МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. Бербекова
Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов коронками и частичных дефектов зубных рядов мостовидными протезами
Часть 1
Для специальности: 14.00.21 – Стоматология
Нальчик 2008
ББК
Рецензент:
заведующий кафедрой клинической стоматологии и имплантологии.
Федеральное управление «Медбиоэкстем» при Минздраве РФ
Центральная стоматологическая поликлиника,
доктор медицинских наук, профессор
В.Н. Олесова
Составитель: Кучмезов И.А,
Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов коронками и частичных дефектов зубных рядов мостовидными протезами
Часть 1
Методическое пособие. Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008.______ стр.
Методическое пособие отражает основные принципы и понятия этиологии, клиники и методы ортопедического лечения патологии твердых тканей зубов коронками, а также ортопедического лечения частичных дефектов зубных рядов мостовидными протезами на современном уровне.
Использованы литературные источники (руководства, учебники, монографии) последних лет.
Предназначено для студентов медицинского факультета специальности "Стоматология".
Рекомендовано РИСом университета
© Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, 2008
Рекомендуемая структура занятия.
8.30 – начало занятия
8.30-8.35 – перекличка, ознакомление с планом занятия
8.35-9.15. – опрос по теме
9.15-9.20 – перерыв
9.20-10.05 – осмотр и разбор тематических больных
10.05-10.15. – перерыв
10.15.-11.00 –демонстрация навыков. Отработка навыков на фантоме.
11.00-11.05 – перерыв
11.05-11.50 – разбор следующей темы
Практическое занятие № 1
Тема занятия: Дефекты твердых тканей коронки зуба. Классификация дефектов. Этиология, клиника. Принципы ортопедического лечения дефектов твердых тканей зуба.
Цель занятия: Изучить виды дефектов твердых тканей зуба. Ознакомиться с основными зубопротезными конструкциями, восполняющими и замещающими дефекты твердых тканей зуба.
Содержание занятия
Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов. Методы лечения больных.
К патологии твердых тканей зубов относят кариозные и некариозные поражения.
Кариес зуба. Изучение проблемы кариеса зуба (этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике) посвящено огромное количество научных исследований. Вместе с тем она остается весьма актуальной во всем мире, и поиски ее разрешения продолжаются.
Зубы, пораженные кариесом, покрывают зубными протезами по показаниям только после их тщательного лечения. Наряду с другими вредными воздействиями на зубочелюстную систему кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях.
Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь различную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение. Полные дефекты коронковой части зуба (полное отсутствие коронки) устраняют с помощью штифтовых зубов.
Некариозные поражения зубов делят на две основные группы (Патрикеев В.К., 1968): 1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей зубов, т.е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменение их цвета, наследственные нарушения развития зубов; 2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, гиперестезия зубов, некроз твердых тканей зубов, травма зубов.
Гипоплазия эмали. Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анаменобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.
Очаговая одонтодисплазия (одонтодисплазия, незавершенный одонтогенез) возникает в нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития. Поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Для клинической картины заболевания характерны шероховатая поверхность, желтоватая окраска, уменьшение размера и неодинаковая плотность тканей коронки зуба.
Системная гипоплазия возникает под влиянием различных факторов, в первую очередь заболеваний, которые способны нарушать обменные процессы в организме ребенка в период формирования и минерализации этих зубов. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени.
Для гипоплазии эмали характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. Режущие края зубов, пораженных гипоплазией, образуют полу лунную выемку.
При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности и более выражены на вестибулярной поверхности зубов. Количество бороздок может быть различным, на их дне имеется истонченный слой эмали, а в отдельных случаях эмаль отсутствует.
Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразную бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней и нижней челюстей. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует развитию повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом.
При местной гипоплазии (зубы Турнера) поражается один, реже два зуба, причем только постоянные зубы. Заболевание развивается под влиянием механической травмы или воспалительного процесса.
Терапевтические методы лечения гипоплазии малоэффективны. Предпочтение следует отдавать ортопедическим методам: покрывать пораженные зубы протезами, конструкция которых зависит от клинических показаний.
Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Данная патология представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а также на контактной поверхности зубов. Функциональные нарушения при гиперплазии эмали обычно отсутствуют. Это поражение твердых тканей необходимо учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении фарфоровых и металлокерамических конструкций.
Флюороз зубов (пятнистая эмаль, рябая эмаль). Это поражение твердых тканей развивается вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений.
В. К. Патрикеев (1956) различает пять форм флюороза зубов: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще всего поражаются передние зубы, реже - боковые. Заболевание проявляется возникновением меловидных пятен, расположенных на разных участках коронки зуба. Меловидно-крапчатая форма флюороза считается более тяжелым заболеванием, поражающим все зубы, коронки которых приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета. В эмали образуются небольшие дефекты в виде крапинок со светло-желтым или темным дном. Эрозивная форма характеризуется дистрофией и пигментацией эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Деструктивная форма - самая запущенная стадия флюороза. Для этой формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая стираемость, отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части.
Таким образом, при флюорозе в зависимости от формы и степени развития процесса происходят различные нарушения как формы и структуры твердых тканей, так и эстетики лица.
Местное и общее терапевтическое лечение при тяжелых формах флюороза (меловидно-крапчатая, эрозивная, деструктивная) часто не дает желаемого эффекта. В таких случаях показаны ортопедические методы восстановления эстетических норм и анатомической формы коронки зуба.
Дисплазия Капдепона (синдром Стейнтона - Капдепона). При этом заболевании, относящимся к наследственным нарушениям развития зубов, поражаются как временные, так и постоянные зубы. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на температурные, механические и химические раздражители. Лечение дисплазии Капдепона только ортопедическое.
Эрозия твердых тканей зуба. Эрозия возникает преимущественно в среднем и пожилом возрасте от механического воздействия зубной щетки и порошка. Этиология заболевания недостаточно выяснена. Эрозия в основном возникает на передних зубах верхней челюсти, премолярах обеих челюстей и клыках нижней челюсти. Она проявляется на вестибулярной поверхности коронки зуба в виде округлого иди овального дефекта эмали с гладким твердым дном, постепенно увеличивается в поперечном направлении и приобретает форму желобоватого долота. При значительной площади поражения, когда не представляется возможным устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят ортопедическое лечение.
Клиновидный дефект. Это поражение твердых тканей чаще наблюдается на клыках и премолярах, реже - резцах и молярах. Этиология заболевания до конца не выяснена. Важное значение в прогрессирова-нии клиновидных дефектов придают механическим и химическим факторам (зубным щеткам и порошку, деминерализующему действию кислот), а также эндокринным нарушениям, заболеваниям центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
Клиновидные дефекты чаше всего располагаются симметрично (справа и слева) на вестибулярной поверхности зуба в его прищеечной области. Они развиваются медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере прогрессирования патологического процесса возникают боли при действии механических (при чистке зубов), химических (кислого, сладкого) и температурных (горячего, холодного) раздражителей.
С. М. Махмудханов (1968) различает четыре группы клиновидных дефектов:
1) начальные проявления без видимой на глаз убыли ткани, выявляющиеся с помощью лупы. Чувствительность к внешним раздражителям повышена;
2) поверхностные клиновидные дефекты в виде щелевидных повреждений эмали, локализуюшиеся вблизи эмалево-цементной границы. Глубина дефекта до 0,2 мм, протяженность 3 - 3,5 мм. Убыль ткани определяется визуально. Характерно усиление гиперестезии шеек зубов;
3) средние клиновидные дефекты, образованные двумя плоскостями, располагающимися под углом 40 - 45О. Средняя глубина дефекта 0,2 - 0,3 мм, протяженность 3,5 - 4 мм, цвет твердых тканей сходен с желтоватым цветом нормального дентина;
4) глубокие клиновидные дефекты протяженностью более 5 мм, со-
провождавшиеся поражением глубоких слоев дентина вплоть до полости пульпы, в результате чего может произойти отлом коронки. Дно и стенки дефектов гладкие, блестящие, края ровные.
