Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Скачать 232.67 Kb.

Название	Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Дата публикации	18.01.2015
Размер	232.67 Kb.
Тип	Автореферат

100-bal.ru > Право > Автореферат

На правах рукописи
Тихонов Сергей Викторович

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.01.04 – внутренние болезни
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Симаненков Владимир Ильич
Официальные оппоненты:

Саблин Олег Александрович – доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней и нефрологии, профессор

Сас Евгений Иванович – доктор медицинских наук профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, вторая кафедра терапии усовершенствования врачей, профессор
Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»
Защита диссертации состоится «___» _______________ 2013 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)
Автореферат разослан «___»_____________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н.В. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Эпидемиологические исследования последних лет демонстрируют, что рефлюксной болезнью страдают 10–20% населения западных стран и 13,3% отечественной популяции, причем РЭ выявляется у 45–80% пациентов с ГЭРБ (Ивашкин В.Т., 2003; Лазебник Л.Б., 2009; Dent J., 2005).

Медицинская и социальная значимость рефлюксной болезни обуславливается не только возможностью развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, таких как язва, стриктура, аденокарцинома пищевода, но и значимым влиянием заболевания на качество жизни больных (Dent J., 2005; Kulig M., 2003). В ряде исследований было продемонстрировано, что у пациентов с ГЭРБ отмечается более выраженное снижение качества жизни, чем у пациентов со стенокардией, сахарным диабетом и опухолевыми заболеваниями (Kulig M., 2003).

Высокая частота рецидивов заболевания, обуславливающая необходимость длительной инициальной и иногда пожизненной поддерживающей терапии, требует особого внимания к проблеме приверженности к лечению у пациентов с рефлюксной болезнью (Tytgat G.N., 2007; Johnson D.A., 2001).

Приверженность к терапии хронических заболеваний находится на уровне 50% в развитых странах, а в развивающихся странах данный показатель еще ниже. От 33 до 66 % госпитализаций в Соединенных Штатах Америки у пациентов, принимающих лекарственные препараты, связано с низкой приверженностью к лечению, что наносит ущерб системе здравоохранения в размере 100 млн. долларов ежегодно (McDonnell Р.J., 2002). По мнению некоторых авторов, повышение приверженности к лечению является более эффективной мерой, чем создание новых лекарственных средств или модернизация режимов дозирования уже имеющихся (Haynes R.B., 2002).

В ряде исследований была продемонстрирована достаточная эффективность образовательных программ в плане повышения приверженности к лечению у пациентов с различными нозологиями (Assal J., 1985; Dukat A., 1996).

Изучение приверженности к инициальному и поддерживающему лечению, факторов, влияющих на приверженность, эффективности различных вариантов поддерживающей терапии и образовательной программы у пациентов с рефлюксной болезнью может иметь положительные эффекты, в том числе фармакоэкономические, за счет снижения как прямых, так и косвенных затрат на лечение заболевания и его осложнений.

Степень разработанности темы исследования

Высокая распространенность и рост заболеваемости ГЭРБ в последние десятилетия явились причиной создания международных согласительных документов, посвященных данному заболеванию. Генвальское соглашение 1999 года, Монреальский консенсус 2006 года и Швейцарский консенсус 2007 года создавались под руководством ведущих мировых исследователей-гастроэнтерологов J. Dent, G. Tytgat, N. Vakil. В данных документах подробным образом освещаются вопросы диагностики, этиопатогенеза, течения, терапии ГЭРБ, разграничивается роль различных специалистов в лечении данного заболевания в западных странах.

Исследования, проведенные в России ведущими гастроэнтерологами В.Т. Ивашкиным, Л.Б. Лазебником, А.С. Трухмановым и О.А. Саблиным, посвящены эпидемиологии и особенностям течения рефлюксной болезни в нашей стране. Выявлена не только высокая распространенность ГЭРБ в российской популяции, но и высокая встречаемостью РЭ.

Концепция внутренней картины болезни, созданная российским ученым Р. А. Лурия в середине ХХ века, играет важную роль в понимании механизма формирования приверженности к лечению. Проблема приверженности к лечению также разрабатывалась другими отечественными исследователями Ю.А. Александровским, П.Б. Ганнушкиным.

