Заявление№
|
| принято в
| Генеральное консульство России
|
|
|
| в Алма-Ате, Казахстан
|
|
|
| (наименование уполномоченного органа)
|
З А Я В Л Е Н И Е
Место
для фото
35 х 45 мм
|
| Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ
Генеральный консул России в Алма-Ате, Казахстан________________________________
(наименование уполномоченного органа)
________________В.А.Завьялов
(подпись)(фамилия)
|
|
|
|
|
|
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа). Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
Желаниежить и работать в России. Оформление разрешения на временное проживание необходимо.
| (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание) Сведения о заявителе
Фамилия
| Петрова (Сидорова – девичья фамилия. 07.07.2010 г. - после заключения брака присвоена фамилия – Петрова. 10.03.2012 г. – после расторжения брака присвоена фамилия – Сидорова. 30.09.2012 г. - после заключения брака присвоена фамилия – Петрова)
| Имя (имена)
| Мария
| Отчество
| -
| Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
Число, месяц, год и место рождения (с указаниемнаселенного пункта, района, области, края, республики, государства)
| 07.07.1980 г.р. г.Алма-Ата, Казахская ССР
| 3. Семейное положение
|
| замужем, свидетельство о заключении брака №12111111 выдан отделом ЗАГС г.Алма-Аты Республики Казахстан 10.03.2012 года
| (женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номерсвидетельства о браке (о расторжении брака),
| дата и место его выдачи)
| 4. Пол
| женский
|
5. Документ, удостоверяющий личность
| паспорт №00011112, выдан МВД Республики Казахстан 12.12.2010 г.
| (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
| 6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)
| не имела
|
| (наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется (имелось прежде),
| где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
| 7. Национальность (этническая группа)
| русская
| (по желанию)
8. Вероисповедание
| христианство
| (по желанию)
9. Владение русским языком
| владею свободно
| (степень владения: читаю и перевожу со словарем,читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации
| английский – читаю и перевожу со словарем, казахский – читаю и могу объясняться, немецкий – читаю и перевожу со словарем
| (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться,владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать(выехали) в Российскую Федерацию
| Республика Казахстан
|
| 12. Образование
| высшее,Алмаатинский государственный университет, Диплом БЖ-Б № 12554545, выдан 10.06.2008 г., г.Алма-Ата, по специальности - менеджмент
| (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)
| 13. Ученая степень, ученое звание
| не имею
| (дата присвоения, номер диплома)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия
| не имею
| (дата присвоения, номер диплома)
15. Профессиональные знания и навыки
| по специальности: менеджер – стаж - 4 года 6 мес.; без специального образования:парикмахер – стаж 2 года 1 мес., мастер маникюра – стаж 8 мес.
| (специальность, стаж работы по специальности уровень квалификации (класс, разряд),стаж работы без специального образования и квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет. (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,
| предпринимательскую деятельность и т.д.)
|
| Месяц и год
| Должность с указанием
организации
| Адрес организации
| поступления
| увольнения
| 01.2004
| 06.2008
| Учащаяся, Средней школа № 3 г.Алма-Ата
| Казахстан, г.Алма-Ата
| 06.2008
| 09.2008
| Временно не работала
| Казахстан, г.Алма-Ата
| 09.2008
| 09.2012
| Студентка, Алмаатинский государственный университет
| Казахстан, г.Алма-Ата
| 09.2012
| 12.2012
| Менеджер, ООО Лига
| Казахстан, г.Алма-Ата
| 12.2012
| 01.2014
| Менеджер, ТОО Омега (без внесения записи в трудовую книжку)
| Казахстан, г.Алма-Ата
| Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание
| невоеннообязанная, не служила
|
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
| Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации
| да, я : в мае 2008 г. – г.Оренбург – частный визит; в январе 2010 г. – Саратовская область Балаковский муниципальный район д.Солнечная – гостевой визит; в мае 2012 г. – Кировская область г.Котельнич – гостевой визит; в июне 2012 г. – г.Москва – гостевой визит. Муж Петров П.П.: работал в городе Саратов Саратовской областис августа 2009 г. - май 2011г. и с августа 2011 г. - май 2010 г.; в мае 2013 года – г.Москва – частный визит.
