Реферат: вич инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями гемопоэза, воздействуя как на лимфоидный, так и на миелоидный ростки кроветворения на уровне стволовых клеток кроветворения.
Скачать 495.72 Kb.
|
История болезниВ июле 2000 года у пациента была обнаружена анемия с уровнем гемоглобина 90 г/л. Эритроцитарные индексы соответствовали љприменению зидовудина, MCV=114fl (N-80-100fl). Уровень тромбоцитов составлял 350 тыс., лейкоцитов 3,4 тыс. Уровень ретикулоцитов был низким – 0,1%, свободный билирубин был нормальным.. Спустя месяц НЬ-75 г/л, Тр-300тыс, лейк-3 тыс. Уровень ретикулоцитов оставался низким (0,1%), а свободного билирубина нормальным. Выполненная костномозговая пункция и трепанобиопсия, они показали патологические гигантские пронормобласты со светлыми цитоплазматическими вакуолями. Методом ПЦР с использованием специфических проб ДНК было выявлено инфицирование костного мозга парвовирусом В19. Далее в течение 4-х дней пациент получал внутривенный гамма-глобулин. Спустя две недели уровень ретикулоцитов поднялся до 5%, а гемоглобин до 86 г/л. Уровень тромбоцитов составлял 450тыс, лейкоцитов - стабильно 3,2 тыс. Показатели гемоглобина нормализовались в течение последующего месяца. В августе 2000 года у пациента вновь произошло падение гемоглобина, сопровождающееся снижением уровня ретикулоцитов. Второй курс в/в гамма-глобулина вновь привел к повышению уровня ретикулоцитов и гемоглобина. Антиретровирусная терапия была изменена на абакавир, эфавиренц и ампренавир. Нейтропения Этиология нейтропении и снижения функции гранулоцитов при ВИЧ-инфекции. Нейтропения встречается примерно в 10% случаев раннего бессимптомного носительства ВИЧ и более, чем в 50% со значительным ВИЧ-индуцированным иммунодефицитом. Нейтропения при ВИЧ-инфекции вызывается теми же этиологическими факторами, что и другие периферические цитопении. Так, снижение колонального роста общих клеток-предшественниц, КОЕ-ГМ может привести к снижению продукции гранулоцитов и моноцитов. Растворимая ингибиторная субстанция, продуцируемая ВИЧ-инфицированными клетками, способна угнетать продукцию нейтрофилов in vitro. Снижение уровня сывороточного Г-КСФ описано у ВИЧ-серопозитивных субъектов с нефебрильной нейтропенией (менее 10 000 нейтрофилов в литре). Это демонстрирует относительный дефицит гемопоэтических ростовых факторов, содействует подержанию нейтропении. В итоге, миелосупрессия и нейтропения могут стать результатом применения ряда препаратов. (т.2). Препараты, обычно вызывающие миелосупрессию у пациентов с ВИЧ.(т.2)
Помимо абсолютной нейтропении, у пациентов с ВИЧ-инфекцией может љнаблюдаться снижен ная функция гранулоцитов и моноцитов- опсонизация и внутриклеточная гибель бактерий .[70] Факторы, способствующие развития инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией. Множественные исследования показали, что у онкологических больных, получивших химиотерапию, риск развития инфекционных осложнений возрастал при абсолютном уровне нейтрофилов (ОУН) иене 10000 в 1 л, и љусугублялся при ОУН менее 500 в 1 л. Ряд исследований продемонстрировал у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что риск инфекции в период нейтропении ниже чем у пациентов, получающих противоопухолевую химиотерапию. Моор и коллеги установили, что риск бактериального инфицирования возрастает в 2.3 раза у ВИЧ-инфицированных с ОУН менее 10 000 в 1л, и в 8 раз больше у тех, чей ОУН менее 5000 в 1 л. Низкий уровень ОУН связан с риском госпитализации по поводу серьезных инфекций среди ВИЧ –инфицированных пациентов, что показано Якобсом с соавт, проработавшими 2047 выписок из и/б ВИЧ-позитивных граждан (San Francisco, General Hospital's AIDS clinic). При исследовании 62 ВИЧ-инфицированных пациентов с ОУН менее или на уровне 10 000/л у 24% получены инфекционные осложнения, развивающиеся обычно в течение 24 часов от начала нейтропении. При многопрофильных анализах установлено 3 фактора независимо связанных с инфекционными осложнениями: центральный венозный катетер, нейтропения в течение предшествующих трех месяцев и низкий уровень гранулоцитов (250 кл. в мкл љпри инфекции и 620 кл. в мкл без инфекции). Среди препаратов, вызывающих нейтропению на первом месте стоит зидовудин, далее идут бисептол љи ганцикловир.