При клиновидных дефектах проводят общее лечение, направленное на укрепление структуры зуба и устранение гиперестезии дентина, а также местное - пломбирование. При плохой фиксации пломбы и опасности переломов коронки зуба показано ортопедическое лечение.
Гиперестезия твердых тканей зуба. Гиперестезия - повышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта.
Ю. А. Федоров и соавт. (1981) предложили следующую классификацию гиперестезии дентина.
A. По распространенности.
1. Ограниченная форма, обычно проявляющаяся в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и клиновидных дефектов, а также после препарирования зубов под искусственные коронки или вкладки.
2. Генерализованная форма, проявляющаяся в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологической стираемости зубов, множественном кариесе зубов, множественной прогрессирующей форме эрозии зубов.
Б. По происхождению.
1. Гиперестезия дентина, связанная с убылью твердых тканей зуба;
а) в области кариозных полостей;
б) возникающая после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки ит, п.;
в) сопутствующая патологической стираемости твердых тканей зуба и клиновидным дефектам;
г) при эрозии твердых тканей зубов.
2) Гиперестезия дентина, не связанная с убылью твердых тканей зуба:
а) в области обнаженных шеек и корней зубов при болезнях пародонта;
б) интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.
B. По клиническому течению.
I степень - ткани зуба реагируют на температурный раздражитель (холод, тепло). Порог электровозбудимости 5-8 мкА;
II степень - ткани зуба реагируют как на температурные, так и на
химические раздражители (холод, тепло, соленая, сладкая, кислая, горькая пища). Порог электровозбудимости 3-5 мкА;
III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильные). Порог электровозбудимости 1,5 - 3,5 мкА).
Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Эта форма поражения твердых тканей встречается довольно часто и вызывает сложный комплекс нарушений в зубочелюстной системе, а ортопедические методы лечения имеют свою специфику.
Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако, как показывает изучение данных отечественной и зарубежной литературы, оно не может качественно и надолго решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно при дефектах II, IV классов по Black.
Минеральный наполнитель, введенный в большом количестве в полимерный материал, позволил создать новую перспективную группу пластмасс, получивших название "композиты". Считается, что композиционные пластмассы - универсальные материалы и могут использоваться для пломбирования любых видов кариозных полостей, в первую очередь передних зубов: III, IV, V классы по Black, и как альтернатива амальгаме - при I и И классах. Композиты заняли прочное место в арсенале стоматолога.
Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, полученные при пломбировании композиционными материалами (адаптик, эвик-рол, консайз, микрорест и др., на сегодняшний день имеется около 60 композиционных систем), они также не лишены существенных недостатков, что в первую очередь относится к более ранним. К основным из них можно отнести слабую адгезию к твердым тканям зуба и связанную с этим необходимость предварительного протравливания эмали кислотой. А.Ж. Петрикас (1994), говоря о биологических аспектах применения композитов, отмечает реакцию пульпы на них в случае использования без прокладки даже при среднем кариесе.
Вполне обоснованно и логично единодушное мнение большинства клиницистов относительно преимущества вкладок. Особенно это необходимо при невозможности восстановления разрушенного зуба с помощью пломб и их частых выпадениях.
Вкладка (вставка, инлей) часто еще называется в литературе микропротезом. В отличие от пломбы она вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Последнее позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности, компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного (рецидивного) кариеса.
Развитие микропротезирования, которое все больше и больше становится предпочтительным методом при восстановлении целости отдельных зубов и зубных рядов, требует единой классификации и терминологии. По-видимому, следует принять предложенное Д.Н. Цитриным наименование "микропротез" как наиболее удачное и всеобъемлющее из известных до настоящего времени в стоматологической литературе названий. Под микропротезом следует подразумевать такую конструкцию, которая изготавливается чаще всего вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации всевозможных видов протезов. Вкладки могут решить и некоторые пародонтологические задачи. У врача во время лечения есть возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактный пункт, защищающие мягкие ткани.
