10. Легочная гипертензия при саркоидозе
Определение и классификация. Легочная гипертензия (ЛГ) определяется как повышение среднего давления в лёгочной артерии (срДЛА) в покое >25 мм рт.ст. (при нормальном давлении в левом предсердии). ЛГ может быть следствием хронических сердечных и легочных заболеваний, вызывающих системную и/или регионарную гипоксию, ТЭЛА или нарушений лёгочной микроциркуляции (ЛГ в последнем случае называется лёгочной артериальной гипертензией – ЛАГ). Согласно современной классификации, ЛГ при саркоидозе относится к 5-му классу ЛГ (группа с различными причинами ЛГ) и обычно рассматривается отдельно от ЛГ при респираторных заболеваниях, например, таких как интерстициальные или обструктивные заболевания лёгких (группа 3). Основой для такой стратификации является относительно частое развитие тяжелой ЛГ у больных с саркоидозом, даже в отсутствие выраженных паренхиматозных изменений лёгких, причиной такой ЛГ может быть прямое вовлечение легочных сосудов в воспалительный процесс.
Диагноз ЛГ. Клинические проявления и объективные симптомы ЛГ обычно появляются на поздних стадиях саркоидоза и часто маскируются проявлениями основного заболевания. Развитие ЛГ у пациентов саркоидозом ассоциировано с перстирующей одышкой, сниженной переносимостью физических нагрузок и повышенным потреблением кислорода. «Золотым стандартом» в оценке срДЛА и, следовательно, диагностике ЛГ, является катетеризация правых отделов сердца. Однако, данная инвазивная методика ассоциирована с небольшим, но стабильным риском для пациента с ЛГ, поэтому чаще всего в клинической практике используются неизвазивные методы оценки ЛГ.
Трансторакальная допплер-эхокардиография
Транторакальная Допплер-Эхокардиография (ЭХО-КГ) широко распространена для расчета систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), которое при отсутствии обструкции выносящего тракта легочного ствола эквивалентно систолическому ДЛА (СДЛА). СДПЖ можно рассчитать только при наличии систолического потока трикуспидальной регургитации. Даже опытные специалисты могут определить трикуспидальную регургитацию только в 70–80% случаев. Отсутствие трикуспидальной регургитации, достаточной для измерения, не исключает наличие выраженной ЛГ. СДПЖ, оцененное с помощью ЭХО-КГ, хорошо коррелирует с систолическим ДЛА, измеренным при катетеризации правого желудочка, и имеет высокую чувствительность в диагностике ЛГ (>85%). У больных с ИЗЛ специфичность и положительное прогностическое значение СДЛА, корректно измеренной при ЭХО-КГ, составляет 97% и 98%, соответственно, при использовании порогового СДЛА 45 мм рт.ст.
Мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide – BNP)
BNP в основном секретируется в желудочках сердца при стрессе и повышается у больных с хроническими легочными заболеваниями и ЛГ. В проспективном исследовании больных с заболеваниями лёгких повышение уровня BNP в плазме имело чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное прогностическое значение 0,85, 0,88, 0,73 и 0,92, соответственно, при наличии ЛГ, подтвержденной при катетеризации правого желудочка.
Исследование лёгочной функции
Снижение DLCO имеет ограниченное значение для диагностики ЛГ у больных с ИЗЛ. При саркоидозе распространенность ЛГ значительно выше у больных с DLCO <40% должного и сатурацией кислорода в покое <88%.
Эпидемиология ЛГ при саркоидозе. Распространенность ЛГ у больных с саркоидозом, по данным различных исследований, варьирует от 1 до 28%. Обзор регистра Объединенной сети по распределению донорских органов (INOS) показал, что 75% из 363 больных с саркоидозом, ожидающих трансплантации лёгких, имеют срДЛА >25 мм рт.ст., а треть из них – тяжелую ЛГ (срДЛА 40 мм рт.ст.). ЛГ более вероятно развивается на III и IV стадиях саркоидоза, но описаны случаи ЛГ при 0 и I стадиях и даже при поражениях сердца, гранулёматозной инфильтрации легочных сосудов, в том числе капилляров и вен (что приводит к развитию окклюзионной венопатии) либо при повышенной чувствительности к вазоактивным препаратам и компрессии лёгочной артерии увеличенными лимфоузлами средостения. При проведении морфологических исследований достаточно часто обнаруживают гранулёматозные сосудистые изменения.
