ВОЗМОЖНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СЛЕЖЕНИЯ ЗА ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗОМ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО.
(описание случая)
Попова Ирина Николаевна – врач отделения реанимации и интенсивной терапии ОДКБ №1 г. Воронежа, канд. медицинских наук
Филаретова Ольга Владимировна –детский кардиолог ОДКБ №1 г. Воронежа, канд. медицинских наук
Крюков Юрий Владимирович– заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ОДКБ №1 г. Воронежа
Середняк Виктория Григорьевна– заместитель главного врача ОДКБ №1 г. Воронежа, канд. медицинских наук
Олиферовская Наталья Ильинична – заведующая патологоанатомическим отделением ОДКБ №1 г. Воронежа
Работа выполнена на базе Областной детская клиническая больница №1, г.Воронежа (главный врач к.м.н. Швырев Анатолий Петрович)
дрес авторов: 394087, г.Воронеж, ул. Ломоносова, 114, Областная детская клиническая больница №1
Телефоны: (0732)-53-92-58, (0732)-53-92-06
ВОЗМОЖНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СЛЕЖЕНИЯ ЗА ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗОМ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО.
В практике врача интенсивной терапии случается, хотя и нечасто, необходимость проведения экстренного перикардиоцентеза, показаниями к которому являются [1,3,8]:
-пневмоперикард с признаками тампонады сердца;
-получение жидкости для анализа при перикардиальном выпоте;
-гидроперикард с признаками тампонады сердца;
Пневмоперикард встречается как проявление синдрома утечки воздуха при проведении ИВЛ у новорожденных в 1%-1,6% случаев [2,3,7]. Перикардиоцентез с последующим исследованием и посевом выпота проводится при тампонаде сердца, выраженной интоксикации и перикардите неустановленной этиологии [3]. Гидроперикард может быть осложнением катетеризации магистральных сосудов [4,5,6].
В классических руководствах по неонатологии и педиатрии [1,3,8] описывается методика проведения перикардиоцентеза у новорожденных «вслепую» по анатомическим ориентирам, но перикардиоцентез с эхокардиографическим контролем является более предпочтительным, так как он менее травматичен [10,11] и «…дает врачу, выполняющему процедуру больше свободы, и повышает безопасность пациента» [Feigenbaum H., 1994]. Первые литературные данные об эхокардиографическом слежении (в М-режиме) за транскутанной пункцией перикарда относятся к 1977 году [9]. При неубедительной визуализации иглы исследование может быть совмещено с введением контраста для локализации кончика иглы [11].
Приводим собственный случай проведения экстренного перикардиоцентеза под эхокардиографическим контролем у недоношенного новорожденного ребенка.
Больная П.,1800. Поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии 26.01.00 в возрасте 4 суток с синдромом дыхательных расстройств. С первых суток жизни на ИВЛ. Из анамнеза известно, что ребенок от 3ей беременности, 3их преждевременных родов в сроке 29 недель. Масса тела при рождении 1700, рост 43 см. При поступлении катетеризирована подключичная вена полиуретановым катетером по методике Сельдингера. На основании клинической картины заболевания, данных дополнительных методов обследования поставлен клинический диагноз: перинатальное гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга (ВЖК 2 степени с двух сторон), тяжелое, синдром угнетения ЦНС; пневмония на фоне пневмопатии; задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу; недоношенность 2 ст.
Ребенок с момента поступления в отделение нуждался в проведении ИВЛ. Пневмония протекала с выраженным обструктивным синдромом, развитием ателектаза верхней доли правого легкого. Посев отделяемого трахеи дал рост гемолизирующего стрептококка и клебсиеллы с последующей сменой флоры на энтерококк и грибы рода Candida. Несмотря на активную антибактериальную терапию (цефазолин, гентамицин, тазоцин, нетромицин, метронидазол, амикацин, ванкомицн, фортум), инфузионно-трансфузионную терапию, гепаринотерапию, применение активных методов детоксикации (УФО крови, плазмаферез) заболевание осложнилось сепсисом (пневмония, энтероколит, гепатит) с развитием ДВС-синдрома.