Первое название микропротеза дано, по-видимому, французами "block metallique coule" - литой металический блок; на английском языке inlay - расположенный внутри; на немецком языке - литая пломба, вкладка.
Определяя различия между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба, выделяют 4 группы.
В первую группу следует отнести микропротезы, которые включены только внутрь твердых тканей зуба (inlay, то есть расположенный внутри).
Во вторую группу - микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани (onlay).
Третью группу составляют микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (overlay).
Четвертую группу - любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов (pinlay).
При более значительных дефектах твердых тканей зубов, когда восстановить их форму вкладкой невозможно, применяют различные конструкции коронок, полукоронок, штифтовые конструкции (см. ЛДС темы).
Темы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
1. Анатомическое строение зуба.
2. Гистологическое строение эмали, цемента, дентина.
3. Особенности иннервации и кровоснабжения зуба.
4. Биологические свойства эмали и дентина.
5. Какие функциональные и морфологические изменения вызывает дефект коронок зубов.
Проверка уровня исходных знаний:
1. Дефекты твердых тканей кариозного и некариозного происхождения. Клиника, Диагностика.
2. Показания и противопоказания к ортопедическому лечению патологии твердых тканей коронки зуба.
Схема ООД особенностей обследования пациента при поражении твердых тканей зубов
Этапы действия
1. Выяснить из жалоб больного главное: эстетическую недостаточность, дефект речи, недостаточность при жевании, вредные привычки, сопутствующие заболевания местные и общие.
Средства действия:
Целенаправленность вопросов
Критерии самоконтроля
Внести необходимые данные в историю болезни, при надобности проконсультируйтесь со смежными врачами.
2, Оценить объективные данные жевательного аппарата с учетом жалоб больного, потерю жевательной эффективности при необходимости, время действия неблагоприятных ситуаций, количество пораженных зубов, причины, приведшие к патологии, прикус больного, обращался ли ранее к врачу, когда.
Осмотр зуобочелюстной системы, перкуссия, пальпация, дополнительные методы исследования
специалистами
3. Постановка диагноза на основании жалоб больного и данных объективного исследования и дополнительных методов исследования.
4. План лечения включает в себя: возмещение анатомических, эстетических и функциональных дефектов коронковой части зуба соответственно показаниям к изготовлению тех или иных видов протезов.
|
|
|
5. Дневник: записать, что сделано сегодня
|
|
|
6. Назначение
|
|
|
ЛДСтемы№ 1,
Коронки (материал)
|
Методы изготовления
|
Вкладки
|
Штифтовые конструкции
|
Металлические
|
Штампованные
|
Пласмассовые
|
Простой
|
Фарфоровые
|
Литые
|
Металлические
|
Штифтовый
|
Металлокерамиче
|
Шовные
|
Фарфоровые
|
Кольцевые
|
ские
|
Бесшовные
|
Арматурные
|
Со вкладкой
|
Пластмассовые
|
Метод электро-
|
Культевые
|
Стандартные
|
Комбинированные
|
лиза
|
|
|
|
Напыление
|
|
|
Полукоронки
|
|
|
|
|
Прямой
|
|
|
|
Непрямой
|
|
|
Учебные ситуационные задачи:
1. У больного при осмотре полости рта обнаружено стирание коронок 32, 31,41,42 на 1/4. Остальные зубы интактны. Ваша тактика в этом случае?
2. Больному 25 лет. зубная формула:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18
|
17
|
16
|
15
|
14
|
13
|
12
|
11
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
| |
48
|
47
|
46
|
45
|
44
|
43
|
42
|
41
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коронки15,16,17, 25,26,27,35,36,37,45,46,47 разрушены кариозным процессом, имеются полости по 2 в каждом зубе. Режущие поверхности 31,32,33,41,42,43, незначительно стерты.
Диагноз? План лечения?
Задачи на контроль усвоения:
1. Правила заполнения истории болезни:
2. У больного 2 центральных резца в/ч разрушены кариозным процессом на 1/2 коронки.
