В оценке эффективности комбинированного лечения лимфомы ходжкина
Скачать 359.55 Kb.
|
На правах рукописи ГОМБОЛЕВСКИЙ ВИКТОР АЛЕКСАНДРОВИЧ РОЛЬ МУЛЬТИСРЕЗОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия. 14.01.12 - Онкология www.rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.). Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович, руководитель лаборатории высокотехнологичных рентгеновских методов исследования отдела рентгеновской и ультразвуковой диагностики ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России - доктор медицинских наук Даценко Павел Владимирович, ведущий научный сотрудник отдела лучевой терапии «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» Минздрава России Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Дмитращенко Алексей Алексеевич, начальник рентгенологического центра ФГКУ "3 Центрального военного клинического госпиталя имени А.А. Вишневского" Минобороны России - доктор медицинских наук, профессор Бойко Анна Владимировна, руководитель отделения лучевой терапии с модификацией отдела лучевой терапии «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» Минздрава России Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России Защита диссертации состоится « 24 » февраля 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. Автореферат разослан «___» января 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова Актуальность проблемы Лимфома Ходжкина (ЛХ) ежегодно диагностируется примерно у 1 из 25000 человек, что составляет около 1% от показателя всех злокачественных новообразований и 30% всех злокачественных лимфом [McGraw-Hill. 2006], при этом у 60-90% пациентов поражаются лимфатические узлы средостения [Гамова Е. В. 2001, Diehl V. 2003]. Уровень регрессии опухолевой массы после проведения химиотерапии I линии является важнейшим фактором последующей безрецидивной выживаемости. Для оценки противоопухолевого ответа должен быть точно рассчитан наибольший поперечный размер конгломерата лимфатических узлов (диаметр), по крайней мере, в одном измерении. Для висцеральной локализации поражения до сих пор чаще всего используются прямые рентгенограммы, КТ-сканы; для периферических образований – кронциркуль. Однако стандартные рентгенограммы дают лишь интуитивное представление о степени противоопухолевого ответа из-за суммации теней нормальных структур средостения и перикарда на зону остаточных лимфатических узлов. Неточности при оценке процентной регрессии не позволяют адекватно выделить группы больных с высоким риском последующего рецидива заболевания [Даценко П.В. 2012]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) входит в перечень обязательных методов исследования после верификации лимфомы Ходжкина [Власов П.В. 2006, Сташук Г.А. 2009]. В доступной мировой литературе мало работ, освещающих роль МСКТ в оценке лечения лимфомы Ходжкина, их итогом было подтверждение превосходства многоспиральной КТ перед малоспиральной. Установлено, что наименее изменяющимся размером лимфатических узлов, удобным для оценки, является их краниокаудальный размер [Werewka-Maczuga A. 2010]. Во всех работах, при КТ-исследовании больных с лимфомой Ходжкина до и после лечения, использовалась методика, базирующаяся на оценке наибольших линейных размеров лимфатических узлов [Motoc A. 2005]. Принимая во внимание то, что патологические изменения при лимфоме Ходжкина имеют сложную форму в пространстве и то, что результатом КТ сканирования является трехмерный массив данных, актуальным представляется исследование, по изучению регрессии опухолевой массы на основании оценок и сравнения объемов пораженных конгломератов. Общеизвестно, что оценка объемов на основании линейных размеров не является идеальной для измерения объема сложной фигуры, отличающейся от правильных геометрических форм, поэтому анализ комплекса постпроцессинговой обработки данных компьютерной томографии и методик измерения размеров лимфатических узлов для оценки эффективности лечения лимфомы Ходжкина с выбором оптимальной технологии является актуальным вопросом для диагностики. При этом актуальным остается вопрос оценки прослоек жировой ткани, которая, присутствуя между конгломератами лимфомы Ходжкина и обычно вовлекаясь в область измерения патологической массы на основании компьютерной томографии линейных размеров оцениваемой области, не является компонентом лимфомы Ходжкина. Это до настоящего времени не учитывалось. Другой важной задачей остается снижение лучевой нагрузки на пациента при КТ-исследовании, так как при использовании стандартных КТ-протоколов сканирования с контрастным усилением значения доз лучевой нагрузки высоки. Кроме того в артериальную фазу контрастного усиления могут возникать артефакты вследствие высокой концентрации раствора рентгенконтрастного вещества в верхней полой вене, накладывающиеся на область поражения при лимфоме Ходжкина, что затрудняет для исследователя дифференцировку тканей [Masatoshi M. 2000] и диагностику при внутригрудной локализации лимфомы Ходжкина вплоть до диагностирования псевдотромбозов [Inoue T. 2012]. До настоящего времени отсутствует стандартизация хранения результатов КТ-исследования. Это может повлечь за собой различные погрешности измерений в зависимости от использования тех или иных видов КТ-данных, что может привести к различной интерпретации регрессии при лимфоме Ходжкина. Представляется важным изучение вариантов сохранения КТ-данных как факторов уменьшения погрешностей измерения опухолевой массы для репрезентативной, индивидуальной и точной оценки эффективности лечения при лимфоме Ходжкина и поможет вовремя скорректировать специальные лечебные программы. Все вышеперечисленное предопределило выполнение данной работы. Цель исследования Оптимизация диагностических возможностей мультисрезовой компьютерной томографии в оценке регрессии внутригрудных лимфатических узлов после комбинированного лечения больных лимфомой Ходжкина. Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость результатов исследования
