Реферат: вич инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями гемопоэза, воздействуя как на лимфоидный, так и на миелоидный ростки кроветворения на уровне стволовых клеток кроветворения.
Скачать 495.72 Kb.
|
Механизм развития ВИЧ-индуцированной тромбоцитопенииПовышенная деструкция тромбоцитов. Как и при ИТП “de novo”, тромбоцитопения у ВИЧ-инфицированных пациентов обусловлена повышенным распадом тромбоцитов при фагоцитозе макрофагами селезенки. Однако при ВИЧ-инфекции описан несколько отличающиеся механизм действия тромбоцит-ассоциированных антител. Так, обнаружение у ВИЧ-инфицированных пациентов с ИТП специфических антител к тромбоцитам, иммунохимически характеризующихся как анти-гликопротеин (gp) IIb и/или gpIIIa, указывает на механизм, сходный с описанным при ИТП “de novo”. Однако также продемонстрирована перекрестная реакция между антителами к антигенам структур ВИЧ-gp 160/120 и антигенами тромбоцитов IIb/IIIa. Бетайб с соавт. Установили, что сывороточные антитела против ВИЧ-gp 160/120 активны против антигенов љтромбоцитов пациентов, имеющих ВИЧ-индуцированную ИТП, и что эти ВИЧ-специфические антитела перекрестно реагируютс антигенными детерминантами љтромбоцитов gpIIb/IIIa. Очевидно, что молекулярная мимикрия между ВИЧ-gp160/120 и тромбоцитарными gp IIb/IIIa антителами может обусловливать иммунную деструкцию тромбоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов с ИТП. Дальнейший механизм разрушения тромбоцитов состоит в связывании иммунных комплексов против ВИЧ на тромбоцитарных Fс рецепторах , последующим связыванием с макрофагом и фагоцитозом.љ Снижение продукции тромбоцитов. Были проведены динамические исследования продукции и деструкции тромбоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов с ИТП, результаты сравнивались с пациентами без патологии и с теми, кто имел ИТП “de novo”. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов љзначительно снижена у пациентов с ВИЧ-ИТП независимо от того, принимали љони зидовудин или нет. Что интересно, средняя продолжительность жизни тромбоцитов была также значительно снижена у ВИЧ-инфицированных пациентов с нормальным уровнем тромбоцитов. В дополнение к такой повышенной деструкции тромбоцитов, љустановлено снижение продукции тромбоцитов у пациентов с ВИЧ-ИТП. Однако пациенты, получающие зидовудин, независимо от наличия тромбоцитопении демонстрировали значительное повышение продукции тромбоцитов. Итак, больные ВИЧ-ИТП с повышенным разрушением тромбоцитов также демонстрируют снижение продукции последних, включая и тех, чей уровень тромбоцитов нормален. Инфицирование мегакариоцитов при ВИЧ. Снижение продукции тромбоцитов при ВИЧ-инфекции может быть связано с инфицированием мегакариоцитов ВИЧ. Коури с соавт. первыми продемонстрировали, что человеческие мегакариоциты, несущие CD4+ рецепторы, способны связываться с ВИЧ-1. Зукер-Франклин с соавт.показали, что ВИЧ-1 способен усваиваться человеческими мегакариоцитами. Ванг и коллеги продемонстрировали присутствие CXCR4 -љљ хемокинового рецептора, известного как важный корецептор к ВИЧ, на предшественниках мегакариоцитов, мегакариоцитах и тромбоцитах. Кроме того, используя метод FISHљљ and a 35S HIV riboprobe (antisense to an HIV env sequence), у 5 из10 пациентов с ВИЧ был обнаружен генетический материал вируса в мегакариоцитах, что говорило об инфицировании мегакариоцитов ВИЧ. Экспрессия вирусного РНК была обнаружена методом FISH в мегакариоцитах 10 из 10 пациентов. Известны специфические ультраструктурные нарушения в ВИЧ-инфицированных мегакариоцитах, выражающиеся в вакуолизации поверхностной мембраны. Значительное повышение продукции тромбоцитов после начала лечения зидовудином согласуется с гипотезой том, что главный механизм приводящий к этому нарушению состоит в инфицировании мегакариоцитов ВИЧ. Харкер с соавт. описали трех