Диагноз? План лечения?
3. Пациент обратился в клинику с просьбой изготовить коронку на разрушенный и измененный в цвете 22.
Какую конструкцию Вы предложите? Из какого материала?
Литература 1 Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология,
М„ 1984, с. 92-93.
2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. Медицина, 1993, с. 13-28.
3. Кудрин И.С. Анатомия органов полости рта. М.? 1968.
4. Аболмасов Н.Г. и др. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. 1995, с. 6-9.
5. Лекционный материал.
Практическое занятие № 2
Тема занятия: Протезирование дефектов зубов искусственными коронками Классификация. Общие показания и противопоказания к протезированию искусственными коронками.
Цель занятия: Ознакомиться с существующей систематизацией искусственных коронок, показаниям к их протезированию.
Содержание занятия
Восстановление разрушенных зубов искусственными коронками
Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления
разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем. что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам :
!. По конструкции или по величине и способу охвата зуба:
1) полные, то есть покрывающие все поверхности зуба (включая культевые)
2) экваторные, доходящие до экватора зуба;
3) коронки со штифтом;
4) телескопические коронки;
5) окончатые или фенстер-коронки,
2. По методу изготовления:
1) штампованные:
2) литые;
3) паяные (шовные) - сейчас практически не применяются.
3. В зависимости от материала:
!} металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальто-хромовые сплавы (КХС). серебряно-палладиевые, титановые);
2) неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);
3) комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (металлопластмассовые и металлокерамические).
4. По назначению:
1) восстановительные;
2) опорные (в мостовидных или других видах протезов);.
3) фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонтических или че-люстно-лицевых аппаратов);
4) шинирующие;
5) временные и постоянные.
Культевые коронки применяются после изготовления искусственной культи со штифтом из сплава или пластмассы. Искусственные коронки со штифтом используются при полном разрушении коронки зуба, а телескопические представляют собой сочетание двух коронок (внутренней и наружной) и предназначены для фиксации съемного протеза.
Полукоронки закрывают небную поверхность резцов и клыков, оставляя открытой вестибулярную часть естественной коронки зуба. Трехчетвертные готовятся, как правило, для премоляров. Они покрывают большую часть коронки зуба за исключением вестибулярной стороны, то есть примерно 3/4 ее наружной поверхности. Зкваторные коронки, применяющиеся в основном на молярах, закрывают верхнюю часть зуба до экватора. Панцирные коронки покрывают обычно только губную поверхность зуба и имеют вид фарфоровых или пластмассовых накладок.
По назначению коронки могут быть восстановительными, опорными и фиксирующими. Первые применяют для восстановления анатомической формы зубов, вторые используют, главным образом, для опоры мостовидных протезов, а третьи - для фиксации съемных пластиночных и дуговых протезов или специальных аппаратов (ортодонтическцх, челюстно-ортопедических и т.д.). Кроме того, искусственные коронки бывают временными и постоянными. Временные используются для защиты подготовленных зубов от воздействия внешней среды, предупреждения развития воспалительных изменений пульпы, удержания лекарственных веществ и фиксации различных аппаратов на период проведения специальных подготовительных мероприятий перед протезированием Постоянные коронки применяются для покрытия опорных зубов перед изготовлением съемного протеза с кламмерной фиксацией.
По методу изготовления выделяют штампованные, литые и паяные (шовные) коронки. Кроме того, коронки различаются по разновидности используемого материала: это могут быть сплавы металлов (золотые, серебряно-палладиевые и стальные), пластмасса или фарфор. Отдельную группу составляют комбинированные коронки, состоящие из металлической основы, облицованной пластмассой или фарфором.
Качество протезирования искусственными коронками во многом определяется тщательностью обследования пациента, учетом показаний и соблюдением определенных требований, предъявляемых к ней.
Побочное действие присуще искусственной коронке так же, как и любому другому протезу. Однако отрицательное воздействие многократно снижается при индивидуальном подходе к протезированию в каждом конкретном случае. В этой главе мы последовательно рассмотрим методики протезирования разными конструкциями коронок и сделаем попытку изложить основные подходы к ортопедическому лечению, способствующие достижению высокого качества протезов.
