На правах рукописи
Дятлов Никита Вячеславович
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В СОЧЕТАНИИ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ:
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
Профессор Ершов Владимир Игоревич
Доктор медицинский наук,
Профессор Барт Борис Яковлевич
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «__»_________20 г. в_____на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского университета им. И. М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «___»_____________20 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
Доктор медицинских наук,
профессор: Волчкова Елена Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
За последнее время отмечается значительный рост числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 1,5 %, значительно увеличиваясь с возрастом и достигая уже 10 % среди лиц старше 60 лет. [Dargie H.J., McMurray J.,et al.,1997]
Распространенность анемии среди пациентов с ХСН по данным ряда авторов составляет от 10% до 50 % [Komajda M.,2004]. Между тем, причины и механизмы развития анемии при ХСН многообразны и до конца не ясны. Открытым остается вопрос о том, всегда ли анемия патогенетически связана с ХСН или является коморбидностью при данной патологии. Кроме того, не достаточно изучено прогностическое значение анемии у данной категории пациентов и способы коррекции анемии при ХСН. Имеются противоречивые данные о влиянии анемического синдрома на показатели гемодинамики. Ряд авторов указывают на снижение сократительной способности миокарда и уменьшение фракции выброса на фоне коррекции анемии, в то время как их оппоненты описывают достоверное увеличение ФВ и улучшение показателей сократимости.
Таким образом, имеющиеся результаты исследований по данной проблеме требуют дальнейшего уточнения, а противоречивость этих данных указывает на необходимость продолжения изучения патофизиологических механизмов взаимосвязи ХСН и анемического синдрома, с разработкой новых подходов к их диагностике и лечению.
Цель исследования
Изучить клинико-гемодинамическое и прогностическое значение анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и патогенетические механизмы анемического синдрома у пациентов с ХСН по данным архивного материала.
2. Исследовать показатели центральной гемодинамики у пациентов с хронической анемией без кардиальной патологии.
3. Исследовать показатели центральной гемодинамики у пациентов с ХСН и анемическим синдромом различной степени тяжести.
4. Изучить влияние нормализации уровня гемоглобина у пациентов с ХСН на функциональное состояние ЛЖ и показатели центральной гемодинамики.
5. Оценить влияние анемического синдрома различной тяжести на клиническое течение и прогноз у больных с ХСН.
Научная новизна
У больных с хронической анемией тяжелой степени без кардиальной патологии развивается гиперкинетический тип гемодинамики в результате уменьшения КСО ЛЖ при неизменной величине КДО.
Выявлены различия в реакции сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН в зависимости от степени тяжести анемии. На фоне анемии тяжелой степени развивается гиперкинетический тип кровообращения, аналогичный таковому у пациентов с анемией без кардиальной патологии. При наличии анемии легкой степени у пациентов с ХСН гиперкинетический тип кровообращения не развивается.
Выявлена тенденция к снижению показателей клубочковой фильтрации среди больных ХСН с наличием анемии легкой степени, не связанной с дефицитом железа или витамина В-12.
Показано негативное влияние степени тяжести анемии и наличия преходящего гиперкинетического типа кровообращения на краткосрочный прогноз пациентов с ХСН.
Практическая значимость исследования
В работе выявлена высокая распространенность анемии среди больных с тяжелой ХСН. Это определяет необходимость разработки системы динамического наблюдения за данным контингентом пациентов.
Выявленные особенности изменений гемодинамики при ХСН на фоне коррекции тяжелой анемии обосновывают целесообразность проведения Эхо-Допплер КГ у данной категории пациентов в динамике после полной нормализации уровня гемоглобина для оценки «вклада» анемии в нарушения функционального состояния миокарда.
У пациентов с тяжелой анемией определение тяжести СН по классификации Василенко-Стражеско более адекватно. Оценивать ФК ХСН по классификации NYHA необходимо в динамике после нормализации уровня гемоглобина в связи с усугублением тяжести ФК на фоне выраженной анемии.
При наличии выраженной анемии у больных с тяжелой ХСН необходимо решать вопрос о назначении инотропных препаратов лишь после определения типа гемодинамики, в связи с высокой частотой выявления гиперкинетического типа кровообращения у данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации используются в работе терапевтических и кардиологических отделений ГБУЗ ГКБ №7 ДЗМ, в научно- педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза анемия различного генеза выявляется чаще, чем среди больных ИБС без признаков ХСН.
