Методические указания для обучающихся для специальности Педиатрия клиническая интернатура к практическому занятию №1 тема: «Перинатальные поражения цнс у новорожденных»
Скачать 6 Mb.
|
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра педиатрии ИПО СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ для специальности Педиатрия клиническая интернатура Красноярск 2012 УДК 616-053.2 ББК С Сборник методических рекомендаций для обучающихся к практическим занятиям для специальности Педиатрия (клиническая интернатура) / сост. Т.Е.Таранушенко, Н.Г. Киселева, Е.Ю. Емельянчик, Г.П. Мартынова, М.Ю. Галактионова, В.Н. Панфилова, С.И. Устинова, Б.Г. Макарец, Е.П. Кириллова, С.В. Бычковская, А.В. Моргун, А.В. Гордиец, Е.А. Педанова. – Красноярск : тип. КрасГМУ, 2012. – 398с. Составители: - д.м.н. профессор Таранушенко Т.Е. - к.м.н. доцент Киселева Н.Г. - д.м.н. профессор Емельянчик Е.Ю. - д.м.н. профессор Мартынова Г.П. - д.м.н. доцент Галактионова М.Ю. - д.м.н. доцент Панфилова В.Н. - к.м.н. доцент Устинова С.И. - к.м.н. доцент Макарец Б.Г. - к.м.н. доцент Кириллова Е.П. - к.м.н. доцент Бычковская С.В. - к.м.н. ассистент Моргун А.В. - к.м.н. ассистент Гордиец А.В. - к.м.н. ассистент Педанова Е.А. Сборник методических рекомендаций к практическим занятиям предназначен для аудиторной работы обучающихся. Составлен в соответствии с ФГТ к структуре ОП ППО (интернатура), основной профессиональной образовательной программой послевузовского профессионального образования (для клинических интернов) (2012г.) и СТО 4.2.16-12. Выпуск 1. Рекомендован к изданию по решению ЦКМС (Протокол №__ от «___»__________20__). КрасГМУ 2012г. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра педиатрии ИПО МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ для специальности Педиатрия клиническая интернатура К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 1 ТЕМА: «Перинатальные поражения ЦНС у новорожденных» Индекс темы/элемента/подэлемента: ОД.И.01.1.2 Утверждены на кафедральном заседании протокол № 9 от «28» апреля 2012 г. Заведующий кафедрой д.м.н. профессор Таранушенко Т.Е. Составители: к.м.н., доцент Устинова С.И. Красноярск 2012
Тема: «Перинатальные поражения ЦНС у новорожденных». 2. Форма организации занятия: практическое занятие. 3. Значение изучения темы. Среди причин перинатальных поражений головного мозга ведущее место занимают гипоксия (внутриутробная и интранатальная), а также механическая травматизация ребенка в процессе родов. В структуре причин перинатальной патологии ЦНС включены инфекционные, токсические, наследственные и другие факторы. Тяжелые гипоксически-ишемические и гипоксически-травматические энцефалопатии могут заканчиваться фатально или же после них остаются тяжелые органические последствия, которые обусловливают инвалидизацию детей. Профилактика, ранняя диагностика и адекватное лечение перинатальных энцефалопатий способствуют снижению перинатальной заболеваемости и смертности. 4. Цели обучения. – общая: обучающийсядолжен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4) и профессиональными компетенциями (ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-11). – учебная: обучающиеся должны знать:
обучающиеся должны уметь:
обучающийся должен владеть:
5. План изучения темы: 5.1. Контроль исходного уровня знаний: индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос. 5.2. Основные понятия и положения темы. Среди заболеваний нервной системы в детском возрасте 50% имеют начало в неонатальном периоде, являются частой причиной инвалидности. В то же время, достаточно часто имеет место гипердиагностика данной патологии. В связи с этим, изучение причинных факторов, особенностей клинической картины и методов диагностики является важным разделом неонатологии. Асфиксия в родах - частое и грозное перинатальное осложнение. Ежегодно в мире 4 млн детей рождаются в асфиксии, 840 тыс. из них умирают, еще столько же в дальнейшем имеют стойкие нарушения функциональной деятельности цетральной нервной системы (ЦНС). Она занимает одно из первых мест в структуре перинатальной смертности среди доношенных детей (около 19 %). У выживших детей перинатальная асфиксия может в будущем стать причиной развития детского церебрального паралича (ДЦП), олигофрении, эпилепсии, задержки психомоторного развития. По данным американских авторов, в зависимости от гестационного возраста число подвергшихся асфиксии детей составляет от 10 до 60 %, четверть из них впоследствии имеют стойкий неврологический дефицит. За период с начала 1980-х гг. и по настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении патофизиологических и патогенетических механизмов, лежащих в основе развития тех или иных форм гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных детей различного гестационного возраста. С учетом имеющихся данных ведется активный поиск оптимальных подходов к тактике ведения новорожденных с высоким риском развития гипоксически-ишемических церебральных повреждений. С некоторой долей условности можно выделить два основных направления, в рамках которых решается данная проблема:
Наибольшее количество исследований по указанной проблеме ведется в двух направлениях:
Кроме того, во многих работах используются различные сочетания этих подходов. Выбор того или иного препарата, используемого для антенатальной профилактики гипоксически-ишемической энцефалопатии, помимо потенциальной токсичности в отношении организма матери и незрелого организма развивающегося плода, определяется и такими факторами, как способность проникать в терапевтических концентрациях через маточно-плацентарный и гематоэнцефалический (ГЭБ) барьеры, профиль безопасности, взаимодействие с другими медикаментами. Наиболее трудноразрешимой проблемой на сегодня является адекватность диагностических методик, используемых для выявления, верификации и оценки тяжести антенатальной гипоксии непосредственно в клинической практике. В результате более чем 20-летних поисков в качестве достаточно перспективных церебропротекторов сегодня рассматривается весьма ограниченное число препаратов. Хорошо известно, что целый ряд вазоактивных лекарственных средств, объединенных в группу токолитических препаратов на основании их способности снижать тонус мускулатуры матки, оказывают благоприятное воздействие на интенсивность маточно-плацентарного кровотока и тем самым способствуют устранению или уменьшению тяжести как внутриутробной хронической, так и острой интранатальной гипоксии, однако их применение достаточно часто сопровождается побочными эффектами, связанными с их бета-адреномиметической активностью (тремор, рвота, тахикардия). Почти полностью лишены выраженных побочных эффектов используемые в качестве токолитической терапии препараты магния (магния сульфат, магния карбонат, Магне В6, Магнерот и др.). Церебропротекторный эффект магния обсуловлен его конкурентным антогонизмом по отношению к ионизированному Ca2+, действие которого, в условиях гипоксии-ишемии и последущей постишемической церебральной реперфузии, запускает целый каскад патохимических реакций, итогом которых является развитие ишемических инсультов. Высокая эффективность использования препаратов магния с целью антенатальной церебропротекторной терапии подтверждается данными катамнестического наблюдения за недоношенными детьми с экстремально низкой массой тела. В группе детей, матерям которых препараты магния вводились в качестве токолитических средств для предотвращения преждевременных родов, частота развития тяжелой и среднетяжелой формы ДЦП была в 5 и более раз ниже, чем при применении других препаратов. Нейропротекторный эффект магния проявлялся независимо от различий в течение беременности, родов и заболеваний раннего детства. В значительном числе публикаций последнего десятилетия описывается достаточно отчетливый церебропротекторный эффект барбитуратов (тиопентал натрия, пентобарбитал натрия, фенобарбитал) при их использовании в антенатальной профилактике гипоксии и асфиксии. Считается, что в основе протекторного действия барбитуратов лежит их способность уменьшать скорость метаболизма клеток нервной ткани и, соответственно, потребность в кислороде и интенсивном кровоснабжении. Однако широкое использование барбитуратов огранчено их угнетающим воздействием на дыхательный центр, особенно у недоношенных новорожденных. Кроме того, имеются катамнестические данные, свидетельствующие о различных отклонениях в темпах нервно-психического развития у детей, которым проводилась достаточно