шимпанзе, инфицированных ВИЧ-1, у которых развилась ИТП, связанная с повышением уровня антител к тромбоцитарному gp IIIa. Использование рекомбинантных пегилированных ( искусственно связанных с ПЭГ- полиэтиленгликолем для пролонгирования всасывания) человеческих факторов роста и развития мегакариоцитов привело к снижению противотромбоцитарных антител в плазме крови, а также к повышению љуровня тромбоцитов в крови љи уровня мегакариоцитов и их предшественников в костном мозге. Эти изменения подразумевают, что механизм ИТП у ВИЧ-инфицированныхљ шимпанзе обусловлен недостаточной продукцией тромбоцитов љтак же, как это описано у людей. Лечение ВИЧ-индуцированной ИТП Зидовудин. Швейцарская исследовательская группа первой продемонстрировала эффективность терапии зидовудином у пациентов с ВИЧ-ИТП. Так серопозитивные пациенты с уровнем тромбоцитов 20-100 тыс. в мм3 получали зидовудин в дозе 2 гр./д. в течение двух недель, а затем по 1 гр/д – 6 недель. Это сопровождалось 8-недельным приемом плацебо. Все 10 пациентов испытывали повышение уровня тромбоцитов в среднем до 54,6 тыс/мм3 (53,2-107,8мм3). Ни у одного пациента принимающего плацебо не было отмечено повышения уровня тромбоцитов. Время от начала терапии и до получения ответа составляло примерно 8 дней, полный ответ был достигнут через 30 дней. Данные результаты в последствии были подтверждены другими исследователями. Изучение оптимальной дозировки провели Ландонио и коллеги, сравнившие эффективность дозировки 500 мг/д у 35 пациентов и 1000 мг/д у 36 пациентов. Большинство пациентов в обеих группах инъекционного применения препарата, были с одинаковым уровнем тромбоцитов (примерно 23тыс/мм3), и средним уровнем CD4+клеток (примерно 400 /мм3). При низкодозной терапии ответ был достигнут у 57% пациентов, причем у 11% ответ был полным, а у 43% - несостоятельным. Напротив, в группе, получающей по 1000 мг зидовудина ежедневно, ответ был получен в 72%, причем полный в 39%, а несостоятельный лишь в 28% случаев. За шесть месяцев между группами возникли существенные различия, со средним уровнем тромбоцитов, в низкодозовой группе – 56 тыс /мм3, и 98,2 тыс/мм3, среди тех, кто принимал зидовудин в высокой дозе. Данное исследование свидетельствует о большей целесообразности применения высоких доз зидовудина при ВИЧ-ИТП. Другие антиретровирусные препараты. Об эффективности других ингибиторов обратной транскриптазы или ингибиторов протеаз при лечении ВИЧ-ИТП написано относительно мало. Ряд исследований доложили о предположении, что диданозин эффективен у детей и взрослых с ВИЧ-ИТП, даже у одного пациента рефрактерного к зидовудину. Повышение уровня тромбоцитов описано у 22 пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией, леченных ингибитором протеаз – индинавиром. Уровень тромбоцитов у этих пациентов с хронической ИТП в среднем поднялся с 84 тыс /мм3 (45-117 тыс/мм3), 189 тыс /мм3 (123-325 тыс/мм3). Касо и коллеги ранее доложили о применении ВААРТ у 37 пациентов с ВИЧ-связанной ИТП. Значимый подъем уровня тромбоцитов отметился после трех месяцев ВААРТ, независимо от исходного уровня тромбоцитов и сопутствующего применения зидовудина. Данное повышение длилось в течение шести месяцев. Применяемые режимы ВААРТ были различными, включая индинавир 60%, секвинавир 27%, ретонавир 14%. У 70% пациентов уровень вирусной нагрузки снизился до неопределяемых значений. Эти данные говорят о том, что эффективная противоретровирусная терапия является терапией выбора у пациентов с ВИЧ-связанной ИТП. Интерферон-альфа. IFN-a впервые продемонстрировал эффективность у пациентов с рефрактерной ИТП “de novo” в 1988 году. Маррони и коллеги провели рандомизированное исследованием с использованием двойного слепого метода и плацебо-контроля. IFN-a вводился подкожно в дозе 3 млн.