љ Нейтропения, связанная с инфекцией, выражена в меньшей степени, чем нейтропения, вызванная противоопухолевой химиотерапией. Моор с соавт. доложили о лабораторном исследовании 87 ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией и ОУН менее 10 000 в 1 л. Все случаи нейтропении, кроме трех, љобусловлены миелосупрессивным лечением. Средний уровень нейтрофилов у этих пациентов 6600 в 1 л. и средняя продолжительность нейтропенииљ составляла 13 дней. Несмотря на значительную нейтропению, недоказанная инфекция отмечена в 17% случаев, а культурально доказанные - только в 8 %. Ни один пациент не скончался от инфекции. У пациентов с инфекцией наблюдался значительно сниженный уровень ОУН (в среднем 4600-7200 в 1 л) и значительно сниженный уровень CD4+ клеток (в среднем 64-126 кл/мм3), но продолжительность нейтропении была не больше, чем у пациентов без инфекционных осложнений. Воздействие эффективной антиретровирусной терапии на нейтропению. Опираясь на концепцию о возможности прямого воздействия ВИЧ на рост общих гемопоэтических клеток-предшественниц, недавние работы показали, что применение ВААРТ может приводить к улучшениям в отношении нейтропении и лейкопении. В группе, состоящей из 66 ВИЧ-инфицированных пациентов леченных ВААРТ, было очевидно статистически значимое повышение общего уровня лейкоцитов и абсолютного уровня гранулоцитов в течение шести месяцев. Поднимался ли ОУН на ранних или более поздних этапах лечения, статистически это не имеет большого значения. Слоанд с соавт. ранее показали прямой стимулирующий эффект ингибиторов протеаз на человеческий гемопоэз. Эти данные свидетельствуют, что низкая и умеренная нейтропения могут купироваться одной только ВААРТ, даже если для достижения цели потребуется несколько месяцев. Применение Г-КСФ и ГМ-КСФ при нейтропении у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При назначении ВИЧ-инфицированным пациентам с нейтропенией ГМ-КСФ подкожно в зависимости от дозы наблюдается рост показателей гранулоцитов, моноцитов и эозинофилов. ГМ-КСФ стимулируют пролиферацию, дифференцировку и выход этих клеток из костного мозга. При терапии ГМ-КСФвозникают-усиление функции нейтрофилов с повышением продукции супероксида, фагоцитоза, бактериолизиса зрелыми гранулоцитами и антител-индуцированной клеточной цитотоксичности (ADCC). Рекомендуемая доза ГМ-КСФ – 5 мкг/кг/день – подкожно. Спустя 5-6 дней терапии доза корректируется в зависимости от эффекта.љ Применение гемопоэтических ростовых факторов. (т.3)
В ранних исследованиях применение ГМ-КСФ сочеталось с удлинением репликации ВИЧ. Многие исследования in vitro продемонстрировали, что ГМ-КСФ значительно ингибирует репликацию ВИЧ-1, Брайтс с соавт. провели рандомизированное исследованием ГМ-КСФ с плацебо-контролем среди 105 ВИЧ-инфицированных пациентов, которые љполучали нуклеозидный аналог ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ. ГМ-КСФ назначался в дозе 125 мкг/м2 два раза в неделю в течение шести месяцев. Крайне интересно, что у пациентов, получающих ВААРТ и ГМ-КСФ, был достигнут большее снижение содержания ВИЧ в плазме - уровень ВИЧ-1 был достоверно ниже определяемого. Также продемонстрировано снижение частоты мутаций, приводящих к љрезистентности ВИЧ к зидовудину среди тех, кто принимал антиретровирусные препараты с плацебо.