Общие показания к протезированию искусственными коронками
Искусственные коронки, как разновидность протезов, имеют определенные показания к применению. В учебниках и специальных руководствах в первую очередь рассматриваются общие показания. Это целесообразно, так как они основаны прежде всего на предварительном ориентировочном анализе клинической картины. При определении же более конкретных показаний для каждой конструкции следует опираться на углубленное изучение клинической картины и обязательно учитывать конструктивные особенности данного вида протеза. Такой подход к индивидуальному планированию ортопедического лечения представляется нам наиболее правильным.
Итак, имеются следующие общие показания к применению искусственных коронок:
1. Для восстановления анатомической формы и цвета коронок естественных зубов, нарушенных в результате различных патологических состояний; врожденных (наследственные поражения твердых тканей зубов, повышенная стираемость, аномалии формы, цвета и положения зубов) или приобретенных (кариес, травма, клиновидные дефекты, повышенная стираемость, изменение цвета после пломбирования и др).
2. Как опорных элементов протезов (при применении мостовидных протезов, съемных протезов с балочным креплением, съемных и несъемных протезов с замковым креплением на опорной коронке типа аттачмен. а также при создании ложа для окклюзионной накладки в искусственной коронке и др.).
3. Для фиксации протезов и различных лечебных аппаратов (улучшение фиксации протеза достигается путем получения более выраженного экватора зуба на искусственной коронке).
4. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта - для конструирования шин, состоящих из нескольких искусственных коронок.
5. При деформации зубных рядов, когда сместившиеся зубы после укорочения или исправления формы необходимо покрыть искусственными коронками.
6. Для удержания лекарств.
Наряду с общими существуют показания к применению конкретных протезов (штампованные, фарфоровые и комбинированные коронки), существенно различающиеся по конструкции, механическим и эстетическим свойствам.
Таким образом, безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса и его осложнений. Эстетические показания.
Трудно провести строгую границу между показаниями к применению фарфоровых и пластмассовых коронок. Последним следует отдать
предпочтение при глубоком перекрытии передних зубов, когда межрезцовый угол имеет малую величину или отсутствуют условия для приготовления уступа - при небольших размерах передних зубов. Пластмассовые коронки можно использовать при протезировании резцов нижней челюсти, когда нет условий для стачивания большого слоя твердых тканей. Этот вид протезов следует шире применять как временное средство для покрытия зубов при протезировании фарфоровыми или металлокерамическими коронками. При заболеваниях пародонта, особенно при наличии невысоких коронок или депульпированных зубов, пластмассовая коронка может выполнять функцию временной или постоянной шины. Относительная дешевизна, простота изготовления, возможность коррекции делают пластмассовые коронки одним из самых доступных средств ортопедического лечения передних зубов. Противопоказаны эти коронки при резко выраженной компенсированной форме патологической стираемости, бруксизме, глубоком прикусе.
Комбинированные коронки со штампованным каркасом отличаются тонкой небной частью и показаны пациентам с наиболее глубокими формами резцового перекрытия. Соответственно их не следует применять при минимальном перекрытии, особенно на плоских резцах с тонким режущим краем. Сочетание пластмассы или фарфора со сплавами металлов затрудняет сохранение естественной толщины режущего края резцов, попытка же достичь этого приводит к нарушению эстетики из-за просвечивания металла через тонкую облицовку. Использование литых комбинированных коронок с облицовкой из фарфора при глубоком прикусе может быть затруднено в связи с необходимостью стачивания значительно большего слоя твердых тканей зуба с небной стороны.