Влияние ЛГ на прогноз при саркоидозе. ЛГ при саркоидозе является независимым предиктором летальности. Описания отдельных случаев показывают, что такой ЛГ при саркоидозе резистентна к стероидной терапии, кроме того, ЛГ повышает риск смерти у больных, ожидающих трансплантацию лёгких.
Терапия ЛГ при саркоидозе. Терапия кортикостероидами и цитостатиками обычно не приводит к снижению давления в лёгочной артерии при саркоидозе IV стадии (фиброз, «сотовое лёгкое»).
Кислородотерапия. Назначение кислорода больным с ЛГ на фоне саркоидоза показано при хронической гипоксемии (РаО2 < 55 мм рт.ст.), при этом дозу титруют до достижения SpO2 >90% при дыхании через кислородный концентратор.
Антикоагулянты. Проспективные когортные исследования показали, что длительная терапия варфарином улучшает выживаемость при идиопатической ЛАГ и ЛГ, обусловленной хронической тромбоэмболической болезнью. Однако нет данных, которые оценивали бы соотношение риска и пользы терапии варфарином при ЛГ на фоне саркоидоза. Варфарин должен назначаться при четком клиническом, рентгенологическом или гистологическом подтверждении тромбоэмболии. Экстраполяция данных обсервационных исследований по идиопатической ЛАГ (при отсутствии прямых доказательств) дает основания полагать, что терапия варфарином может использоваться у больных с саркоидозом при тяжелой ЛГ.
Специфическая терапия ЛГ при саркоидозе. У настоящее время появились эффективные препараты для терапии лёгочной артериальной гипертензии (ЛАГ), таких форм как идиопатическая (первичная) ЛАГ, ЛАГ при системной склеродермии и др. Возможно, что эти же препараты также являются наиболее эффективной терапией и для ЛГ, ассоциированной с саркоидозом. В небольших ретроспективных и проспективных нерандомизированных исследованиях продемонстрированы хорошие возможности лечения ЛГ при саркоидозе при применении таких препаратов, как эпопростенол, илопрост, бозентан и силденафил (уровень D). Данные препараты должны с осторожностью назначаться пациентом с доказанной и предполагаемой окклюзионной венопатией.
Качество жизни, прогноз и правовая база при ведении больных саркоидозом
Качество жизни (КЖ) при саркоидозе.
КЖ, связанное со здоровьем (health related quality of life, HRQL) определяется уровнем удовлетворённости пациента теми сторонами жизни, на которые влияют болезни, несчастные случаи или их лечение. Оно зависит от способности выполнять основные физиологические функции, в том числе сексуальные, наличия болевой симптоматики, субъективного ощущения благополучия, здоровья или нездоровья. Медицинские аспекты КЖ включают влияние самого заболевания, его симптомов и признаков и наступающих в результате болезни ограничений функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного. Качество жизни связанное со здоровьем ВОЗ определяет как "ценность, приписываемую продолжению жизни и меняющуюся под действием социальных возможностей, представлений, функционального состояния и различных нарушений, на которые оказывают влияние болезнь, травмы, лечение и политика в данной области".
КЖ при саркоидозе оценивают с помощью разных инструментов — вопросников. Среди них краткий медицинский опросник - Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), вопросник ВОЗ Качество Жизни-100 (WHOQOL-100), вопросник для исследования пациентов с респираторными заболеваниями, разработанная в больнице Святого Георгия (SGRQ) и специализированный вопросник здоровья больных саркоидозом (Sarcoidosis Health Questionnaire, SHQ) — инструмент оценки качества жизни, связанного со здоровьем. Факторами, снижающими КЖ при саркоидозе, являются выраженный синдром усталости, поражение конкретных органов с нарушением их функции, противоречивая информация, получаемая от врачей разных специальностей на этапе диагностики, пребывание в противотуберкулёзных учреждениях, побочные реакции на лечение.