љ Г-КСФ также демонстрировал повышение уровня гранулоцитов при нейтропении при ВИЧ, причиной которой являлась противоопухолевая ХТ, противоретровирусная, и/или противоинфекционная терапии. Использование Г-КСФ љприводит к повышению функциональной активности зрелых гранулоцитов. Недавно Кайзер с соавт. провели ретроспективный анализ 152 ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией для, того чтобы оценить терапевтическую эффективность Г-КСФ. По данным медицинской документации сравнивались 71 пациент, получавший Г-КСФ, и 81 пациент, не получавший Г-КСФ, с 1991 по 1994 годы. Две группы были сходными по основным характеристикам, Включая уровень CD4+ клеток 37 и 40 в мкл соответственно. љЗначительно снизился љриск бактериемии (р=.02). К тому же было установлено снижение риска смерти у тех пациентов, получавших Г-КСФ, которые принимали антиретровирусную терапию, и проводили профилактику пневмонии (p. carinii). Начальная рекомендуемая доза Г-КСФ составляет 5 мкг/кг подкожно. Однако ранее полученные данные предполагают эффективность Г-КСФ у ВИЧ инфицированных пациентов в гораздо меньшей дозе. Так начальная доза в 1 мкг/кг/день применяется часто и используется до тех пор, пока уровень нейтрофилов не поднимется до приемлемых цифр (более 10000 в 1 л). Дозировка подбирается индивидуально, обычно 1 или 2 раза в неделю, в зависимости от необходимости поддержания ответа. Г-КСФ не поддерживает репликацию ВИЧ in vitro и его применение не может приводить к повышенному размножению ВИЧ in vivo.Токсичность Г-КСФ ничтожно мала и заключается в основном в боли в костях. Важно помнить, что при терапии Г-КСФ может повышаться уровень ЛДГ и ЩФ. Ясно, что применение Г-КСФ и ГМ-КСФ может повышать количество и качество гранулоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов. При проведении противоопухолевой химиотерапии ростовые факторы должны вводится на второй день от начала ХТ, и продолжают вводиться до ожидаемого снижения уровня гранулоцитов. При таком применении гематологические ростовые факторы снижают продолжительность нейтропении, и соответственно снижается продолжительность госпитализации, связанной с фебрильной нейтропенией. Применение относительно дорогих ростовых факторов не увеличивает общую стоимость лечения. Более того, при использовании Г-КСФ и ГМ-КСФ љповышается выживаемость пациентов. Эти препараты могут љбез риска применятсяь наряду с љдругими видами лечения.љ Пример истории болезни В январе 2002 года пациент решил обследоваться по поводу лихорадки и потери веса. При физикальном обследовании обнаружено периректальное новообразование 4 см в диаметре. При биопсии установлена В-клеточная лимфома. При полном обследовании была установлена генирализованная лимфома с поражением прямой кишки, периаортальных лимфатических узлов и нейролейкемия с высоким цитозом в спинномозговой жидкости. Проведен курс ПХТ CHOP+ретуксимаб с введением цитозара интратекально. Спустя 2 недели после введения первой дозы ХТ, уровень лейкоцитов упал до 1000 с абсолютным уровнем гранулоцитов 200. Температур повысилась љдо 1020F, пациент љгоспитализирован. После љбак. Посевов начата терапия љантибиотиками широкого спектра. Посевы крови оказались отрицательными, на фоне антибактериальной терапии лихорадка снизилась. Начато подкожное введение Г-КСФ по 300 мкг ежедневно. В течение трех дней уровень гранулоцитов поднялся до 900, общим уровнем лейкоцитов 5400. Антибиотики были отменены,спустя 7 дней после прекращения лихорадки. При проведении последующих курсов химиотерапии пациент получал подкожно по 150 мкг Г-КСФ, начиная со второго дня химиотерапии. Эпизоды глубокой нейтропении больше не повторялись, также не было необходимости в госпитализации, связанной с фебрильной нейтропенией или инфекциями. После двух курсов ПХТ было проведено рестадирование, констатирована ремиссия лимфомы. Далее дополнительно проведено еще 2 курса ПХТ, после чего ХТ была завершена. В январе 2002 года выявлена љанемия с уровнем гемоглобина, который снижался медленно в течение шести месяцев – 90 г/л,. Исследование костного мозга не выявило признаков лимфомы или парвовирусной инфекции. Костномозговой запас железа нормальный. Повторное обследование по поводу лимфомы рецидива не выявило. Уровень СD4+ клеток составлял 51 в мм3, уровень ВИЧ-1 РНК в плазме љ92,000 копий в 1 мкл. Уровень сывороточного эритропоэтина о снижен на 120 единиц, тогда как уровень ретикулоцитов составлял 0,3%, а свободный билирубин был нормальным. љПоставлен диагноз хронической анемии, обусловленной хронической ВИЧ-инфекцией. Пациент получал эритропоэтин в дозе 40,000 единиц подкожно. Антиретровирусный режим включал лопинавир, ритонавир, тенофовир, невирапин. Спустя месяц уровень ретикулоцитов поднялся до 3%,с повышением уровня гемоглобина. Уровень СD4+ клеток поднялся до 104 в мм3, а уровень РНК ВИЧ1 в плазме снизился до 450 копий в 1 мкл. В апреле 1997 года уровень вируса был неопределяемым, уровень CD4+клеток составлял 150 в мм3. Уровень гемоглобина љ119 г/л с нормальным содержанием тромбоцитов и лейкоцитов. Тромбоцитопения Тромбоцитопения сопровождает ВИЧ-инфекцию примерно в 40% случаев и является первым симптомом инфекции примерно у 10% пациентов. Селиван с соавт. в рамках ретроспективного исследования «10-city Adult and Adolescent Spectrum of Disease Project» оценили тромбоцитопению, длящуюся в течение года, в группе из 30 214 ВИЧ-инфицированных пациентов. Тромбоцитопения в течение года сопровождает 8,7% пациентов с клиническими проявлениями СПИД и у 3,1% пациентов с иммунологическим СПИДом (CD4+ клетки менее 200 в 1 мкл), и у 1,7% пациентов с отсутствием проявлений. Первое время развитие тромбоцитопении ассоциировалосьљ с клиническим и иммунологическим СПИДом, использованием инъекционных препаратов, наличием љанемии или лимфомы, принадлежностью кљ афро-американсткой расе. После проверки ряда факторов (СПИД,љ уровень СD4+ клеток, анемия, нейтропения, противовируснаяљ терапия, начало профилактики P carinii), тромбоцитопения в значительной степени сочеталась сљ укорочением выживаемости (risk ratio, 1.7: 95% confidence interval = 1.6-1.8). Большинство случаев тромбоцитопении на ВИЧ занимает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), при которой тромбоциты с антителами на мембране устраняются из циркуляции макрофагами селезенки. Тромбоцитопения может стать результатом кровотечения или травмы, особенно слизистых оболочек или кожи. Однако у большинства пациентов с ВИЧ-ассоциированной ИТП љне отмечена љкровопотеря или она была миниальной. К тому же вероятность клинического проявления кровотечения очень мала пока количество тромбоцитов не снизится до 10 тыс. в мкл. При ИТП существует потенциальный риск угрожающего жизни кровоизлияния в головной мозг, что требует внимательного наблюдения. Механизм тромбоцитопении: “de novo” ИТП Обычно “de novo” тромбоцитопения возникает у людей, не инфицированных ВИЧ, в силу выработки специфических ауто-антител против собственных љантигенов тромбоцитов, таких как IIb/IIIa рецепторов. љС током крови тромбоциты попадают в синусоиды селезенки, где контактируют с макрофагами. Макрофаги имеют рецепторы к Fc-молекулам антител, что позволяет комплексу тромбоцита с антителом захватываться макрофагу, который перерабатывает его посредствам фагоцитоза. В итоге тромбоцитопения становится результатом периферической деструкции тромбоцитов. В ответ это компенсаторно возрастает продукция тромбоцитов, что выражается увеличением количества мегакариоцитов костного мозга. Однако