На четвертой неделе пребывания в отделении состояние ухудшилось: появилась одутловатость, а затем - цианоз и выраженный отек лица и верхней половины туловища, нарастала тахикардия. Отмечались положительные паракоагуляционные тесты. Был диагностирован тромбоз верхней полой вены. В это время при допплер-эхокардиографии (аппарат Simens-450, Германия) (рис.1.) отмечалось: между эпикардом и перикардом визуализируется относительно эхонегативное пространство, равномерно окружающее сердце без признаков эхопозитивных включений, с диаметром полости перикарда около 15 мм. Параметры измерений левого желудочка КДР 11 мм, КДО 1,2 мл, КСР 6,4 мм, КСО 0,2 мл, УО 1 мл, ΔS 46%; полость левого желудочка уменьшена в диаметре и объеме, сократимость миокарда удовлетворительная, имеется снижение систолической функции левого желудочка. Диастолическая функция миокарда левого желудочка (рис 2.) снижена значительно. Правого желудочка (Рис. 3) - снижена умеренно. При исследовании в 4х камерной проекции в период ранней диастолы задняя стенка ЛЖ значительно инвагинировала внутрь (Рис.1), что свидетельствовало о дистолическом коллапсе ЛЖ. Коллабирование нижней полой вены было значительно уменьшено и составляло около 10%. Полость правого предсердия значительно уменьшена, внутренний контур стенок нечеткий, правое предсердие выстилала ЭХО-неоднородная масса, вероятно пристеночный тромб (Рис.2). Выявлялся дефект межпредсердной перегородки в средней трети. ЭХО-контрастирование активированным физиологическим раствором (Feigenbaum H., 1994) положительное — предсердный шунт справа налево. Пиковая скорость потока в ЛА 50 см\сек. Поток ламинарный. Получен диастолический поток над бифуркацией ЛА. Заключение: признаки выпота в полость перикарда с тампонадой сердца на фоне тромбоза правого предсердия. ООО. ОАП.
Под ультразвуковым контролем доступом из-под мечевидного отростка иглой 0,8×36 была проведена пункция полости перикарда. Извлечено 6 мл прозрачной опалесцирующей жидкости- транссудата. ЭХО-КГ сразу после пункции: КДР 13 мм, КСР 4,9 мм, КДО 1,9 мл, КСО 0,4 мл, УО 1,5 мл, EF 78%, FS 63%. Значительно улучшилась систолическая и диастолическая (Рис. 5) (E Vmax=21 см\сек, A Vmax=24 см\сек; Е I=2,8 см, А I=1,7 см) функции миокарда. Значительно улучшилась диастолическая функция правого желудочка (Рис. 6). Полость перикарда (Рис. 4) 5,3 мм при измерении в тех же позициях. ЭХО-КГ через 15 минут после пункции: отрицательной динамики параметров не выявлено. Нарастания тампонады нет. Клинически после пункции в течение 15-20 минут значительно уменьшился цианоз лица, верхней половины туловища, частота сердечных сокращений уменьшилась с 169-175 до 124-126 ударов в минуту. Артериальное давление оставалось стабильным.
Повторная пункция была проведена через сутки в связи с нарастанием тампонады. Затем в течение нескольких дней состояние оставалось относительно стабильным, количество жидкости в полости перикарда не нарастало. 27.02.00 наступило резкое ухудшение состояния: диффузный цианоз, брадикардия, выраженные гемодинамические расстройства. Состояние было расценено как тромбоэмболия легочной артерии. Реанимационные мероприятия эффекта не дали.
Патологоанатомический диагноз:
Бактериальный сепсис новорожденного, септикопиемическая форма, двухсторонняя полисегментарная, местами гнойно-некротическая плевропневмония на фоне болезни гиалиновых мембран, энтероколит, межуточный гепатит, септические тромбы в сосудах внутренних органов, миелоз пульпы селезенки.
Перинатальная гипоксическая энцефалопатия: крупноочаговые кровоизлияния в субэпендимальной зоне боковых желудочков, отек головного мозга.
Осложнения: дистрофические изменения внутренних органов; ДВС-синдром; состояние после тромбоза верхней полой вены, правой ветви легочной артерии, инфаркт нижней доли правого легкого; акцидентальная трансформация тимуса 3 степени.
Сопутствующие: недоношенность 2 ст.
Cлучай интересен тем, что тампонада явилась редким в неонатологии осложнением тромбоза верхней полой вены, связанным с катетеризацией подключичной вены, у пациентки с ДВС-синдромом. Ребенку было проведено экстренное эхо-кардиографическое исследование, которое показало наличие выпота в перикард с явлениями значительной тампонады. Зная из литературных источников о возможности эхокардиографического слежения [9,10,11,12], мы провели срочный перикардиоцентез под ультразвуковым контролем. Нами в своей практике впервые была проведена эта манипуляция у недоношенного новорожденного под ультразвуковым контролем с положительным гемодинамическим эффектом. Наши действия были вызваны необходимостью оказания срочной помощи при синдроме малого выброса вследствие тампонады сердца нетранспортабельной больной с респираторной поддержкой. В течение следующих 3 суток состояние больной было относительно стабильным. Последующий летальный исход у данной пациентки не был связан с тампонадой, а произошел вследствие тромбоэмболии легочной артерии, что было подтверждено на аутопсии. Патологоанатомическое исследование также не выявило травмы коронарных сосудов и миокарда иглой при перикардиоцентезе.