Прогнозирование течения саркоидоза
В своём течении саркоидоз может иметь следующие варианты:
спонтанная регрессия;
регрессия в процессе лечения;
стабилизация состояния (спонтанная, в процессе или после терапии);
прогрессирование;
волнообразное течение;
рецидив.
Обострение это реактивация процесса в течение года после окончания основного курса лечения, завершившегося полным исчезновением признаков активности и регрессией процесса;
Рецидив это возобновление активного процесса через 1 год после окончания основного курса лечения или после спонтанной регрессии.
Частота спонтанных ремиссий — показатель, который очень широко варьирует— 12% до 80%, что требует особо внимательного и острожного отношения к термину «спонтанная инволюция». Под спонтанной инволюцией следует понимать пусть медленное, но неуклонное обратное развитие патологического процесса, документированное объективными методами исследования и представленная естественному течению без применения терапевтических мер.
Рецидивирующее течения саркоидоза отмечено в 15-68% случаев. Столь значительный разброс показателей связан со многими факторами: формой и стадией процесса, режимом и методом лечения, сопутствующими и фоновыми заболеваниями и т.д. Не последнюю роль играет длительность наблюдения: чем дольше наблюдение, тем чаще удаётся регистрировать рецидив.
К благоприятным прогностическим факторам при саркоидозе относят:
Клинические признаки: бессимптомность болезни, острое или подострое начало с высокой температурой тела, синдром Лёфгрена, молодой возраст, отсутствие внелёгочных поражений, спонтанная ремиссия после первичного выявления, эффективность начального курса невысоких доз СКС, проведение полноценного (не менее 9 месяцев) курса СКС и ремиссия более трёх лет (спонтанная или после лечения).
Лабораторные признаки: сохранение туберкулиновой чувствительности, высокая активность кислой фосфатазы лейкоцитов, нормальная йод-поглотительная функция щитовидной железы, высокий лимфоцитоз жидкости БАЛ, абсолютное число полиморфноядерных нейтрофилов не больше 0,2x104 клеток в 1 мл, больший уровень продукции IL-6 и TNF-альфа макрофагами жидкости БАЛ, фосфолипиды жидкости БАЛ выше 30 ммоль/л.
Рентгенологические признаки: рентгенологическая стадия I, реже — II.
Внелёгочные проявления Erythema nodosum, передний увеит, паралич Белла без других неврологических признаков.
Генетика: АПФ-генотип II, человеческий лимфоцитарный антиген (HLA) тип DR17.
К неблагоприятным прогностическим факторам при саркоидозе относят:
Клинические признаки: наличие кашля и одышки при выявлении, наличие поражения нескольких органов и систем с клиническими признаками, длительный субфебрилитет.
Анамнестические данные: старший возраст при выявлении, афро-американцы или скандинавы; экологические факторы (пыль и химическое воздействие), гиперинсоляция, стрессовые ситуации. Изначально хроническое течение заболевания. Факт применение СКС в прошлом, недостаточно эффективный результат первого в жизни курса СКС терапии, рецидив после лечения стероидами. Курс противотуберкулёзной терапии без подтверждённого туберкулёза.
Лабораторные признаки: лимфопения (абсолютная лимфопения), палочкоядерный сдвиг, повышение фибриногена и кальция крови, гипоальбуминемия, повышение -глобулинов выше 25%, глубокое угнетение Т-клеточного иммунитета, выявление зернистых форм МБТ в мокроте, ЖБАЛ или крови; большее содержание нейтрофилов и эозинофилов в ЖБАЛ, снижение диффузионной способности лёгких снижение ОФВ1 и ЖЕЛ на момент выявления.