длительная терапия барбитуратами. К препаратам, повышающим резистентность мозга к различным повреждающим воздействиям (в первую очередь к гипоксии), обеспечивающим экономный обмен в тканях мозга, необходимый для поддержания его функций в различных стрессовых ситуациях, относятся ноотропы (гамма-аминомасляная кислота, оксибутират натрия, пирацетам, пиритинол, пантогам, фенибут и др.). У каждого из этих препаратов механизмы действия имеют свои особенности, однако их объединяет определенное сходство химической структуры (гамма-аминомасляная кислота и ее производные), а также способность оптимизировать метаболизм в клетках нервной ткани. Вопрос о возможности применения ноотропов в качестве церебропротекторов при гипоксии-ишемии изучается с середины 1970-х гг. Первоначальный энтузиазм, сопрововождавший эксперементальные и клинические работы в начале 1980-х гг., сменился к настоящему времени осторожным и взвешенным подходом. Тем не менее в отечественной неонатологии продолжается интенсивное изучение протекторных свойств ноотропов. Одним из наиболее ярких и хорошо изученных представителей класса ноотропных препаратов является пирацетам. По данным И.В. Сиротиной (1992), использование пирацетама при беременности в комплексном лечении хронической внутриутробной гипоксии в дозе 50-100 мг/кг, а затем в процессе родов в дозе 100-200 мг/кг оказало выраженный терапевтический эффект и позволило в 2 раза снизить частоту рождения детей в тяжелой асфиксии, улучшить течение раннего неонатального периода, в 1,5 раза уменьшить число детей с перинатальной энцефалопатией и в 3 раза - тяжесть неврологической патологии к 8 месяцу жизни, по сравнению с рандомизированной группой детей, не подвергшихся антенатальному воздействию препарата. Проведенные исследования, показали, что антенатальное или интранатальное введение пирацетама при кардиотокографически зарегистрированной внутриутробной гипоксии плода позволяет поднять его устойчивость к этому состоянию. Улучшается оценка детей по шкале Апгар при рождении, в дальнейшем снижается частота неврологических осложнений. 5.3. Самостоятельная работа по теме: курация больных; заполнение историй болезни; разбор курируемых больных. 5.4. Итоговый контроль знаний: Тестовые задания. Выберите один правильный ответ. 1. Наиболее часто ишемические повреждения мозга у недоношенных локализуются
2. При внутричерепных кровоизлияниях у новорожденных детей уровень белка в спинномозговой жидкости
3. Для подтверждения диагноза внутричерепного кровоизлияния не проводится следующее обследование
4. При исследовании спинномозговой жидкости у новорожденных с внутричерепным кровоизлиянием не выявляется
5. Для перинатального гипоксического поражения ЦНС характерными морфологическими нарушениями являются:
6. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени морфологически проявляется:
7.Морфологические нарушения перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС III степени заключаются в:
8. К гипоксически-геморрагическим поражениям ЦНС относятся:
9. Внутрижелудочковые кровоизлияния II степени отличаются от таковых III степени отсутствием:
10. Морфологические нарушения при внутрижелу-дочковых кровоизлияниях II степени заключаются в:
Ситуационные задачи по теме. Задача № 1. Осмотрен мальчик в возрасте 16 дней от «пожилой» первородящей матери, лечившейся по поводу бесплодия в течение 3 лет. Роды произошли на 35-й неделе беременности, масса тела 2120 г, длина 44 см. Крик - после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Максимальная убыль массы тела – 8 % на 3-й день жизни. Восстановилась масса тела на 14-й день. Во время осмотра ребенок легко охлаждается. Крик слабый, поисковый рефлекс ослаблен, сосет медленно. После кормления из бутылочки через соску обильно срыгивает. Кожа лица и туловища желтушная. На спине и плечах пушковые волосы. Пупочная ранка под кровянистой корочкой, без воспалительной реакции. Пупочные сосуды не пальпируются. Внутренние органы без особенностей. Яички не опущены в мошонку. Резко положительный симптом Грефе. Мышечная гипотония Большой родничок (2,5х3,5 см) слегка выбухает, расхождение сагиттального и венечного швов на 3 мм, малый родничок (0,5х0,5 см) – на уровне костных краев. Ушные раковины мягкие.