Всеобщая обеспокоенность низкой приверженностью к терапии различных соматических заболеваний нашла отражение в том, что Всемирная Организация Здравоохранения в 2003 году издала подробное руководство, посвященное данной проблеме.

В настоящее время проблема приверженности к инициальному и поддерживающему лечению у российских пациентов с ГЭРБ является недостаточно изученной. Кроме того, в доступной медицинской литературе нет данных по применению образовательных интерактивных методик у пациентов с ГЭРБ, влиянию данных методик на приверженность к инициальному и поддерживающему лечению.

Цель исследования

Определить клинические и психосоциальные факторы, влияющие на приверженность к терапии у пациентов с ГЭРБ, и изучить возможности повышения приверженности.

Задачи исследования

Оценить корреляционные взаимосвязи между результатами клинического, эндоскопического и рН-метрического обследования у российских пациентов с ГЭРБ.
Изучить личностные особенности и качество жизни больных с различными вариантами ГЭРБ.
Оценить приверженность к лечению у пациентов с ГЭРБ при использовании различных тактик поддерживающей терапии и выявить факторы, влияющие на нее.
Разработать и апробировать образовательную программу для пациентов с ГЭРБ и оценить ее влияние на приверженность к терапии.
Разработать алгоритм поддерживающей терапии ГЭРБ, учитывающий степень приверженности больных к лечению.

Научная новизна исследования

В диссертационном исследовании впервые была изучена приверженность обследованию и лечению у российских пациентов с ГЭРБ. Полученные данные демонстрируют неудовлетворительную приверженность, которая зависит от пола, личностных особенностей, количества хронических заболеваний и постоянно принимаемых препаратов.

В ходе изучения эффективности различных вариантов поддерживающей терапии и приверженности к ним было выявлено, что наиболее оптимальной для участников исследования является постоянная поддерживающая терапия, поскольку при использовании данного варианта лечения отмечается наименьшее количество рецидивов и больные наиболее привержены к нему.

Впервые в проведенной работе была применена образовательная программа с целью повышения приверженности к лечению у пациентов с ГЭРБ и оценена ее эффективность. Интерактивная образовательная методика в виде одного занятия обладала кратковременной эффективностью и не позволяла повысить приверженность к лечению на длительный период.

Теоретическая и практическая значимость работы

Учитывая высокую частоту рецидивов заболевания, пациенты с ГЭРБ нуждаются в проведении поддерживающего лечения.

Приверженность к инициальному и поддерживающему лечению у обследованных больных неудовлетворительна.

Пациенты с ГЭРБ, не имеющие большого количества хронических заболеваний и не имеющие опыта приема лекарственных препаратов по поводу других заболеваний на постоянной основе, с аффективно-ригидными чертами личности, относятся к группе риска низкой приверженности. Именно у этой категории больных наиболее целесообразно проведение постоянного поддерживающего лечения, поскольку приверженность к постоянной терапии наиболее высока у обследованных пациентов. Кроме того, постоянная поддерживающая терапия характеризуется наибольшей клинической эффективностью.

Однократно проведенная интерактивная образовательная программа обладает недостаточной эффективностью, что делает обоснованным проведение дополнительных мероприятий по повышению приверженности.

Методология и методы исследования

Для всех участников исследования являлось обязательным ознакомление и подписания информированного согласия, одобренного в локальном этическом комитете ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

Диагностика ГЭРБ у пациентов проводилась клинически в соответствии с критериями, обозначенными в Монреальском консенсусе 2006 года, и инструментально при проведении эзофагогастродуоденоскопии.

Длительность наблюдения за больными составляла один год, на протяжении которого осуществлялось пять визитов в исследовательский центр: инициальный визит, визиты через 45 дней, 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования.

На каждом из 5 визитов у пациентов регистрировалась частота и интенсивность основных симптомов ГЭРБ. Частота жалоб оценивалась в баллах: отсутствие — 0, менее одного раза в месяц — 1, один раз в месяц — 2, один раз в неделю — 3, несколько раз в неделю — 4, ежедневно — 5 баллов. По интенсивности жалобы делились на жалобы легкой интенсивности (ощущение может быть игнорировано, если не думать о нем) — 1 балл, средней интенсивности (ощущение не может быть игнорировано, но оно не изменяет стиля жизни) — 2 балла, тяжелые (ощущение приводит к изменению стиля жизни) — 3 балла, очень тяжелые (ощущение приводит к выраженному изменению стиля жизни) — 4 балла.