Рентгенологические признаки: рентгенологические стадии III или IV, саркоидоз лёгких без по ражения лимфатических узлов, значительное увеличение ВГЛУ при выявлении, выраженная деформация лёгочного рисунка, наличие прогрессирующего сетчатого фиброза, плевральные изменения.
Бронхоскопические признаки: стеноз и деформация просветов бронхов, саркоидозные поражениях слизистой бронхов, высыпание гранулём и бляшек в стенке бронха
Внелёгочные проявления: Lupus pernio, задний увеит, кисты костей рук, саркоидоз сердца, Cor pulmonale, тахикардия в течение длительного времени, поражение синусов, неврологические признаки без паралича Белла, нефролитиаз.
Генетика: АПФ–генотип DD.
Вероятность рецидивов увеличивается в случаях отсутствии спонтанной ремиссии после первичного выявления, применении СКС в прошлом, возникновении рецидива после завершения первичного лечения, первичном курсе лечения СКС до 4 месяцев, низкой чувствительности к СКС, а также таких признаков как нервно-эмоциональное напряжение, женский пол, возраст старше 40 лет, сопутствующие фоновые заболевания, наличие крепитации, свистящих хрипов, эозинофилия периферической крови, низкий (менее 200 нмоль/л) уровень кортизола крови, гипотиреоз, ОФВ1/ФЖЕЛ<65%, изначально большой распространённости поражения лёгких, наличия ультрамелких форм микобактерий туберкулёза в мокроте, крови или лаважной жидкости, выраженное угнетение Т-клеточного иммунитета, пневмонический и интерстициальный варианты внутригрудного саркоидоза.
Большинство обострений саркоидоза в (2/3 случаев) возникали в ближайшие 4 -6 месяцев после окончания основного курса лечения. В этот период необходим тщательный регулярный клинико-рентгенологический, лабораторный и функциональный контроль, чтобы не упустить начальных проявлений реактиваций саркоидоза. Своевременное выявление позволяет быстро решить вопрос о лечении и/или наблюдении за этими пациентами.
Медицинская правовая база ведения больных саркоидозом и экспертиза трудоспособности
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18 июня 2001г. N 77-ФЗ, Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001г. N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», приказом Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г, приказом Минздрава РФ № 312 от 14.07.2003г. «О признании утратившими силу приказов Минздравмедпрома России и Минздрава России от 22.11.1995 г. № 324 и от 02.02.1998 г. № 33» в Российской Федерации –– упразднена VIII группа диспансерного учета больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждения.
Ведение больных саркоидозом в настоящее время рекомендуется проводить врачам общей практики при консультативной помощи пульмонолога, фтизиатра и врачей других специальностей, в соответствии с преобладающими локализациями болезни.
Примерные критерии оценки состояния трудоспособ ности больных саркоидозом.
Критериями определения III группы инвалидности служат:
умеренные клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания в виде пневмосклероза и фиброза;
дыхательная недостаточность I и II степени, если в работе этих больных по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рекомендуемое трудоустройство сопровождается значительным снижением квалификации и уменьшением объема произ водственной деятельности;
ограничение возможности трудового устройства лиц низкой квалифи кации.
Критерии определения II группы ин валидности:
значительные клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания;
формирование лёгочного сердца;
дыхательная недостаточность II степени;
генерализация саркоидоза с вовлечением сердца, глаз, нервной системы плохо поддающаяся эффективному лечению;
потеря профессии и квалификации в результате длительного течения заболевания.
Критерии определения I группы инва лидности:
значительные необратимые клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания (IV стадия заболе вания с выраженными морфологическими и значительными функциональными изменениями в органах дыхания);
лёгочное сердце в фазе декомпенсации;
дыхательная и сердечно-сосуди стая недостаточность III степени;
генерализованный процесс с вовлечением сердца, глаз, нервной системы, почек не поддающаяся эффективному лечению;
хроническое или прогрессирующее рецидивирующее течение саркоидоза с кортикостероидной зависимостью.
Представленные критерии могут служить ориентиром при направлении больных для проведения медико-социальной экспертизы. |