љэто не позволяет полностью компенсировать повышенное разрушение тромбоцитов и в периферической крови появляется выраженная тромбоцитопения. Механизм разрушения тромбоцита:   Связывание комплекса тромбоцит-антитело љс Fc рецептором макрофага с посредующим фагоцитозом и разрушением тромбоцита. Несмотря на низкий уровень тромбоцитов при ИТП, кровотечения возникают љредко. Причина состоит в том, что поступающие из костного мозга молодые тромбоциты более крупные и функциональн активные. Так, если нормальные тромбоциты живут в кровотоке љ7-10 дней, они прогрессивно уменьшаются љв размерах и теряют активность. При ИТП тромбоциты несут на себе антитела, они покидают кровоток гораздо быстрее. В результате в крови циркулируют молодые, более функционально актьивные љтромбоциты, поступившие из костного мозга. По этой причине пациенты с ИТП на ранней стадии не страдают от угрозы развития существенного кровотечения. |
Похожие:
 | Система крови и кроветворения Впервые лейкоз рассматривали как заболевание опухолевой природы в 1875 г. Это были работы русских ученых К. Славянского и А. Щастного.... |  | Сейчас в мире, пожалуй, нет взрослого человека, который не знал бы,... Вич-инфекция захватила практически все страны. В 2004 году в мире насчитывалось около 40млн вич-инфицированных – примерно 38 млн... |
| Методические указания для студентов по дисциплине гематология Тема занятия: Основы кроветворения, гематологические показатели в норме, патология объема крови | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Минералы. Микроэлементы. Энзимы. Адаптогены. Антиоксиданты. Антигипоксанты. Анаболизируюшие препараты. Психоэнергизаторы. Макроэрги.... |
| This small review focuses on some approaches to animal transgenesis... Данный реферат посвящен обзору подходов к генетической модификации животных, таких как лентивирусный трансгенез, выключение генов,... | | Перечень научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических... Изучение закономерностей дифференцировки стволовых и прогениторных клеток из различных источников в условиях in vitro и in vivo и... |
| Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных Орви и туберкулёза. Вич спид имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения.... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Слово учителя: вич-инфекция и спид – это совершенно новая и непривычная для людей болезнь. Учёные и врачи считают, что вич появился... |
| Комплексная оценка качества криоконсервированных гемопоэтических... Охватывают весь комплекс по оценке качества криоконсервированных гск пк | | Оптимизация аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального... |
| Программа всероссийской научно-практической конференции с международным... Место проведения: Россия, г. Москва, ул. Русаковская, д. 13, стр. 5, бизнес-отель «Бородино» | | Реферат о вич-инфекции Спид. Это стадия дает наибольшие возможности для распознавания инфекции вич, и история учения об этой инфекции начинается с изучения... |
| Реферат по курсу «Экология» Этносы… народы нация… в последнее время мы все чаще сталкиваемся с этими словами. Слышим их как на бытовом уровне, так и из уст ученых,... | | Российской Федерации «Профилактика вич-инфекции в России: проблемы и перспективы» За 25 лет, прошедшие с момента начала борьбы с эпидемией вич-инфекции в Российской Федерации, на государственном уровне был принят... |
| Вич-инфекция/спид в дальневосточном федеральном округе российской... Работа выполнена в фгу «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения... | | Привлечь внимание подростков к одной из острых проблем нашего времени,... Вич, мерах предупреждения заболевания спидом, раскрыть пути передачи вич – инфекции; воспитывать чувство ценности человеческой жизни,... |