На этапе первого визита путем рандомизации 1:1 определялась группа пациентов, которые должны были принять участие в образовательной программе, посвященной ГЭРБ. Образовательная программа представляла собой интерактивную методику — больному демонстрировалась презентация, созданная в программе Power Point 2003 и состоящая из 20 слайдов, посвященных вопросам этиологии, патогенеза, клинического течения, осложнений и лечения ГЭРБ.

После проведения образовательной программы всем пациентам предлагалось проведение дополнительного исследования — суточной рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование проводилось прибором ацидогастромонитором суточным носимым АГМ-24МП «Гастроскан-24». В процессе проведения 24 часового исследования регистрировались следующие показатели: процент времени, в течение которого рН<4 за весь период исследования; процент времени, в течение которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента; процент времени, в течение которого рН<4 при горизонтальном положении тела пациента; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут за сутки; длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минутах.

В завершении первого визита пациентам назначался инициальный 45-дневный курс кислотосупрессивной терапии омепразолом в дозировке 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды.

На втором визите, проходившем через полтора месяца, оценивалась эффективность проведенной терапии. В случае неэффективности больным назначался повторный 30 дней курс терапии омепразолом в дозировке 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды.

По окончанию второго визита путем рандомизации (1:1:1) пациенты распределялись в 3 группы: курсовой, постоянной поддерживающей терапии и терапии «по требованию». Под курсовой терапией подразумевался 30-дневный курс терапии омепразолом в дозировке 20 мг 1 раз в сутки, чередующийся с 75-дневными перерывами от лечения. Постоянная поддерживающая терапия представляла собой прием омепразола в дозировке 20 мг через день на протяжении всего исследования. Пятидневный прием омепразола в дозировке 20 мг/сут только при возникновении беспокоящих жалоб обозначался, как терапия «по требованию» (Tytgat G., 2008).

Третий, четвертый и пятый визиты проходили через 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования.

На всех пяти визитах у больных регистрировалась интенсивность основных симптомов ГЭРБ, проводилось экспериментально-психологическое тестирование опросниками SF-36 (определение качества жизни), Спилбергера — Ханина (определение уровня тревожности), Бэка (выявление депрессивного состояния), СМОЛ (определение личностного профиля).

На 2, 3, 4 и 5 визитах приверженность пациентов к проводимому лечению оценивалась при помощи опросника Мориски — Грина и аналоговых пятибалльных шкал по оценке приверженности к лечению и рекомендациям по изменению образа жизни.

В процессе участия в исследовании у пациентов регистрировались рецидивы заболевания, потребовавшие назначения дополнительного курса кислотосупрессивной терапии. Под рецидивом заболевания понимали возобновление беспокоящей изжоги у пациентов с НЭРБ или РЭ или повторное обнаружение эрозивного повреждения слизистой при проведении ЭФГДС у пациентов с РЭ (Vakil N., 2006).

Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программы Statistica 6.0. В диссертационном исследовании использовался критерий Колмогорова — Смирнова, для доказательства нормальности распределения признака, методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента, t-критерий Стьюдента для парных показателей, критерий корреляции Пирсона), непараметрические методы (критерий Манна — Уитни, критерий Вилкоксона для парных показателей, критерий корреляции Спирмена), однофакторный дисперсионный анализ с фиксированными эффектами, логистический регрессионный анализ. Количественные показатели в работе представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое значение, а m — стандартная ошибка среднего. Уровень доверительной вероятности (p) менее 0,05 свидетельствовал о статистически значимом различии.

Положения, выносимые на защиту

Пациенты с ГЭРБ имеют низкую приверженность к лечению, факторами риска которой являются минимальное количество хронических заболеваний, отсутствие опыта длительного приема лекарственных средств по поводу других заболеваний, наличие аффективно-ригидных черт личности.
Наиболее оптимальной с точки зрения приверженности и эффективности является постоянная поддерживающая терапия.
Немедикаментозные методы вторичной профилактики имеют существенное значение у пациентов с ГЭРБ, однако, однократно проведенная образовательная программа обладает недостаточной эффективностью по отношению к приверженности.