| (в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)
| 19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее
| время и на каком основании
| не проживаю
| (в случае подачи заявления в территориальныйорган ФМС России по субъектуРоссийской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональнаяпрограмма, - место постоянногоиливременного проживания на территории Российской Федерации,документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временноепроживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в
| Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы
| РоссийскойФедерации,депортации либо передавались Российской Федерацией
| международным договором Российской Федерации о реадмиссии
| нет
| (да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
| Забайкальский край, г.Чита
| (наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой
| переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
| Менеджер, кассир, консультант, массажист. Согласна на самостоятельное трудоустройство и переобучение по профессии, востребованной на территории вселения.
| (род деятельности, которой планируетезаниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве
работника, получатьпрофессиональное образование (в том числе послевузовскоеи дополнительное
образование),осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью) Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
|
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)
| Степень родства
(свойства)
| Число, месяц, год и место рождения
| Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)
| Адрес места жительства
| Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
| Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)
| Владение русским языком (да, нет)
| Петров Петр Петрович (Ф.И.О. не менял)
| муж
| 01.01.1979 г. г.Алма-Ата Казахская ССР
| Казахстан
| Казахстан г.Алма-Ата ул.Мира д.1 кв.1
| Паспорт № 5555555, выдан МВД Республики Казахстан 02.04.2013 г.
| Электрогазо-сварщик 2 разряда(высшее – инженер)
| да
| Петрова Вероника
Павловна (Ф.И.О. не меняла)
| дочь
| 10.01.2012 г. г.Алма-Ата Казахстан
| Казахстан
| Казахстан г.Алма-Ата ул.Мира д.1 кв.1
| Паспорт № 1114455, выдан МВД Республики Казахстан 02.02.2013 г.
| дошкольник
| да
| Петров Михаил Петрович (Ф.И.О. не менял)
| сын
| 10.01.2012 г. г.Алма-Ата Казахстан
| Казахстан
| Казахстан г.Алма-Ата ул.Мира д.1 кв.1
| Паспорт № 11444455, выдан МВД Республики Казахстан 02.02.2013 г.
| дошкольник
| да
|
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку (прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или заее пределами
| нет
| (да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
|
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость
| на территории Российской Федерации или за ее пределами
| нет
| (да или нет,если да, то когда был осужден и по каким статьям)
| 26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников
| да, моя сестра – Петрова Ольга - проживает в г.Чита, гражданка РФ, проживает постоянно
| (да или нет, если да, то место и время проживания)
| 27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства
| с членами семьи
| (единолично или с членами семьи)
| 28. Планируемый вариант временного размещения
| у родственников
| (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
|
28. Планируемые формы жилищного обустройства:
|
|
за счет собственных средств
|
в течение определенного периода времени
| по программе ипотечного кредитования
| нет
| за счет средств иных источников
| нет
|
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
| Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)
| Я имею: сертификат № 1288 от 12.12.2010 г. об окончании курсов по специальности – массажист
|
| 31. Домашний адрес, почтовый индекс,контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города)
| 050000, Казахстан, г.Алма-Ата, ул.Мира д.1 кв.1 тел 8-(7112)-22-22-22, +7-777-777-77-77, +7-777-888-88-88, e-mail: petrova@mail.ru.
|
| Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаровдля личного пользования через таможенную границу Таможенного союзаи совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программойЗабайкальского края
(наименование субъекта Российской Федерации) Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Заполняется сотрудником уполномоченного органа Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,
принявшего заявление)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
Заявление
|
| направляется в
|
|
| (фамилия и инициалы заявителя)
|
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Заявление
(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в ____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Информация о решении
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
об участии
(фамилия и инициалы заявителя)
в
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия
добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,
ФСБ России и ФСКН России:
|
|
| (фамилия и инициалызаявителя)
|
| (результат проверки)
| члены семьи заявителя:
|
|
|
|
|
| (фамилия и инициалычлена семьи)
|
| (результат проверки)
|
|
|
| (фамилия и инициалычлена семьи)
|
| (результат проверки)
|
|
|
| (фамилия и инициалычлена семьи)
|
| (результат проверки)
|
|
|
| (фамилия и инициалычлена семьи)
|
| (результат проверки)
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа С решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъектаРоссийской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
| ознакомил
|
| (фамилия и инициалы заявителя)
|
| (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
|
Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участиив Государственной программе С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:
|
|
| (согласен(согласна)/ не согласен(не согласна))
|
| (фамилия и инициалы заявителя)
|
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы Выдано свидетельство участника Государственной программы:
серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г. Свидетельство участника Государственной программы получил.
____________
(подпись заявителя)
"____" _______________ 20____ г.
(дата получения) |