ед. три раза в неделю, 15 пациентам с ВИЧ-ИТП. Ответ по тромбоцитам зарегистрирован у 66% с повышением уровня тромбоцитов в среднем на 60/мм3. Среднее время ответа составляло 3 недели. При завершении терапии интерфероном, уровень тромбоцитов возвращался к исходному за три месяца, что говорит о необходимости постоянной поддерживающей терапии IFN-a. В дополнение к констатации механизма, благодаря которому IFN-a достигает этого эффекта Вианелли и коллеги последовательно пролечили 13 пациентов с ВИЧ-ИТП, и получили частичный ответ у 53% исследуемых. У ответивших пациентов IFN-a показал удлинение жизни тромбоцитов, и значительный рост продукции тромбоцитов. Высокие дозы внутривенного гамма-глобулина (IVIG). IVIG в дозе 1000-2000 мг/кг, успешно применяется в педиатрии и у взрослых пациентов с ИТП “de novo”. Результатом этого является значимый подъем уровня тромбоцитов в течение 24-72 часов у большинства пациентов. Буссель и Хайми лечили 22 пациента с ВИЧ-ассоциированной ИТП, назначая 1-2 г/кг в период от 2 до 5 дней, в зависимости от тромбоцитарного ответа. Средний уровень тромбоцитов до лечения составлял 22 тыс/мм3, и повысился до 182 тыс/мм3 (10-404 тыс/мм3) в течение 2-5 дней. Только у двух пациентов не было ответа, примерно у 77% отмечался подъем более 100 тыс/мм3, и 86% более 50 тыс/мм3. Однако при отмене иммуноглобулина только у 25% пациентов поддерживался достигнутый уровень тромбоцитов, что указывало на необходимость повторного введения каждый 21 день. Главной проблемой в применении IVIG оказалась их высокая стоимость. К тому же мировые запасы IVIG недостаточныљ для обеспечения возросших запросов в связи с расширением их клинического использования. В связи со сказанным IVIG чаще считаются резервными и используются в случае острого кровотечения или при необходимости срочно поднять уровень тромбоцитов при планирующемся проведении инвазивных процедур. Анти-Rh иммуноглобулин. Использование Анти-Rh-иммуноглобулина у неспленэктомированных пациентов с ВИЧ-ИТП это самостоятельный метод терапии. После назначения Анти-Rh-иммуноглобулина ряду пациентов, Rh-позитивные эритроциты покрываются антителами, и в результате связываются с Fc рецепторами макрофагов селезенки с последующим фагоцитозом. Такие связанные с антителами эритроциты конкурируют с тромбоцитами за потенциальное место связывания, и в результате поднимается уровень тромбоцитов. По определению, такое лечение в некоторой степени грозит гемолизом эритроцитов, с последующим снижением уровня гемоглобина. В связи с этим, необходимым “условием” эффективной терапии с применением анти-Rh (D) является адекватный исходный уровень гемоглобина, положительный Rh, наличие селезенки, где Rh+ эритроциты конкурентно связываются макрофагами и фагоцитируются. Оксенхендлер и коллеги пролечили 14 пациентов с ВИЧ-ИТП, получавших Анти-Rh-иммуноглобулин по 25мкг/кг в/в в течение 30 минут два дня подряд. 9 (83%) из 11 пациентов ответили повышением уровня тромбоцитов >50 тыс/мм3, ответ был отмечен в среднем через 4 дня (3-12 дней) и продолжался в среднем 13 дней (0-37дн.). Поддерживающая терапия назначалась в дозе 13-25 мкг/кг в/в каждые 2-4 недели, в результате долгосрочный ответ продолжался >6 месяцев у 70% пациентов. Субклинический гемолиз имел место во всех случаях с падением гемоглобина на 0,4-2,2 г. Гриндери и коллеги в последствииљ подтвердили эти результаты, а также изучили возможность в/м использования анти-D иммуноглобулина в качестве поддерживающего лечения после успешной в/в индукционной терапии. Провели анкетирование среди пациентов, получающих с поддерживающей целью Анти-Rh в/м в дозе 6-13 мкг/кг/нед. После фазы индукции 83% пациентов достигли уровня тромбоцитов>50 тыс./мм3. Этот ответ сохранялся длительное время у 85%. Задолго до этого при исследовании 27 ВИЧ-негативных пациентов, была установлена большая эффективностьљ дозы в 75 мкг/кг/д, по сравнению с дозой в 50 мкг/кг/д. Данный режим был