Степень достоверности и апробации результатов

Достоверность опубликованных результатов, подтверждается точностью регистрации первичной документации, адекватной статистической обработкой полученных данных.

Результаты исследования доложены на VIII международном конгрессе «Психосоматическая медицина — 2013».

Алгоритм выбора поддерживающей кислотосупрессивной терапии у пациентов с ГЭРБ внедрен в клиническую практику СПбГБУЗ «Городская больница №26», СПбГБУЗ «Городская больница №33» и ГУЗ «Городской поликлиники №.44 администрации Фрунзенского района Санкт-Петербурга».

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 статьи в журналах из перечня рецензируемых журналов ВАК.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно осуществлялся аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, клиническое наблюдение и лечение больных, проводилось суточное рН-метрическое исследование верхних отделов ЖКТ, анализ и оценка результатов обследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 57 отечественных и 195 зарубежных источников. Работа содержит 6 таблиц и 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В диссертационном исследовании приняли участие 84 пациента с ГЭРБ в возрасте от 18 до 74 лет, проходившие обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении СПбГБУЗ «Городская больница №26» в период с декабря 2009 по декабрь 2011 года. Общий срок наблюдения за пациентами составлял 12 месяцев и включал в себя 5 визитов в исследовательский центр.

В протоколе участвовало 50 (59,5%) мужчин и 34 (40,5%) женщины. Средний возраст пациентов составил 47±18 лет. Индекс массы тела варьировал от 17,22 до 37,65 кг/м², составив в среднем 26,46±4,71 кг/м². Еженедельно алкоголем злоупотребляли 22 (26%) пациента. Никотиновая зависимость отмечалась у 29 (34,5%) участников исследования. Высшее образование имели 44 (52,4%) пациента.

Длительность анамнеза ГЭРБ у больных, принявших участие в диссертационном исследовании, была следующая: до одного месяца у 7 (8,33%), от одного до шести месяцев у 8 (9,52%), от шести месяцев до двух лет у 11 (13,09%), от двух лет до десяти лет у 27 (32.14%) и свыше десяти лет у 31 (36,90%) пациентов.

Участники исследования имели различное количество хронических заболеваний, не считая ГЭРБ: не имело хронических заболеваний 7 (8,33%) пациентов, 1 хроническое заболевание имелось у 11 (13,9%) пациентов, 2 у 19 (22,61%), 3 у 17 (20,24%), 4 у 11 (13,10%), 5 у 10 (11,90%), 6 у 8 (9,52%), 7 у 1(1,19%).

На момент начала участия в исследовании 49 (58,33%) больных не принимали никаких лекарственных препаратов, 14 (16,66%) принимали 1, 9 (10,71%) — 2, 8 (9,52%) — 3, 2 (2,38%) — 4, 1 (1,19%) — 6 и 1 (1,19%) — 7 лекарственных средств на постоянной основе.

По результатам проведенной ЭФГДС и морфологического исследования слизистой (выявление расширения межклеточных пространств) у 32 (38,1%) пациентов диагностировалась НЭРБ, у 52 (61,9%) обнаруживался рефлюксный эзофагит: у 33 (39,3%) пациентов А степени, у 16 (19,05%) В степени, у 2 (2,38%) С степени и у 1 (1,19%) D степени по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была обнаружена у 43 (51,19%) пациентов.

Неактивная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки диагностировалась у 19 (22,61%) больных (у 4 пациентов в анамнезе имелся язвенный дефект слизистой желудка, а у 15 язвенный дефект слизистой двенадцатиперстной кишки).

На этапе первого визита путем рандомизации (1:1) была определена группа из 39 (46,4%) пациентов, принявших участие в образовательной программе, посвященной ГЭРБ. Образовательная программа проходила в диалоговом режиме, больные активно задавали интересующие их вопросы, участвовали в обсуждении различных вариантов лечения. В среднем интерактивное взаимодействие с пациентом продолжалось от 25 до 30 минут.

После проведения образовательной программы всем пациентам было предложено проведение дополнительного исследования — суточной рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На проведение данного исследования согласился 31 (36%) пациент.