2. У пациентов с тяжелой анемией при отсутствии заболеваний сердца развивается гиперкинетический тип гемодинамики с увеличением ФВ ЛЖ за счет уменьшения КСО.
3. Тяжелая анемия у больных с ХСН, так же как у пациентов без кардиологической патологии, влияет на инотропную функцию левого желудочка.
4. Коррекция анемического синдрома у пациентов с ХСН позволяет более адекватно оценить ФК СН по классификации NYHA.
5. Наличие анемии негативно влияет на прогноз больных ХСН.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры Госпитальной терапии №2 Лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры Профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и сотрудников отделений ГКБ №7 23 июня 2011 г., протокол №12.
Личный вклад автора: Автор принимал непосредственное участие при проведении всех эхокардиографических исследований всем включенным в исследование больным. Самостоятельно проводил ретроспективный анализ более 200 архивных историй болезней. В течение года вел динамическое наблюдение за включенными в исследование больными. Диссертант лично участвовал в получении всех результатов клинической части исследования: отбор пациентов для проведения исследования, клиническое и инструментальное обследование больных. Исследователем подробно изучена современная литература по данной проблеме, собран достаточно большой клинический материал, проведен тщательный анализ полученных результатов и их обобщение, осуществлена оценка и статистический анализ полученного материала. Сформулированы обоснованные выводы и даны практические рекомендации.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ в соавторстве (из них 4 статьи), 3 публикации в рецензируемых научных
журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации. Материалы работы доложены и обсуждены на V конгрессе «Сердечная недостаточность» 2010 г. (Москва).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, общего заключения, библиографического указателя литературы, включающего 126 источников (25 отечественных и 101 зарубежный). Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 25 рисунками и 3 клиническими примерами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных
Исследование включало 4 этапа:
1 этап – изучение распространенности и причин анемического синдрома у пациентов с клиническими проявлениями ХСН и без таковых на фоне постинфарктного кардиосклероза по данным архивного материала.
2 этап – проспективное клиническое исследование. Изучение влияния выраженной анемии на гемодинамику у пациентов без кардиальной патологии.
3 этап – проспективное клиническое исследование. Анализ особенностей гемодинамики у больных ХСН с анемией различной степени тяжести.
4 этап – катамнестическое исследование больных ХСН с анемией различной степени тяжести.
В клинической части исследования приняло участие 95 пациентов поступавших в терапевтические и кардиологические отделения ГКБ №7. Из них: у 35 пациентов (36,8%) была тяжелая анемия без заболеваний сердца (1-я группа); у 60 больных (64,2%) диагностирована анемия и ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза (2-я группа). В таблице №1 представлена клиническая характеристика пациентов.
Таблица 1.
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
Показатель
|
Группа 1
|
Группа 2
|
Количество пациентов
|
35
|
60
|
Мужчины
|
10 (28,6%)
|
15 (25%)
|
Женщины
|
25 (71,4%)
|
45 (75%)
|
Средний возраст
|
46,7±8,1
|
72,3±9,0
|
Пациенты с В12-дефицитной анемией
|
15 (42,9%)
|
24 (40%)
|
Пациенты с железодефицитной анемией
|
20 (57,1%)
|
29 (48,3%)
|
Пациенты с неустановленной причиной анемии
|
-
|
7 (11,7%)
|
Средняя концентрация Нв (г/л)
|
50,3±12,05
|
73,5±12,05
|
Среднее значение Нt (%)
|
18,2±6,3
|
29,3±10,3
|
Для больных с тяжелой анемией без заболеваний сердечно-сосудистой системы группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц (средний возраст составил 41,2±9,2 год) с нормальными показателями гемоглобина и отсутствием заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Для пациентов с ХСН и анемией контрольная группа включала 25 пациентов с ХСН и нормальной концентрацией гемоглобина. При этом у пациентов группы сравнения также не было нарушений ритма сердца и грубой патологии клапанного аппарата. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 76,3±7,1 лет и достоверно не различался с возрастными показателями группы исследуемых.
В первую группу пациенты включались по следующим критериям:
1. Наличие хронической анемии тяжелой степени (содержание гемоглобина 60 г/л и ниже).
2. Железодефицитная или В12-дефицитная анемия.
Критерии невключения:
1. Неуточненная природа анемии или анемия вследствие острой кровопотери.
2. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ИБС, мерцательная аритмия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии).
3. Наличие онкологических заболеваний, дисфункции щитовидной железы.