апробирован у пациентов с ВИЧ-ИТП. Стало очевидным, что Анти-Rh-иммуноглобулин может надежно и эффективно использоваться при лечение ИТП у ВИЧ-инфицированных, со стоимостью лечения примерно в 10 раз ниже, чем при использовании IVIG. Даназол. Даназол с некоторым успехом применялся при лечении ИТП “de novo”, в дозе 400-800 мг ежедневно. У большинства пациентов был получен ответ примерно в течение месяца, в виде повышения числа тромбоцитов более 50тыс/мм3. Даже более низкая дозировка (50 мг/д) может быть эффективной у некоторых пациентов, с увеличением среднего времени ответа до 3,5 месяцев. Даназол действует посредствам модулирования поверхностных макрофагальных Fc рецепторов, в результате связывание тромбоцитов с антителами на поверхности затрудняется. Итак при изучении большой группы пациентов с ВИЧ-ИТП, в ряде случаев была описана эффективность. Применение даназола ограничено группой пациентов, потерпевших неудачу при лечении другими стандартными препаратами. Спленэктомия. Спленэктомия в течение многих лет эффективно используется при лечении ИТП “de novo” в случае резистентности к кортикостероидам и ассоциируется с долгосрочным эффектом у 60% пациентов. В начале эпидемии СПИДа поступали сведения о быстрой прогрессии клиники СПИДа после спленэктомии, и данная процедура у этих пациентов перестала применяться. В последнее время Оксенхендлер с соавт. доложили о долгосрочной выживаемости после спленэктомии у 37% из группы в 185 человек с ВИЧ-ИТП. Спленэктомия была в конечном итоге выполнена у 68 таких пациентов, в среднем спустя 13 месяцев от момента диагностики ВИЧ-ИТП. Средний уровень тромбоцитов до спленэктомии составлял 18 тыс/мм3, и поднялся до 223 тыс/мм3 после спленэктомии. Ответ наблюдался у 92% пациентов, с полным ответом (трц более 100тыс/мм3) в 85%. Поддержание достигнутого уровня тромбоцитов дольше 6 месяцев было документировано в 82% случаев. Сравнивая выживаемость и темпы прогрессии СПИДа у 68 спленэктомированных пациентов с теми, кто не был подвергнут данной процедуре (117 чел), различий обнаружено не было, что свидетельствует о том, что спленэктомия не ускоряет прогрессию СПИДа. К подобным выводам пришли и Кемени с соавт.в группе из 22 спленэктомированных пациентов с ВИЧ-ИТП. Вмешательство оказалось эффективным у всех и не привело к более быстрой прогрессии СПИДа. Что важно, примерно у 5,8% у пациентов подвергнутых спленэктомии (Оксенхендлер с соавт.) развилась фульминантная инфекция: I – стрептококковый менингит, II – сепсис, вызванныйљ haemophilis influenzae. Это говорит о том, что перед операцией пациентам должна проводиться профилактическая вакцинация и безопасность вмешательства может быть гарантирована лишь при наличии соответствующего антительного ответа к S. Pneumoniae и H influenzae. Кортикостероиды. Кортикостероиды остаются начальной терапией выбора у не инфицированных ВИЧ пациентов при ИТП “de novo”, и в дозе 1 мг/кг/д в 80-90% дают хороший эффект. Подобные результаты документировали у пациентов с ВИЧ-ИТП. Однако иммуносупрессивный эффект высоких доз кортикостероидов, делает эту терапию далекой от оптимальной у ВИЧ-инфицированных пациентов. Более того, потенциальное развитие фульминантной саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных мужчин с гомо/гетеросексуальной ориентацией, в сочетании с вирусом человеческим герпесом восьмого типа, после применения кортикостероидов уменьшает энтузиазм в отношении данной терапии. Выводы: Выбор и алгоритм терапии. Существует ряд методов лечения ВИЧ-ИТП. Выбор терапии при ВИЧ-ИТП. (т.4)