На втором визите, проходившем через полтора месяца, оценивалась эффективность инициальной терапии.

По окончанию второго визита путем рандомизации (1:1:1) пациенты были распределены в 3 группы: курсовой — 22 (35%), постоянной поддерживающей терапии — 19 (30%) и терапии «по требованию» — 22 (35%).

Третий, четвертый и пятый визиты проходили через 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования.

На всех пяти визитах у больных регистрировалась интенсивность основных симптомов ГЭРБ, проводилось экспериментально-психологическое обследование опросниками SF-36, Спилбергера — Ханина, Бэка, СМОЛ.

Приверженность проводимому лечению и эффективность образовательной программы оценивались на основании длительности участия в исследовании, динамики изменения клинической и эндоскопической картины, собственной оценки больных приверженности к лечению при помощи опросника Мориски — Грина, аналоговых шкал по оценке приверженности.

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе гендерного сравнительного анализа были выявлены отличия между пациентами мужского и женского пола. Пациенты мужского пола были достоверно моложе: 48±13,5 против 58,5±12,9 лет (p<0,01); имели меньшее количество хронических заболеваний: 2,75±1,5 против 3,9±1,8 (p<0,01); чаще злоупотребляли алкоголем: 9 (52,9%) мужчин против 1 (2,9%) женщины (p<0,05); их качество жизни было выше по ряду шкал опросника SF-36: шкала физического функционирования: 78,4±22,1 против 64,6±12,5 (p<0,05); ролевого ограничения, обусловленного физическим состоянием: 57,4±39,12 против 35,2±39,9 (p<0,05); жизненной активности: 63,3±16,6 против 53,9±17,5 баллов (p<0,05).

Сравнение пациентов с НЭРБ и РЭ выявило, что пациенты с эрозивными повреждениями пищевода не отличались по клинико-демографическим данным от пациентов с НЭРБ, однако имели более высокие показатели качества жизни по ряду шкал опросника SF-36: шкала физической боли: 67,5±22,7 против 55,3±26,3 (p<0,05); шкала общего здоровья: 64,5±17,1 против 54,8±17,8 баллов (p<0,05); более низкие показатели по шкале шизоидности СМОЛ: 47,7±9,6 против 53,1±12,7 баллов (p<0,05). Более выраженное снижение качества жизни, наряду с наличием личностных особенностей у пациентов с НЭРБ, было диагностировано и в других исследованиях (Jansson C., 2007). Вышеописанные отличия между пациентами с двумя формами ГЭРБ могут свидетельствовать о значимой роли психологических факторов в патогенезе НЭРБ, их влиянии на симптоматику заболевания и качество жизни.

Суточное рН-метрическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилось 10 пациентам с НЭРБ и 21 пациенту с РЭ. Несмотря на более высокие показатели качества жизни, пациенты с РЭ имели более выраженные моторные нарушения гастроэзофагеальной области: больший процент времени с рН<4 в пищеводе: 13±12,4% против 5,8±10,1% (p<0,05); больший процент времени с рН<4 в пищеводе в положении стоя: 12,6±12,9% против 5,8±10,3% (p<0,05); большее количество рефлюксов за сутки: 240±230 рефлюксов против 84±88 рефлюксов (p<0,01); большее количество рефлюксов продолжительностью более 5 минут: 4,7±4,9 против 3,4±7,0 (p<0,05); большее количество баллов по индексу Demester: 49,9±39,0 против 20±26,61 (p<0,05).

Тяжесть РЭ, диагностированная при проведении эндоскопического исследования, имела прямую корреляционную связь с выраженностью моторных нарушений в гастроэзофагеальной зоне, определяемых при проведении суточной рН-метрии.

Выраженность основных клинических проявлений заболевания не коррелировала с данными эндоскопического и рН-метрического обследования.

На момент окончания инициальной терапии больные были рандомизированы (1:1:1) в три группы, получавшие различные варианты поддерживающего лечения: терапия «по требованию» — 22 (35%), постоянная терапия — 19 (30%) и курсовая терапия — 22 (35%) пациента.