Мы полагаем, что в случае необходимости экстренного перикардиоцентеза у новорожденных проведение данной манипуляции целесообразнее контролировать эхокардиографически.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Неонатология / Под ред.Т.Л.Гомела, М.Д.Каннигам –пер. англ.- М., «Медицина»,1995, стр. 165-166
Руководство по педиатрии. Болезни плода и новорожденного. Врожденные нарушения обмена веществ / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана: Пер. с англ.- М.: «Медицина», 1987, стр. 217.
Педиатрия / Под ред. Дж.Грефа: Пер с англ.-М.: «Практика», 1997, стр.89-90. Bargy F, Barbet P, Houette G [The pericardium of the newborn infant. Anatomic and radio-anatomic study with the view toward better positioning central catheters in the superior vena cava]. \ Bull Assoc Anat (Nancy) 1986 Sep;70(210):47-9. Collier PE, Goodman GB Cardiac tamponade caused by central venous catheter perforation of the heart: a preventable complication. \ J Am Coll Surg 1995 Nov;181(5):459-63 Escribano Subias J, Balaguer Santamaria JA, Sanchez Ufarte C, Sanz Manrique N, Arenas Vila J, Dominguez Sampedro P, Iglesias Berengue J, Roqueta Mas J Cardiac tamponade in children as a complication of central venous catheterization. Report of four cases]. \ An Esp Pediatr 1990 May; 32(5):441-4
Ю Виктор В.Х. Респираторные расстройства у новорожденных - пер. с англ.- М.: «Медицина», 1989, стр.113
Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем. – Мн.: Медтраст. 1996,стр.405
Chandraratna, P.A.N.; First, I; Langevin E, o’Dell, R. Echocardiographic contrast studies during pericardiocentesis.\ Ann. Intern. Med., 87:199, 1977. Callahan J.A., Sevard J.B., Tajik A.J., Holmes D.R.J. Pericardiocentesis assisted by two dimensional echocardiography.\ J. Torac. Cardiovasc. Surg., 85:877, 1983.
Preis L.K., Taylor G.J., Martin R.P. Traumatic pericardiocentesis: Two dimensional echocardiographic visualization of an unfortunate event\. Arch. Intern. Med. 142;2327, 1982
Wirrell EC, Pelausa EO, Allen AC, Stinson DA, Hanna BD Massive pericardial effusion as a cause for sudden deterioration of a very low birthweight infant \ Am J Perinatol 1993 Nov;10(6):419-23
Р
Полость перикарда
 
Пролабирование стенки левого желудочка
  исунок 1.
Пролабирование боковой стенки левого желудочка при тампонаде сердца. (LV – левый желудочек).
Статья «ВОЗМОЖНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СЛЕЖЕНИЯ ЗА ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗОМ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО»
Попова И.Н., Филаретова О.В., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Олиферовская Н.И.
Р
Пристеночный тромб правого предсердия
  исунок 2.
Изменение трансмитрального потока при тампонаде сердца как признак нарушения диастолической функции левого желудочка.
Тромбоз правого предсердия.
Статья «ВОЗМОЖНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СЛЕЖЕНИЯ ЗА ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗОМ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО»
Попова И.Н., Филаретова О.В., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Олиферовская Н.И.
Рисунок 3.
Изменения транстрикуспидального потока при тампонаде сердца как признак нарушения диастолической функции правого желудочка.
Статья «ВОЗМОЖНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СЛЕЖЕНИЯ ЗА ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗОМ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО»
Попова И.Н., Филаретова О.В., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Олиферовская Н.И.
Рисунок 4.
Эхокардиографическая картина той же пациентки после перикардиоценеза.
Отсутствие пролабирования боковой стенки левого желудочка. Значительное уменьшение размеров полости перикарда (≈ в 3 раза). (Peric. – полость перикарда).
Статья «ВОЗМОЖНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СЛЕЖЕНИЯ ЗА ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗОМ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО»
Попова И.Н., Филаретова О.В., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Олиферовская Н.И.
Рисунок 5.
Трансмитральный поток после перикардиоцентеза (признаки улучшения параметров диастолической функции левого желудочка).
Статья «ВОЗМОЖНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СЛЕЖЕНИЯ ЗА ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗОМ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО»
Попова И.Н., Филаретова О.В., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Олиферовская Н.И.
Рисунок 6.
Транстрикуспидальный поток после перикардиоцентеза (признаки улучшения параметров диастолической функции правого желудочка).
Статья «ВОЗМОЖНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СЛЕЖЕНИЯ ЗА ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗОМ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО»
Попова И.Н., Филаретова О.В., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Олиферовская Н.И.
Файл «Возможность УЗИ слежения за перикардиоцентезом у недоношенных» |