Положения диссертации, выносимые на защиту
Внедрение результатов работы Результаты проведенных исследований и практические рекомендации используются врачами отделений лучевой диагностики ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» (г. Москва), ФГБУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» (г. Москва). Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции радиологов с международным участием на тему «Рентгенорадиологические технологии и радиационная медицина в ликвидации медицинских последствий техногенных катастроф» ( к 25-летию аварии на ЧАЭС) 15 – 16 февраля 2011 г., Торакальной радиологии (Международная конференция и школа для врачей), 25-27 апреля 2012г., Radiotherapy Et Oncology (ESTRO), Barcelona, 9-13 мая 2012 г., Всероссийском конгрессе «Рентгенорадиология в России. Перспективы развития», 4-6 декабря 2012 г., Научной конференции в ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России «Роль МСКТ в оценке эффективности лечения лимфомы Ходжкина» 8 апреля 2013г., VII Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология 2013", 29-31 мая 2013г., Московском обществе медицинских радиологов секции торакальной радиологии «Роль МСКТ в оценке эффективности комбинированного лечения лимфомы Ходжкина» 15 октября 2013г., Конгрессе Российской ассоциации радиологов "Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов" 7-9 ноября 2013г. Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России 2 сентября 2013г. Публикации По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 7 статей в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен патент на изобретения: №2462192 «Способ оценки регрессии опухолевой массы при лимфоме Ходжкина». Структура диссертации Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, списка сокращений, оглавления, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащий 158 источник, из них 115 иностранных. Работа содержит 24 таблицы, 6 схемы и 58 рисунка. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Основой исследования стали результаты обследований 381 пациентов с I–IV стадиями верифицированной морфологически лимфомой Ходжкина с пораженными внутригрудными лимфатическими узлами, проходивших лечение в ФГБУ РНЦРР МЗ РФ. Всем пациентам было выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование, традиционное рентгеновское исследование и компьютерная томография органов грудной клетки. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от вида хранения имеющихся КТ-результатов на группу "А" - с аналоговым видом хранения результатов (пленки) и группу "Б" - с цифровым видом хранения (диски, цифровой архив или «сырые» данные на томографе) [таб.1]. КТ-результаты во всех случаях были представлены в аналоговом виде. Каждому пациенту МСКТ выполнялось минимум дважды: одно до, второе после проведения химиотерапии. Таким образом, были проанализированы результаты 762 отдельных МСКТ-исследований. При этом из группы "Б" у 118 (75,6%) пациентов данные, сохраненные в цифровом виде, были хорошего качества, а у остальных пациентов, неудовлетворительного качества. Таблица 1. Распределение результатов КТ по виду хранению и наличию внутривенного усиления.
В работе рассматривались ретроспективные МСКТ-материалы 226 (59,3%) пациентов и МСКТ-результаты 155 (40,7%) проспективных пациентов. В исследовании преобладали лица в возрасте от 16-29 лет (49.8%), с I-II стадией заболевания (60.7%), с поражением внутригрудных лимфатических узлов (85%, из них 202 с медиастинально-торакальным индексом<1/3 и 122 с медиастинально-торакальным индексом >1/3, остальные без поражения ВГЛУ) и неблагоприятной прогностической группой по GHSG (48%). Традиционная рентгенография органов грудной клетки проводилась в двух проекциях: прямой передней и правой и/или левой боковой проекциях. Определение степени регрессии по данным рентгенографии выполнялось на основе оценки показателей наибольшего поперечного размера (диаметра) средостения. МСКТ-сканирование 176 пациентов проходило на современных компьютерных томографах Toshiba Aquilion ONE (320-срезовый, Япония), Toshiba Aquilion 16 (16-срезовый, Япония), Philips Ingenuity (128-срезовый, Нидерланды). Остальные пациенты исследовались на аппарате Toshiba Aquilion 16 (16-срезовый, Япония). Контрастирование осуществлялось путем внутривенного болюсного введения рентгенконтрастного вещества («Ультравист 370»). Введение производилось с помощью автоматического инжектора Mallinckrodt OptiVantage DH и MEDRAD Stellans Sx. Для введения применялись катетеры G20, D1,1mm, L33mm. Объем вводимого контрастного препарата в среднем составлял около 80мл, скорость введения - 2,5-5мл в сек., в зависимости от состояния периферических вен. При исследовании на аппарате Toshiba использовались следующие параметры сканирования: коллимация 0,5 мм х 64 (или 0,5 мм х 16), напряжение трубки в 120 кВ, верхняя граница силы тока 500 миллиампер (mAs), нижняя 140. Время ротации трубки – 0,5с. Параметры окна реконструкции WL40 WW400 QDS+, FC03. Матрица 512. Толщина слоя 1,0 мм, интервал срезов 1. Для