Одним из параметров, отражавших приверженность к проводимому лечению, являлась длительность участия в исследовании. У 32 пациентов, посетивших все 5 визитов (12 в группе постоянной, 14 в группе курсовой поддерживающей терапии, 6 в группе терапии «по требованию»), стало возможным оценить динамику изменения клинических и психометрических показателей на фоне проводимого лечения.

Через 1,5 и 3 месяца участия в исследовании группы достоверно не различались по клиническим и психометрическим характеристикам, отличия проявлялись к 6 и 12 месяцам. На визите №4, проходившем через 6 месяцев после начала наблюдения, группы отличались по частоте изжоги: в группе курсовой поддерживающей терапии 2,1±1,5, в группе постоянной поддерживающей терапии 2,9±1,0, в группе терапии «по требованию» 4,2±1,0 баллов (р<0,05). Через 12 месяцев группы также различались по частоте изжоги: в группе курсовой поддерживающей терапии 2,4±1,3, в группе постоянной поддерживающей терапии 2,5±1,3, в группе терапии «по требованию» 4,2±1,2 баллов (р<0,05); по тяжести изжоги: в группе курсовой поддерживающей терапии 1,6±0,8, в группе постоянной поддерживающей терапии 1,9±0,9, в группе терапии «по требованию» 3,0±0,9 баллов (р<0,05) (рисунок 1).

Рис. 1. Динамика частоты изжоги у пациентов, получавших различные варианты поддерживающей терапии
В ходе 12-месячного наблюдения количество обострений у пациентов, находившихся на постоянной поддерживающей терапии, было достоверно меньше по сравнению с группами курсовой поддерживающей терапии и терапии «по требованию»: 9 (64%) пациентов в группе курсовой, 3 (25%) в группе постоянной терапии и 5 (83%) в группе терапии «по требованию». Различия достоверны (p<0,05) (рисунок 2).

Рис. 2. Количество обострений у пациентов с ГЭРБ, находившихся на различных вариантах поддерживающей терапии

Больные, согласившиеся на проведение суточной рН-метрии верхних отделов ЖКТ (31 (36,9%) пациент), имели ряд достоверных отличий от 53 (63,1%) пациентов, отказавшихся от дополнительного метода диагностики. При помощи логистического корреляционного анализа удалось определить факторы, оказывающие влияние на готовность участвовать в диагностическом процессе у пациентов с ГЭРБ: женский пол (ОШ=3,0; р<0,05), количество баллов по шкале ипохондрии СМОЛ (ОШ=1,06; р<0,05), количество баллов по шкале истерии СМОЛ (ОШ=1,04; р<0,05).

В зависимости от времени участия в протоколе выделилось 4 группы пациентов: 21 (25,0%) пациент посетил лишь первый визит и отказался от дальнейшего участия в программе, 15 (17,9%) отказались от участия в программе после второго визита, 11 (13,10%) после третьего, 5 (5,9%) после четвертого. 32 пациента (38,10%) посетили все 5 визитов в рамках исследования (рисунок 3).

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от продолжительности участия в протоколе
В результате применения логистического регрессионного анализа были выявлены факторы, влияющие на длительность участия пациентов в исследовании (посещение всех пяти визитов): количество хронических заболеваний (ОШ=1,64; р<0,01); количество получаемых лекарственных препаратов на постоянной основе за исключением препаратов, используемых для лечения ГЭРБ (ОШ=1,63; р<0,05); количество баллов по шкале аффективной ригидности СМОЛ (ОШ=0,95; р<0,05).

Длительность участия пациентов в исследовании зависела и от варианта поддерживающей терапии. Пациенты, находившиеся на поддерживающей терапии в режиме «по требованию», достоверно раньше отказывались от участия в исследовании: пациенты, получавшие терапию «по требованию», участвовали в исследовании 5,4±4,4 месяцев; получавшие постоянную терапию 8,6±4,7 месяцев; получавшие поддерживающую терапию в курсовом режиме 8,5±4,8 месяцев (p<0,05) (рисунок 4).

Рис. 4. Длительность участия пациентов в исследовании в зависимости от варианта поддерживающей терапии
Пациенты женского пола были склонны более высоко оценивать свою приверженность к проводимому лечению. Они имели достоверно более высокие показатели по результатам тестирования опросником Мориски — Грина на протяжении всего исследования по сравнению с мужчинами: 3,1±1,2 против 2,4±1,2 баллов (р<0,01) и по результатам самостоятельной оценки приверженности рекомендациям по изменению образа жизни: 4±1 против 3,2±1,2 баллов (р<0,01).