Во вторую группу включались больные по следующим критериям:
1. Возраст старше 60 лет.
2. Содержание гемоглобина менее 120 г/л для женщин и менее 130 г/л для мужчин.
3. Наличие ХСН различной степени тяжести на фоне ИБС (постинфарктный кардиосклероз).
Критерии невключения:
1. Анемия вследствие острой кровопотери и/или хирургические вмешательства давностью менее 2 месяцев.
2. Заболевания системы крови (апластические анемии, гемобластозы).
3. Наличие нарушений сердечного ритма на момент госпитализации (мерцательная аритмия) и тяжелых поражений клапанного аппарата.
4. Наличие злокачественных опухолей (до 5 лет после установления диагноза).
5. Заболевания почек с развитием ХПН.
6. Системные заболевания.
7. Хронические гепатиты и циррозы печени
Методы исследования
На первом этапе изучалась распространенность и патогенетические варианты анемического синдрома у пациентов с ХСН на фоне ИБС, по данным анализа историй болезни. Из архива случайным образом было отобрано 100 историй болезни пациентов, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения с 2006 по 2008 года по поводу декомпенсации ХСН на фоне ИБС (постинфарктный кардиосклероз). Для сравнительного анализа случайным образом было отобрано 100 и/б пациентов с ИБС (постинфарктным кардиосклерозом), но без клинических проявлений СН на момент госпитализации.
На втором этапе исследования изучалось влияние тяжелой (Нв<70 г/л) анемии на показатели гемодинамики у 35 больных без патологии сердечно-сосудистой системы.
На третьем этапе исследования изучалось влияние анемического синдрома различной степени тяжести на клинические проявления ХСН, показатели центральной гемодинамики и краткосрочный прогноз пациентов.
На четвертом этапе исследования проведен катамнестический анализ течения заболевания в зависимости от степени выраженности анемии. Анализировалась частота повторных госпитализаций, причины смерти, а также изменение гемодинамики на фоне дальнейшего амбулаторного лечения. Больные наблюдались в течение года после выписки из стационара.
Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, включая сывороточное железо, рентгенография органов грудной полости, электрокардиография, ЭХО-КГ. Пациентам с III-IV ФК ХСН по NYHA в первые сутки госпитализации назначали пробу Реберга. При MCH>33 pg проводили стернальную пункцию для подтверждения В12-дефицитной анемии. При выявлении железодефицитной анемии проводили поиск источников хронической кровопотери: выполняли ЭГДС, колоноскопию, при необходимости больные были проконсультированы смежными специалистами (хирург, гинеколог, онколог).
Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам при включении в исследование на аппаратах фирмы Shiller (Германия) в 12 отведениях.
Полное ЭхоКГ обследование всем пациентам выполнялось на 2-е и 26-е сутки. Ультразвуковое исследование сердца проводили на сканирующем устройстве “Acuson” 128 XP c использованием 2.5 MHz- трансдьюсера и записывали на VHS-видеокассеты для дальнейшего анализа. Морфометрические и функциональные показатели деятельности сердца оценивали в положении пациента лежа на левом боку по общепринятой методике [Зарецкий В.В. и др., 1979; Мухарлямов Н.М., 1987; Шиллер Н. и др., 1993]. Также применяли импульсно-волновой, постоянно-волновой и цветной допплеровские режимы (ЦДК) [Атьков О.Ю. и др., 1990; Алехин М.Н., и др., 1996; Струтынский А.В., 2001]. Измерялись следующие показатели: диаметр устья аорты - Ао, диаметр ЛП, амплитуда раскрытия аортального клапана - АоК, конечный систолический размер, конечный диастолический размер, толщину межжелудочковой перегородки во время диастолы и систолы, толщину задней стенки ЛЖ во время диастолы и систолы ЛЖ, масса миокарда. Были рассчитаны показатели, характеризующие функциональное состояние левого желудочка: конечный систолический объём, конечный диастолический объём, фракция выброса левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ оценивалась по ударному объему и фракции выброса с использованием метода Teicholz L., 1976 и метода допплер-ЭхоКГ.
Оценка нарушений региональной сократимости ЛЖ проводилась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии. Одновременно с оценкой систолической функции ЛЖ оценивался трансмитральный диастолический кровоток в соответствии с рекомендациями Nishimura R.A., et al., 1997. Определялись следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальная скорость потока раннего наполнения ЛЖ; максимальная скорость потока во время систолы предсердия, скорость кровотока в аорте. |