аппарата Philips: коллимация 0,625 мм х 64, питч PF 0,891 , разрешение (resolution) – standart, напряжение трубки устанавливали в 120 киловольт, верхняя граница силы тока 500 миллиампер, нижняя 140. Время ротации трубки – 0,5с. Параметры окна реконструкции WL60 WW400 DoseRight, фильтр- standart(B). Enсhancement = -0,25. Матрица 512. Толщина слоя 1,0 мм, интервал срезов 1. Постпроцессинговая обработка МСКТ проводилась на врачебной станции Aquilion ONE (Япония), рабочей станции Extended Brilliance Workspace (Нидерланды) и программном комплексе OsiriX 5.6. (Швейцария). КТ-результаты в аналоговом виде сравнивались лишь по линейным параметрам. У 100 больных на первом этапе использовался режим химиотерапии CEA/ABVD (26,3%) (ломустин, этопозид, адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), у 181 – ABVD (47,5%), у других 100 – ВЕАСОРР (26,1%). Программа химиотерапии CEA/ABVD у всех 100 пациентов проведена в отделении лучевой терапии РНЦРР. Программы лекарственного лечения ВЕАСОРР (100%) и ABVD (91%) чаще проводились в онкогематологических отделениях России. У всех пациентов химиотерапия осуществлена по общепринятым методикам. Вторым этапом лечения подобных пациентов после химиотерапии являлась лучевая терапия. При облучении первично пораженных лимфатических областей преимущественно [в 65,1% (95% Cl: 60,3 – 69,6%)] использовалась разработанная в РНЦРР методика с зональным сокращением полей, заключающаяся в переходе от EFRT (весь объем лимфатического коллектора) к INRT (остаточное образование после химиотерапии). Реже применялась лучевая терапия одинаковыми по размеру полями в течение всего курса радиотерапии - 34,9% (95% Cl: 30,4 – 39,7%). Противоопухолевый ответ оценивался по критериям RECIST и рабочей классификации оценки эффективности химиотерапии I линии при ЛХ, разработанной в РНЦРР. В классификации RECIST выделялись 4 вида противоопухолевого ответа: -полный (исчезновение всех очагов поражения), -частичный ответ (по крайней мере, 30%-уменьшение сумм диаметров целевых поражений. В качестве основы используются минимальные суммы исходных диаметров), -стабилизация (уменьшение менее 30% или увеличение менее 20% сумм исходных диаметров поражения. Изменения диаметров недостаточны для того, чтобы констатировать прогрессирование или частичный ответ, соответственно). -прогрессирование заболевания (по крайней мере, 20% увеличение сумм диаметров поражения). В качестве основы измерений использовались минимальные суммы исходных диаметров. Сумма целевых диаметров повреждений в дополнение к относительному увеличению на 20% и более должна также продемонстрировать абсолютный прирост в 5мм к линейному размеру патологического конгломерата. Также прогрессией считается появление одного или более новых повреждений. Критерии частичного ответа RECIST находятся в широком диапазоне от 30% до 95%, что снижает их прогностическую значимость при ЛХ. В РНЦРР разработана классификация оценки эффективности химиотерапии I линии по степени регрессии опухолевой массы, выделены 3 группы: – Полная регрессия или частичная регрессия≥80% (адекватный ответ: 80% – 100% регрессия); – Частичная регрессия 0–79% (неадекватный ответ); – Пациенты с прогрессированием ЛХ на фоне химиотерапии (химиорезистентная форма). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Риск-адаптированная терапия лимфомы ходжкина у детей и подростков ... | | Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени... |
| Новое в экономическом анализе Новое в методиках финансового анализа: понятие и виды устойчивости предприятия; новые подходы к оценке платежеспособности; матричный... |  | Методические рекомендации по оценке эффективности управленческих... В сравнительный экономический анализ и методические рекомендации по оценке эффективности управленческих решений |
| Доклад Правительства Российской Федерации Президенту Российской Федерации... «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. №825 «Об оценке эффективности деятельности органов... | | Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib... |
| Студент года-2013 В сравнительный экономический анализ и методические рекомендации по оценке эффективности управленческих решений | | Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения |
| Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Более 30% из них переживают 5-летний срок после современного комбинированного лечения | | 3. выбор направления и планирование исследования выбор темы В сравнительный экономический анализ и методические рекомендации по оценке эффективности управленческих решений |
| Отчет о научно-исследовательской работе по теме: «Совершенствование... Агрохолдинг, интеграция, экономическая эффективность, рейтинг, функциональный анализ | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Тема Структурно-функциональный подход к оценке эффективности внедрения инфокоммуникационных технологий на предприятии |
| Научно-обоснованный подход, как средство повышениЯ эффективности лечения зависимостей ... | | Исследование выполнено в соответствии с требованиями, предъявляемыми... Результаты исследования эффективности лечения угревой болезни препаратом Лома Люкс Акне на фоне базовой терапии |
| Программа Государственного Образовательного Учреждения Дополнительного... В сравнительный экономический анализ и методические рекомендации по оценке эффективности управленческих решений | | Распоряжение Коллегии Администрации Кемеровской области от 15 февраля 2013 г. №138-р «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления... |
