н. с соавт., 1993; Савельев В.С. с соавт., 2006). Патогистологические и цитологические исследования выполнены на базе патологоанатомического отделения ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г.о. Самара. Для оценки течения раневого процесса проводили цитологический контроль мазков-отпечатков с шва со стороны слизистой влагалища на 5 сутки пуэрперия. Мазки окрашивали по методике Романовского-Гимзы и исследовали с количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, полибластов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов и фибробластов используя микроскоп Nicon Alphaphot – 2 при увеличении в 450 и 600 раз. Классифицировали цитологические изменения в мазках - отпечатках по периодам раневого процесса на дегенеративно-некротический, дегенеративно-воспалительный, регенеративный 1 фазы и регенеративный 2 фазы типы цитоморфограмм (Камаев М.Ф., 1970; Пекарев О.Г., 2004). Материалом для гистологического исследования служили последы родильниц после преждевременных родов (187 исследований). Исследование последа производилось методом общегистологического анализа (Милованов А.П., 1999) и включало в себя макрооценку материала (с определением ее размеров и массы) с последующим забором 10 образцов из пуповины (2), оболочек (2), хориальной (3) и базальной пластинок (3). Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через ацетоны и заливали в парафиновые блоки. Срезы толщиной 7 мкм получали на роторном микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Препараты изучали светооптически с помощью микроскопа Nicon Alphaphot-2, а так же телеметрически с помощью цифровой видеокамеры КСС-31 ОРД, совместимой с персональным компьютером на базе процессора Pentium IV. Методической основой данного исследования являются принципы научно-обоснованной медицинской практики (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Математическая обработка материала диссертации произведена на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel и SPSS 11.5. По данным визуальной оценки гистограмм распределения и анализа биометрических параметров, включая среднее, дисперсию, медиану, квантили, скос, крутизну, изучаемые количественные показатели имели близкую к нормальной форму распределения. Описание данных показателей представлены в виде средних арифметических значений и их средних квадратичных отклонений (М ± m). Достоверность различий в динамике лечения и между различными группами больных определяли с помощью критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше. Личный вклад диссертанта в проведённое исследование: 1.Разработка и заполнение карт исследования. 2.Анализ медицинской документации (обменные карты беременных, истории родов) и наблюдение беременных и родильниц. 3.Забор материала для исследования. 4.Изучение и анализ данных лабораторных, морфологических исследований. 5.Разработка и патентное сопровождение устройства для улучшения качества выполнения акушерских влагалищных манипуляций у родильниц со швами на промежности. 6.Проведение математической обработки полученных данных. В целом, объем выполненных исследований представлен в табл. 1. Таблица 1 Общий объем проведенных исследований
Таким образом, объем проведенной работы представлен 1532 исследованиями, включая бактериологические, бактериоскопические, цитологические, иммунологические, морфологические, ультразвуковые и клинико-статистические методики. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии.... |  | Обзор: Эпидемиология, патогенез и принципы антибактериальной терапии... |
| Применение эритрозина в антибактериальной фотодинамической терапии... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Крымский федеральный университет, Таврическая... | | Обоснование параметров и режимов работы системы свч обеззараживания молока на фермах Муниципальное бюджетное образовательное учреждение «Городищенская вечерняя (сменная) общеобразовательная школа» |
| Банк тестов для самообследования по специальности «Лечебное дело» Из родильного блока в отделение новорожденный ребенок поступает после родов через | | Влияние степени компенсации углеводного обмена и различных режимов... ... |
| Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза... Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр гематологии, онкологии и иммунологии»... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования... |
| Московский энергетический институт (технический университет) институт электротехники (иэт) Целью дисциплины является изучение несимметричных режимов работы электрических машин всех видов и методов анализа несимметричных... | | Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
| Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась... | | Клинико-морфологическое обоснование периодической гипобарической... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная... |
| Мосальск Милевская Наталия Григорьевна приложение 1 Обоснование жизнеспособности проекта и его результатов после окончания проекта. 9 | | Профилактика осложнений после операций на кишечнике путем оптимизации... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» |
| Таз с акушерской точки зрения. Плод как объект родов. Механизм родов... При влагалищном исследовании обнаружено: головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз, малый родничок определяется... | | Министерство образования и науки Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