Задача № 2. Ребенок доставлен в стационар в возрасте 7 дней с жалобами на беспокойство, неспокойный и короткий сон, срыгивания. При осмотре в приемном покое отмечается - беспокойство, запрокидывание головки, расхождение костей черепа по швам, гипертонус в руках и ногах, высокие сухожильные рефлексы, симптом Грефе, температура нормальная. Из анамнеза - ребенок от 5 беременности, 1-х срочных родов, предыдущие беременности - самопроизвольные выкидыши на разных сроках беременности. Роды путем операции кесарева сечения в связи с нарастанием признаков гипоксии плода. Тяжесть состояния при рождении обусловлена повышением нервно-рефлекторной возбудимости. К груди приложен на 4 сутки по настоянию матери. При дополнительном обследовании выявлено: при осмотре окулистом - застой сосков зрительных нервов, вены расширены, артерии сужены; данные нейросонографии - отмечается деформация сосудистых сплетений желудочков, перивентрикулярный отек, единичные псевдокисты в области головок хвостатых ядер. Ребенку на 2 сутки пребывания в стационаре была сделана спинномозговая пункция: спинномозговая жидкость вытекала под давлением, ксантохромная, белок - 0,75 г/л, глюкоза - 1,94 ммоль/л, цитоз - 10/3 лимфоцитарный. 1. Перечислите факторы риска в развитии заболевания. Что по Вашему мнению лежит в основе заболевания. 2. Какие обязательные обследования необходимы для уточнения диагноза. 3. Дайте оценку полученных результатов обследования. 4. Ваш диагноз. 5. Оцените анализ ликвора и целесообразность проведения люмбальной пункции. Задача № 3. Ребенок И., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 25 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, анемией (Нb 98 г/л) во втором триместре (по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином, 1-й период родов 8 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойство, тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось по неврологическому статусу, и ребенок переведен в стационар. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, Ps 152 в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый с непереваренными комочками. В неврологическом статусе - крик монотонный, большой родничок 2,0х2,0 см, выбухает, открыт сагиттальный шов. Симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было. Общий анализ крови: НЬ - 192 г/л, Эр – 5,8х1012/л, Ц.п. - 0,98, Лейк – 12,5х109/л, п/я - 10%, с - 56%, э - 1%, б - 1%, л - 29%, м - 3%, СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 62,0 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 3,3 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций - 1,1 ммоль/л, фосфор 2,32 ммоль/л. Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглажен рисунок извилин и борозд. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D=7 мм (норма - 5 мм). Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа - 3 мм. Умеренно повышена эхогенность перивентрикулярных областей. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? 3. Какие факторы способствовали развитию данной патологии у новорожденного? 4. Назначьте лечение. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Методические указания для обучающихся для специальности дерматовенерология... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Методические указания для обучающихся для специальности дерматовенерология... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для клинических интернов к практическому и... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |  | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика... |
| 3 2 Интернатура и клиническая ординатура Интернатура Интернатура, представляющая собой врачебную стажировку, является обязательным этапом для выпускников медицинских вузов, желающих... | | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология (энтеробиоз, аскаридоз, токсакороз, амебиаз, шистосомоз, анкилостомоз, некатороз, клонорхоз, парагонимоз, стронгилоидоз).... |
| Методическая разработка к практическому занятию для студентов 1 курса... Развитие органов нервной системы в эмбриогенезе: нервная пластинка, нервная трубка | | Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема №2 «Экзантемы у новорожденных, детей грудного, младшего и старшего возраста. Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционных... |
| Методические рекомендации для обучающихся к практическому занятию... Общая распространённость снмп составляет 30%. Знание механизмов развития дгпж, клиническую картину, поможет обучающимся при оказании... | | Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема Система диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острые заболевания и детьми с хроническими заболеваниями. Медицинская... |
| Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники | | Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинского... Методические указания к лабораторным занятиям по гистологии предназначены для самостоятельной работы студентов I курса медицинского... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине "Физиология цнс" для специальности... Рабочая программа одобрена на Заседании методической комиссии по специальности 030302“Клиническая психология”“ ” 2011г(. протокол№... | | Рабочая учебная программа по дисциплине патофизиология, клиническая... Педиатрия, утверждённым Учёным советом университета от 26 июня 2013 г протокол №11 |
| Методические указания по изучению английского языка для специальности -270205. 65 Методические указания предназначены для студентов второго курса, обучающихся по специальности: «Автомобильные дороги и аэродромы»... | | Методические указания и задания для выполнения контрольных работ... Методические указания составлены в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта по специальности... |