Комбинированные коронки более удобны при патологической стираемости передних зубов. Необходимо отметить некоторые положения общего порядка, имеющие отношение к практической работе. Как известно, повышенная стираемость зубов проявляется в основном в двух клинических формах: компенсированной и некомпенсированной, - и это влияет на выбор общего плана ортопедического лечения. Относительно просто решается вопрос о протезировании при некомпенсированной форме, когда имеет\я возможность увеличить межальвеолярное расстояние и использовать полученное пространство для конструирования протезов. Гораздо сложнее обстоит дело с компенсированной и смешанной субкомпенсированной формами, требующими тщательного измерения высоты нижнего отдела лица в состоянии покоя нижней челюсти. Для восстановления зубных рядов во всех случаях необходимо применять наиболее прочные конструкции несъемных протезов: паяные металлические или цельнолитые комбинированные. Одновременно с ними могут быть изготовлены одиночные фарфоровые или пластмассовые коронки. Но последние не используются для удержания межальвеолярного расстояния при центральном соотношении челюстей и могут с успехом сочетаться лишь с более прочными фиксаторами высоты нижней трети лица. Этот принцип следует соблюдать и при лечении других заболеваний, сопровождающихся укорочением межальвеолярного расстояния.
Группы литых или паяных комбинированных коронок особенно удобны при шинировании передних зубов. Однако, определяя показания к ортопедическому лечению у таких больных, необходимо тщательно изучить состояние пародонта. Специальная подготовка должна быть направлена на снятие воспалительных изменений острого характера. При наличии признаков системного заболевания пародонта предпочтение следует отдавать лечебным ортопедическим средствам, обладающим шинирующими свойствами. Одиночные комбинированные коронки или коронки из фарфора и пластмассы при заболеваниях пародонта противопоказаны.
Противопоказанным также надо считать покрытие коронками ин-тактных зубов, если оно не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов. Не следует покрывать коронками зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевого или верхушечного пародонта, зубы с выраженной патологической подвижностью (III степень по Энтину), при плохом общем состоянии здоровья.
Комбинированные коронки имеют преимущество перед другими при устранении некоторых аномалий положения передних зубов. Мы не рассматриваем здесь аномалии формы и размера. Подходы к их лечению те же, что и в приведенных ранее примерах. Это связано с необходимостью применять искусственные коронки, в наименьшей степени изменяющие объем аномально расположенных зубов, не забывая в то же время о возможности проведения предварительного ортодонтического лечения у взрослых больных. Однако при небольших диастемах и тре-мах могут быть применены фарфоровые пласмассовые коронки.
Основным ориентиром при выборе цвета искусственной коронки считаются стоящие рядом здоровые зубы и отчасти антагонисты. Особенно сложная цветовая гамма естественных зубов требует создания нескольких промежуточных цветов, в также применения красителей. Прилагаемые к наборам материалов образцы расцветок пластмасс и фарфора готовятся на фабриках в виде искусственных зубов, а коронки или облицовки для них выполняются в три-четыре раза тоньше. Именно поэтому цвет их существенно меняется и практически никогда не совпадает с эталоном. Предупредить подобные ошибки можно с помощью создания добавочного набора расцветок в виде тонких пластинок толщиной 2 - 3 мм. В этом наборе полезно также иметь и промежуточные цвета, полученные путем смешивания различных цветов в разных пропорциях.
При протезировании искусственными коронками следует учитывать особенности улыбки. Если во время улыбки открываются шейки зубов, место контакта края коронки с уступом необходимо погружать под десну.
Стремление достичь гармонии между формой, цветом искусственных и естественных зубов, возрастом, полом и типом лица больного позволяет получить наилучший естественный эффект при протезировании искусственными коронками.
См ЛДС темы занятия № 1.
Темы, изученные ранее н необходимые для данного занятия:
1. Анатомическое строение зуба.
2. Гистологическое строение эмали, цемента, дентина.
3. Особенности иннервации и кровоснабжения зуба.
4. Биологические свойства эмали дентина.
5. Классификация дефектов твердых тканей зуба.
6. Какие функциональные и морфологические изменения вызывает дефект коронки зуба.
Проверка уровня исходных знаний:
1. Дефекты твердых тканей кариозного и некариозного происхождения. Клиника. Диагностика.
2. Показания и противопоказания к применению искусственной металлической коронки.
3. По каким признакам систематизируют коронки?
|