Влияния образовательной программы на готовность участвовать в диагностическом процессе, на длительность участия в исследовании, на собственную оценку приверженности проводимому лечению выявить не удалось. Однако пациенты, участвовавшие в образовательной программе, имели достоверные отличия на этапе второго визита от других участников исследования: в данной группе отмечалась меньшая частота (p<0,05) и тяжесть изжоги (p<0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное диссертационное исследование демонстрирует неудовлетворительную приверженность к диагностическим и лечебным мероприятиям у пациентов с ГЭРБ, зависящую от пола, личностных особенностей, количества хронических заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов.

Однократно проведенная образовательная программа обладает кратковременным влиянием и не позволяет повысить приверженность к лечению на длительный период, что требует исследования эффективности альтернативных методик по повышению приверженности.

Пациентам с РЭ требуется проведение постоянной поддерживающей терапии, поскольку лишь данный вариант лечения препятствует обострению заболевания и пациенты имеют высокую приверженность к нему. У пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, наряду с постоянной, может применяться курсовая поддерживающая терапия.

В результате проведенного исследования был создан и апробирован алгоритм поддерживающей терапии ИПП у пациентов с ГЭРБ, учитывающий приверженность к проводимому лечению.

ВЫВОДЫ

Пациенты с ГЭРБ имеют низкую приверженность к лечению, не отличающуюся у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и рефлюксным эзофагитом.
Предикторами высокой приверженности к диагностическим мероприятиям у пациентов с ГЭРБ является женский пол, высокая обеспокоенность собственным здоровьем и эмоциональная лабильность; предикторами высокой приверженности к лечению является наличие хронических заболеваний и прием лекарственных средств по поводу других заболеваний на постоянной основе, минимальная выраженность аффективно-ригидных черт личности.
Предикторами низкой приверженности к диагностическим мероприятиям у пациентов с ГЭРБ является мужской пол, низкая обеспокоенность собственным здоровьем и низкая эмоциональная лабильность; предикторами низкой приверженности к лечению является отсутствие хронических заболеваний и опыта длительного приема лекарственных средств по поводу других заболеваний, выраженность аффективно-ригидных черт личности.
Наиболее оптимальным вариантом у российских пациентов с ГЭРБ является постоянная поддерживающая терапия, при этом у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью при отсутствии индикаторов низкой приверженности может использоваться курсовая поддерживающая терапия.
Однократно проведенная образовательная программа повышает приверженность к инициальной терапии и не влияет на приверженность к поддерживающей терапии у пациентов с ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с ГЭРБ, не имеющие большого количества хронических заболеваний и опыта длительного приема лекарственных средств по поводу других заболеваний, с аффективно-ригидными чертами личности относятся к группе риска низкой приверженности и требуют проведения мероприятий по повышению приверженности.
Пациенты с рефлюксным эзофагитом нуждаются в постоянном поддерживающем лечении, поскольку лишь данный вариант лечения препятствует обострению заболевания и пациенты имеют высокую приверженность к нему.
У пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, наряду с постоянной, может использоваться курсовая поддерживающая терапия.
Однократно проведенная образовательная программа не обеспечивает высокую приверженность на протяжении всего времени поддерживающей терапии, что делает обоснованным проведение дополнительных мероприятий по повышению приверженности.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективой дальнейшей разработки темы проведенной диссертационной работы является исследование альтернативных методов повышения приверженности к лечению у пациентов с ГЭРБ. Кратковременная эффективность однократно проведенной образовательной программа делает обоснованным создание и апробацию повторяющейся интерактивной методики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ЖУРНАЛАХ ВАК

Тихонов, С. В. Механизмы коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы / В. И. Симаненков, И. Г. Ильяшевич, Н. В. Коновалова, С. В. Тихонов // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2011. — Т. 33, № 1. — С. 124–129.
Тихонов, С. В. Личностные особенности и качество жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С. В. Тихонов, В. А. Лаврова // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — Т. 40, № 3. — С. 262–267.
Тихонов, С. В. Внесистемные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И. Г. Ильяшевич, Н. В. Коновалова, С. В. Тихонов // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2013. — Т. 5, № 1. — С. 93–101.
Тихонов, С. В. Предикторы низкой приверженности лечению у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С. В. Тихонов // Ученые записки СПб ГМУ им. И. П. Павлова. — 2013. — Т. XX, № 3. — С. 79–81.

ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ

Тихонов, С. В. Динамика изменения показателей суточной рН-метрии у пациентов с ГЭРБ на фоне лечения омепразолом / С. В. Тихонов // Материалы юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». — СПб., 2010. — С. 122.
Тихонов, С. В. Личностные особенности и функциональное состояние ЖКТ у пациентов с рефлюксным эзофагитом / С. В. Тихонов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — № 4. — С. 42–43.
Тихонов, С. В. Качество жизни и функциональное состояние верхних отделов ЖКТ у пациентов с рефлюкс-эзофагитом / С. В. Тихонов // Материалы конференции «Человек и лекарство». — М., 2011. — С. 238.
Тихонов, С. В. Личностные особенности пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С. В. Тихонов // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». — Новосибирск, 2011. — С. 215.
Тихонов, С. В. Личностные особенности и приверженность лечению у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С. В. Тихонов // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». — СПб., 2011. — С. 148.
Тихонов, С. В. Динамика психологического статуса пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне лечения ингибиторами протонной помпы / С. В. Тихонов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины ». — СПб., 2012. — С. 16.
Тихонов, С. В. Протоколы диагностики и лечения пациентов терапевтического профиля. Учебно-методическое пособие / Г. Ю. Сокуренко, А. В. Колосков, К. П. Жидков, Н. В. Захарова, С. В. Тихонов — СПб.: Изд. дом Человек, 2012. — 140 с.
Тихонов, С. В. Эффективность образовательной программы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С. В. Тихонов, Е. М. Тальте // Материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки ХХI века». — Смоленск, 2013. — С. 181.
Тихонов, С. В. Приверженность лечению у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и возможности ее повышения / С. В. Тихонов, Н. Б. Лищук // Материалы IV международной научно-практической конференции молодых ученых. — Челябинск, 2013. — С. 279.
Тихонов, С. В. Сравнение эффективности различных вариантов поддерживающего лечения у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С. В. Тихонов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки». — Ярославль, 2013. — С. 318.
Тихонов, С. В. Предикторы низкой приверженности лечению у пациентов с ГЭРБ / С. В. Тихонов, Е. М. Тальте // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Трансляционная медицина: от теории к практике». — СПб, 2013. — С. 67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК высшая аттестационная комиссия

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

НЭРБ неэрозивная рефлюксная болезнь

РЭ рефлюксный эзофагит

СМОЛ сокращенный многофакторный опросник личности

Добавить документ в свой блог или на сайт

	Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»		Методическая разработка практического занятия по теме: «лекарственная... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с лекарственной болезнью (целенаправленный сбор анамнеза,...
	Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский...		Учебно-методический комплекс по дисциплине «организационная культура... Злоказова Т. А. Организационная культура и приверженность организации. – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 15 с
	Гемореологические профили у пациентов с хронической обструктивной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная...		Особенности ведения пациентов со слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы Та выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный...
	Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской...		«Системные васкулиты» Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с системными васкулитами (целенаправленный сбор анамнеза,...
	Реферат: вич инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями... Анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Патогенез и подходы к терапии у вич инфицированных пациентов		Методическая разработка практического занятия по теме: «Дерматомиозит»... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с дерматомиозитом (целенаправленный сбор анамнеза,...
	Методическая разработка практического занятия по теме: «Кардиомиопатии»... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с кардиомиопатиями (целенаправленный сбор анамнеза,...		«Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями...
	С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева, А. Г. Еремеев хирургическое лечение... Нтов в возрасте от 7 до 18 лет и анализ 209 карточек стационарных больных в возрасте от 19 до 26 лет. Разработан алгоритм диагностики...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования...
	Эффективность комбинированной терапии хондроитин сульфатом и глюкозамин... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном...		Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы...