Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ предрасполагающих факторов развития ХГСО показал, что у больных эпитимпанитом (30 ушей) самой частой причиной заболевания были острые гнойные средние отиты - более 3 раз в год. Эта причина была выявлена в 80% случаев. Напротив, у больных эпимезотимпанитом (32 уха) острые гнойные средние отиты, как причина ХГСО, регистрировались нами в 2,5 раза реже, чем у больных эпитимпанитом (в 31%, р<0,001). Выяснилось, что роль ЭСО и адгезивного среднего отита совпадает в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом и составляет соответственно 6,6% и 15% наблюдений, при этом р>0,05. У больных с врождённой холестеатомой (13 ушей) причину заболевания в большинстве случаев выявить не удалось (10 ушей), однако в 3 наблюдениях обнаружен порок развития среднего уха. Исследование сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей у больных ХГСО (74 ребёнка) показало, что наиболее часто нами регистрировался хронический аденоидит - у 11 детей (14,9%). Большинство больных ХГСО уже перенесли аденотомию до поступления на хирургическое лечение (32 ребёнка или 43% случаев), однако это не предупредило развитие заболевания. Вероятно, с одной стороны это связано с тем, что аденотомия была проведена в поздние сроки заболевания, уже при наличии хронического поражения уха, с другой – с недостаточностью функции слуховой трубы, обусловленной, по-видимому, с анатомическими особенностями. Отоскопическая картина у больных ХГСО (79 ушей) отличалась большим разнообразием. Чаще всего мы отмечали наличие гноетечения в НСП. Данный признак выявлялся в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом (67 и 72% соответственно). Полип НСП сопровождал эпитимпанит и эпимезотимпанит в 30 и 41% случаев. При эпитимпаните перфорация локализовалась преимущественно над передней складкой (в наших исследованиях это 60% случаев), а при эпимезотимпаните одинаково часто встречался тотальный дефект и дефект задних квадрантов барабанной перепонки (в 22 % наблюдений). Холестеатомные массы обнаруживались в НСП в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом (17 и 22% наблюдений соответственно). У больных с врождённой холестеатомой в 5 случаях из 13 барабанная перепонка была интактная. Проведённое эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки 27 больным, у которых по данным КТ височной кости было выявлено непневматизированным устье слуховой трубы, показало, что в большинстве случаев имела место гиперплазия тубарных валиков (41%). Компрессия глоточного устья слуховой трубы лимфоидной тканью визуализирована нами в 15% случаев. В то же время у каждого пятого больного нами выявлено зияющее глоточное устье слуховой трубы, что составило 19% наблюдений, что связано, по-видимому, с анатомическими особенностями. Анализ данных микробиологического исследования больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома, показал, что наиболее часто при ХГСО с холестеатомой высевался золотистый стафилококк (31%), на втором месте - синегнойная палочка (15% наблюдений). Были проанализированы результаты чувствительности возбудителей к антибиотикам. Полученные данные были учтены при проведении тампонады уха в послеоперационном периоде. Всем больным ХГСО (50 ушей) при наличии гноетечения хирургическое лечение проводилось после предоперационной подготовки с применением мирамистина, обладающего высокой противостафилококковой активностью. Это позволило в течение 5 дней уменьшить гноетечение в 2 раза в 80% наблюдений. Всем обследованным больным ХГСО было проведено хирургическое лечение (79 ушей). В 76% случаев потребовалось проведение санирующих операций «открытого» типа, из них в 67% (53 уха) были выполнены консервативно-радикальные операции, в 9% наблюдений (7 ушей) - радикальные общеполостные операции. Только в 24% случаев (19 ушей) было возможно проведение санирующих операций «закрытого» типа, то есть с сохранением задней стенки НСП. Это свидетельствует, с одной стороны, о поздней диагностике, на стадии значительных разрушений, с другой – особенностями течения патологического процесса в детском возрасте, когда за относительно небольшой временной промежуток (менее 1 года) холестеатома распространяется во все полости среднего уха. Эти факторы не позволили провести щадящие хирургические вмешательства «закрытого» типа большинству пациентов. Гистологическое исследование операционного материала показало, что эпитимпанит и эпимезотимпанит сопровождается развитием холестеатомы в 90% случаев и в 8% - холестероловой гранулёмой, а мезотимпанит также может сопровождаться развитием холестеатомы. Изучение послеоперационного течения заболевания больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (72 уха), позволило установить причины развития рецидивов холестеатомы среднего уха. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 8 лет. Нормальная эпидермизация послеоперационной полости зарегистрирована в 72% случаев (52 уха). В остальных наблюдениях были выявлены следующие патологические состояния: длительное отсутствие эпидермизации послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде (в течение 1 месяца) в 3% случаев, рецидив холестеатомы в 17% наблюдений, гнойное воспаление послеоперационной полости при отсутствии рецидива холестеатомы - в 8% случаев. Таким образом, рецидив холестеатомы у детей составил 17%. Анализ причин рецидива холестеатомы показал, что наиболее вероятная из них - недостаточная санация при первичном хирургическом лечении. Причиной отсутствия эпидермизации послеоперационной полости может быть недостаточная по времени (менее 21 дня) тампонада в послеоперационном периоде. Во всех случаях с нормальной эпидермизацией послеоперационной полости (52 уха) длительность тампонады составляла 21 день. Наши данные показали, что только в 1 из 12 наблюдений рецидивов холестеатомы наблюдалось отсутствие эпидермизации послеоперационной полости в течение 3 месяцев, что потребовало повторного хирургического лечения. Рецидив холестеатомы в 11 случаях наступил через 12-24 месяцев после первичного хирургического лечения, хотя у этих больных наблюдалась удовлетворительная эпидермизация послеоперационной полости. Таким образом, нормальная эпидермизация послеоперационной полости не гарантирует отсутствие рецидива. К гнойному воспалению послеоперационной полости (6 ушей) во всех случаях привели воспалительные процессы в полости носа и носоглотке. С целью изучения диагностических возможностей раннего выявления холестеатомы среднего уха по данным КТ височных костей, нами были изучены 72 компьютерные томограммы больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (72 уха). Были оценены: тип строения сосцевидного отростка, пневматизация костного устья слуховой трубы, наличие патологического содержимого в барабанной полости, антруме, расширение адитуса, состояние ниш окон лабиринта, кариес слуховых косточек, патологическое содержимое вокруг слуховых косточек, кариес стенок антрума, латеральной стенки аттика, истончение крыши барабанной полости, мягкотканое образование наружного слухового прохода. Склеротический и смешанный тип строения сосцевидного отростка был выявлен в 83% случаях, непневматизированное костное устье слуховой трубы - в 57% наблюдений, патологическое содержимое в барабанной полости - в 97%, при этом содержимое в эпитимпануме определялось в 95%, а гипотимпанум был свободный в 75% наблюдений. Патологическое содержимое в антруме было выявлено в 82% случаев, при этом содержимое в антруме гомогенного характера - в 80%. Кариес стенок антрума регистрировался в 35% наблюдений, расширение адитуса - в 43%, кариес стенок барабанной полости - в 42%, кариес слуховых косточек - в 63% наблюдений, патологическое содержимое вокруг слуховых косточек - в 82%, деструкция длинного отростка наковальни - в 43% случаев. Блок ниши окна преддверия наблюдался в 64%, блок ниши окна улитки - в 53%, мягкотканое образование наружного слухового прохода в 24% наблюдений. В связи с тем, что ряд воспалительных заболеваний среднего уха сопровождается наличием патологического содержимого в полостях среднего уха (в частности экссудативный средний отит), что проявляется на КТ височной кости, нам представилось необходимым выявить дифференциальные признаки холестеатомы среднего уха. Был проведён сравнительный анализ данных КТ височных костей при холестеатомном поражении среднего уха и при ЭСО, который выявил характерные особенности патологического содержимого в полостях среднего уха при холестеатоме. Каждая группа была представлена 20 наблюдениями. Анализ КТ височных костей показал, что при ХГСО с холестеатомой в большинстве случаев патологическое содержимое выявлялось в эпитимпануме (95%), тогда как при ЭСО - в гипотимпануме (65% случаев, р<0,005 по обеим позициям); при ЭСО определялись пузырьки воздуха в эпитимпануме в 55% случаев, а при ХГСО с холестеатомой - лишь в 15% наблюдений (разница статистически достоверна, р<0,05). Снижение пневматизации в антруме гомогенного характера было больше характерно для ХГСО с холестеатомой (85% и 50% соответственно, р<0,05). По нашим данным кариозный процесс не характерен для ЭСО, тогда как при ХГСО с холестеатомой кариес стенок антрума был в 20% случаев, а кариес слуховых косточек - в 50% наблюдений, а также расширение адитуса, разрушение латеральной стенки аттика, деструкция длинного отростка наковальни (р<0,001, р <0,05 и р < 0,05 соответственно). Таким образом, при обнаружении по данным КТ височной кости сосцевидного отростка склеротического типа строения, патологического содержимого в эпитимпануме и в антруме (в последнем – гомогенного характера), расширения адитуса и кариеса стенок антрума, слуховых косточек в сочетании с патологическим содержимым, а также при наличии мягкотканого образования наружного слухового прохода, можно с уверенностью думать о холестеатоме среднего уха. В целом, наши исследования показали, что применение КТ височных костей позволяет диагностировать распространённость патологического процесса, выявить наличие кариозных изменений структур среднего уха, а также проводить дифференциальный диагноз холестеатомы с жидким содержимым полостей среднего уха. Изучение результатов тональной пороговой аудиометрии детей перед хирургическим лечением, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (66 ушей), позволил оценить влияние холестеатомы среднего уха на слуховую функцию у детей. В большинстве наблюдений регистрировалась кондуктивная тугоухость I или II степени (соответственно 27% и 35% наблюдений). В 6% случаев нарушений слуха выявлено не было. Среднее значение порогов костного звукопроведения было повышено в группах больных эпитимпанитом, эпимезотимпанитом и с врождённой холестеатомой только на частоте 2000 Гц и составило соответственно 9,8 дБ, 11,2дБ, 11,7дБ. Также выявлено повышение среднего значения порога костного звукопроведения на частоте 4000 Гц, составившее 9,5дБ в группе больных эпимезотимпанитом. В группе больных мезотимпанитом среднее значение порогов воздушного звукопроведения соответствовало тугоухости III степени и составило 62 дБ. Для выяснения причин, влияющих на степень снижения слуховой функции, больные были разделены на группы в зависимости от типа и степени тугоухости. К первой группе были отнесены наблюдения, при которых патологии слуха не было выявлено или случаи кондуктивной тугоухости I степени (22 случая). Во вторую группу – были включены 23 наблюдения, при которых была зарегистрирована кондуктивная тугоухость II степени, в третью – 12 случаев кондуктивной тугоухости III-IV степени и в четвёртую - 9 случаев смешанной тугоухости. Было проведено сравнение групп по следующим результатам операционных находок: холестеатома в пределах барабанной полости; все полости среднего уха выполнены холестеатомой; сохранная цепь слуховых косточек; кариес молоточка и/или наковальни; отсутствие стремени; порок слуховых косточек; холестеатомный матрикс и /или грануляции, вокруг цепи слуховых косточек; холестеатома в области ниши окна преддверия; наличие грануляций в барабанной полости, полип НСП. Также учитывалось наличие сопутствующих соматических заболеваний (хронический гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, экзостозная болезнь). Нами выявлено, что на степень снижения слуха влияет сохранность цепи слуховых косточек и распространённость холестеатомы в полостях среднего уха. Нормальная слуховая функция и кондуктивная тугоухость I степени диагностировались при сохранной цепи слуховых косточек, а также при локализации холестеатомы в пределах барабанной полости. Наличие полипа наружного слухового прохода и холестеатомы во всех полостях среднего уха сопровождается кондуктивной тугоухостью II и III-IV степеней. Отсутствие стремени также является частой находкой у пациентов с кондуктивной тугоухостью II и III – IV степеней. Для смешанных форм тугоухости характерно наличие холестеатомы в нише окна преддверия, распространение патологического процесса за пределами барабанной полости. Нами не выявлено межгрупповых различий по следующим признакам: кариозные изменения наковальни и молоточка, наличие грануляций барабанной полости, холестеатома и/или грануляции окружающие цепь слуховых косточек, порок развития слуховых косточек, наличие сопутствующих заболеваний. 24 пациентам (24 уха), перенёсшим консервативно-радикальную операцию, в раннем послеоперационном периоде (через 4 недели) было проведено аудиологическое исследование с целью выявления влияния хирургического лечения на функцию слуха. Проведено сравнение средних значений порогов воздушного звукопроведения на речевых частотах до и после операции. По нашим данным, консервативно-радикальная операция в 63% (15 ушей) привела к повышению порогов воздушного звукопроведения в среднем на 14 дБ, а в 29% (7 ушей) - к понижению, в среднем на 14,6 дБ. В 8% (2 уха) изменений слуховой функции выявлено не было. Нами были изучены все случаи улучшения и ухудшения слуховой функции после операции. Сохранность цепи слуховых косточек, подвижность стремени, минимальная ятрогенная деструкция элементов звукопроводящего аппарата – факторы, влияющие на слуховую функцию в послеоперационном периоде. По результатам статистической обработки аудиометрических данных с использованием парного критерия Стьюдента р составил 0.158 . Это означает, что консервативно-радикальная операция на ухе достоверно не привела к изменению порогов воздушного звукопроведения. Изучение влияния тугоухости на обучаемость и успеваемость школьников с односторонним ХГСО не выявило достоверной разницы в успеваемости между детьми изучаемой группы (31 ребёнок) и группы детей школьного возраста (31 ребёнок), не имевших в анамнезе снижения слуховой функции. Это позволяет нам считать, что одностороннее нарушение слуха при ХГСО не влияет на успеваемость. Анализ исследования больных с холестеатомой НСП (16 ушей) показал, что самая распространённая причина развития холестеатомы НСП – стеноз НСП, врождённый или приобретённый. Уменьшение просвета НСП выявлено в 11 наблюдениях, при этом в 9 - холестеатома развилась на фоне врождённого порока развития НСП, а в двух наблюдениях имел место послеоперационный стеноз НСП. В 1 наблюдении холестеатома НСП возникла через 2 года после проведения меатотимпанопластики по поводу атрезии наружного слухового прохода. В четырёх случаях причина развития холестеатомы НСП была не ясна, что позволило отнести данные наблюдения к идиопатической форме заболевания. К особенностям отоскопии нами отнесено то, что стеноз НСП не позволил визуализировать холестеатомные массы в половине случаев, а холестеатома была диагностирована только при дальнейшем прицельном обследовании детей и проведении КТ височной кости. По данным тональной пороговой аудиометрии большинство пациентов имели кондуктивную тугоухость I степени (8 ушей). В 2 случаях нарушений слуха выявлено не было. У всех больных с кондуктивной тугоухостью II степени (2 уха) и кондуктивной тугоухостью III степени (4 уха) снижение слуха было обусловлено врождёнными структурными изменениями в среднем ухе (что подтверждено при хирургическом вмешательстве). Всем пациентам с холестеатомой НСП было проведено хирургическое лечение. По данным операционных находок холестеатома НСП выявлена на фоне стеноза кожно-хрящевой части в 11 наблюдениях, при этом стеноз костной части был диагностирован в 9 случаях. Проникновение холестеатомы в барабанную полость было выявлено в 4 случаях, из них в 2 - были обнаружены кариозно изменённые слуховые косточки. В 1 случае обнаружен дефект стенок НСП, а также в одном наблюдении - кариес стенок НСП. В 2 наблюдениях была выявлена хорошая пневматизация барабанной полости и в 4 случаях - неизменённая барабанная перепонка. В связи с прорастанием холестеатомы в среднее ухо в 10 случаях потребовалось проведение каналопластики (к каналопластике нами были отнесены операции, при которых формировался НСП, а при отсутствии барабанной перепонки выполнялась тимпанопластика). В 1 – каналопластика сочеталась с тимпанотомией, при которой проведена ревизия барабанной полости, а в 4 случаях хирургическое вмешательство ограничилось удалением холестеатомы наружного слухового прохода, не прибегая к пластике, так как разрушений стенок НСП и проникновения в среднее уха выявлено не было. В 1 случае потребовалась экстренная мастоидотомия и каналопластика в связи с развившимся острым мастоидитом у ребёнка с холестеатомой НСП на фоне стеноза, поскольку была опасность развития внутричерепных осложнений при отсутствии возможности естественного оттока содержимого из среднего уха при наличии стеноза. Наши наблюдения показали, холестеатома НСП способна вызвать деструктивные изменения стенок НСП, а также проникать в барабанную полость, вызывая кариозные изменения структур среднего уха. Анализ данных 16 компьютерных томограмм височных костей больных с холестеатомой НСП выявил, что симптом наличия мягкотканого образования в наружном слуховом проходе был наиболее постоянным (14 наблюдений). Часто диагностировался стеноз костной части НСП (9 наблюдений). Хорошая пневматизация клеток сосцевидного отростка была зарегистрирована в большинстве случаев (в 10 из 16), что свидетельствовало об отсутствии воспалительного процесса в среднем ухе. В 6 случаях был выявлен порок развития слуховых косточек, в 9 – уменьшение размеров барабанной полости, что явилось подтверждением врождённых изменений в ухе. Таким образом, холестеатома наружного слухового прохода развивается при врождённых или приобретённых стенозах костного отдела НСП, сопровождается кариесом стенок НСП. При длительном течении заболевания может распространяться в полости среднего уха и приводить к развитию мастоидита. Холестеатома НСП сопровождается кондуктивной тугоухостью I степени при отсутствии врождённой патологии среднего уха. В тактике ведения больных с холестеатомой наружного слухового прохода данные КТ височной кости являются определяющими. На основании проведённого исследования, нами был разработан алгоритм ведения больных с холестеатомой наружного и среднего уха, который включает: сбор анамнеза, клинический осмотр, отоэндоскопию, отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, аудиометрию, КТ височной кости, хирургическое лечение, диспансерное наблюдение в течение 2 лет с применением отоэндоскопии. При подозрении на рецидив заболевания – обязательное проведение КТ височной кости. Предложенный алгоритм позволит не только выявить патологический процесс на ранних стадиях, предупредить распространение кариозных изменений структур наружного и среднего уха, развитие внутричерепных осложнений, но и провести санирующую операцию «закрытого» типа, тем самым максимально сохранив элементы звукопроведения и звуковосприятия. Раннее выявление рецидива заболевания также позволит провести максимально щадящее санирующее вмешательство.

Похожие:

	Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика,... Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990)		Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки»
	Компьютерная стабилометрия в оценке реабилитации пациентов после... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в различные... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,...
	Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки»
	Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного... Р 17 Разработка управленческих решений : учеб метод комплекс для студентов специальности 080504 «Государственное и муниципальное...		Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...
	Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки»		Оториноларингология Ознакомить студентов с распространенностью и значимостью заболеваний уха, носа и горла в общей патологии
	Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации...		Рабочая программа дисциплины «Избранные вопросы оториноларингологии» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 03 болезни уха, горла, носа, учебного...
	Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Клиническая анатомия наружного уха, наружного слухового прохода и барабанной перепонки Острый подскладковый ларинготрахеит у детей (классификация, постадийная симптоматика, лечение в зависимости от стадии патологического...
	Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Роль и значение вестибулярной системы в физиологической функции зрительной... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...