IVIG используют для достижения быстрого подъема уровня тромбоцитов у пациентов с начавшимся кровотечением, или при запланированной иназивной процедуре. Несмотря на эффективность, их чрезмерно высокая стоимость препятствует длительному использованию. Для поддержания эффекта необходимо назначение каждые 2-4 недели. Также может применяться терапия Анти-Rh-иммуноглобулином, стоящая в десять раз меньше. Однако ее осложнением является субклинический гемолиз с возможным снижением уровня гемоглобина на 10-20 г/л. Пациенты с уровнем гемоглобина <100г/л не могут получать эту терапию, равно как и резус отрицательные пациенты, и пациенты перенесшие спленэктомию. Зидовудин остается препаратом выбора для начала длительного лечения ВИЧ-ИТП, также могу быть эффективными другие антиретровирусные препараты. У пациентов не ответивших на вышеописанные методы лечения может быть использован интерферон-альфа (подкожно). В итоге, в случае полного провала предыдущей терапии может быть эффективной спленэктомия, обеспечивающая длительное благополучие примерно у 80%, однако может развиться постспленэкомический сепсис. И наконец пациенты с уровнем тромбоцитом >20 тыс/мм3 при отсутствии клиники кровотечения могут оставаться нелеченными, однако сохраняется риск кровоизлияния в мозг, что должно отслеживать. |
Похожие:
 | Система крови и кроветворения Впервые лейкоз рассматривали как заболевание опухолевой природы в 1875 г. Это были работы русских ученых К. Славянского и А. Щастного.... |  | Сейчас в мире, пожалуй, нет взрослого человека, который не знал бы,... Вич-инфекция захватила практически все страны. В 2004 году в мире насчитывалось около 40млн вич-инфицированных – примерно 38 млн... |
| Методические указания для студентов по дисциплине гематология Тема занятия: Основы кроветворения, гематологические показатели в норме, патология объема крови | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Минералы. Микроэлементы. Энзимы. Адаптогены. Антиоксиданты. Антигипоксанты. Анаболизируюшие препараты. Психоэнергизаторы. Макроэрги.... |
| This small review focuses on some approaches to animal transgenesis... Данный реферат посвящен обзору подходов к генетической модификации животных, таких как лентивирусный трансгенез, выключение генов,... | | Перечень научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических... Изучение закономерностей дифференцировки стволовых и прогениторных клеток из различных источников в условиях in vitro и in vivo и... |
| Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных Орви и туберкулёза. Вич спид имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения.... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Слово учителя: вич-инфекция и спид – это совершенно новая и непривычная для людей болезнь. Учёные и врачи считают, что вич появился... |
| Комплексная оценка качества криоконсервированных гемопоэтических... Охватывают весь комплекс по оценке качества криоконсервированных гск пк | | Оптимизация аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального... |
| Программа всероссийской научно-практической конференции с международным... Место проведения: Россия, г. Москва, ул. Русаковская, д. 13, стр. 5, бизнес-отель «Бородино» | | Реферат о вич-инфекции Спид. Это стадия дает наибольшие возможности для распознавания инфекции вич, и история учения об этой инфекции начинается с изучения... |
| Реферат по курсу «Экология» Этносы… народы нация… в последнее время мы все чаще сталкиваемся с этими словами. Слышим их как на бытовом уровне, так и из уст ученых,... | | Российской Федерации «Профилактика вич-инфекции в России: проблемы и перспективы» За 25 лет, прошедшие с момента начала борьбы с эпидемией вич-инфекции в Российской Федерации, на государственном уровне был принят... |
| Вич-инфекция/спид в дальневосточном федеральном округе российской... Работа выполнена в фгу «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения... | | Привлечь внимание подростков к одной из острых проблем нашего времени,... Вич, мерах предупреждения заболевания спидом, раскрыть пути передачи вич – инфекции; воспитывать чувство ценности человеческой жизни,... |
