Литература
Скачать 222.86 Kb.
|
Содержание
Сокращение терминов ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание АВК – антагонисты витамина К АСК – ацетилсалициловая кислота ЖКК – желудочно-кишечные кровотечения ИМ – инфаркт миокарда ИПН – ингибиторы протонового насоса ИБС – ишемическая болезнь сердца МА – мерцательная аритмия МНО – международное нормализованное отношение НМГ – низкомолекулярный гепарин НФГ – нефракционированный гепарин ОКС – острый коронарный синдром ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения ТЛТ – тромболитическая терапия ФР – факторы риска ЧВК – чрескожные коронарные вмешательства ТГВ – тромбозы глубоких вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ВТ – венозный тромбоз УЗСС – ультразвуковое сканирование сосудов АДФ – аденозин – 5 – дифосфат АКШ – аорто-коронарное шунтирование ОКС – острый коронарный синдром СН – сердечная недостаточность Тх – тромбоксан ТхВ2 – тромбоксан В2 ЦОГ – циклооксигеназа SVСАМ – растворимая сосудистая молекула адгезии ИЛ – интерлейкин ЛТА – лейкоцитарно-тромбоцитарные агрегаты ЭТА – эритроцитарно-тромбоцитарные агрегаты СК – свертывание крови Введение Клиническая гемостазиология (коагулология) – это наука о гемостазе – системе, обеспечивающей процессы циркуляции крови в жидком состоянии, а также о нарушениях в деятельности этой системы. Гемостаз обеспечивают сосудистые и тканевые компоненты, тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови. Фармакологические средства, влияющие на свертывающую систему крови, разделены на три большие группы: антикоагулянты прямого действия, антикоагулянты непрямого действия и антиагреганты. Для правильно выбора нужно препарата необходимо учитывать различия в тромбообразовании в артериальном и венозном руслах. При артериальном тромбозе ведущими факторами являются нарушение и дисфункция сосудистой стенки и активация тромбоцитов, а также стеноз или вазоконстрикция, при венозном – системная гиперкоагуляция, замедление и нарушение кровотока. В связи с патогенетическими механизмами происходит выбор или комбинации антитромботических препаратов. Теория свертывания крови Патогенез реакции свертывания крови представляется в виде «цепной» реакции, на которую влияет ряд факторов: как индукторов (активаторов, катализаторов), так и ингибиторов (блокаторов). Классически имеются фазы: I – образование тромбопластина II – образование тромбина III – образование фибрина. Имеются 11 плазменных факторов СК и 8 факторов тромбоцитов. Отсутствие в крови того или иного фактора, как и задержка его активации, могут привести к нарушению СК. В то же время избыточное образование или повышенная активность некоторых компонентов свертывающей системы крови может способствовать ускорению процесса СК и возникновению внутрисосудистых тромбов. Учитывая вопросы ТЛТ и вопросы профилактики агрегации крови рассмотрим классическую теорию СК протекающего в 2 фазы: медленную 2-5 минут и быструю от 8 до 15 секунд. I. Медленная фаза СК. При контакте с шероховатой поверхностью, травме и других причинах – тромбопластин (III) тканей и тромбоцитов, VIII, IX и X факторы в присутствии кальция (IV) образуют комплекс при присоединении к которому VII образуется конвертин VIII, который соединяется с V, образуя притромбокиназу, приводящую к появлению малого количества тромбина (II) – СК аутокатализатор. II. Быстрая фаза СК. Под воздействием малого количества тромбина (II) происходит лизис тромбоцитов и освобождение из них ускорителей для СК. VI (акцелерин) вместе с VIII (конвертином) образуют большое количество протромбокиназы (III), воздействующей на протромбин (II). Воздействие I пластиночного ускорителя превращения фибриногена дает большое количество тромбина, достаточное для осуществления III стадии – фибриногена (I) в фибрин при катализации II пластиночным фактором. Витамин К – антигеморрагический витамин СК – не является фактором СК. Его роль: 1) стимуляция печеночных клеток, синтезирующих протромбин, VII, IX, X факторы СК. С образованием фибрина, т.е. кровяного сгустка – процесс СК заканчивается. В дальнейшем происходит ретракция (уплотнение) сгустка и растворение – фибринолиз. На все эти процессы действуют специфические лекарства. Тромбоциты – клетки крови, имеющие в гемостазе огромную роль. Они отшнуровываются от мегакариоцитов, превращаясь в самостоятельные клетки с продолжительностью жизни до 10-12 дней. По величине они могут быть микроциты, нормо-, макроциты и мегатромбоциты. Различают юные, зрелые и старые, дегенеративные формы. Некоторые могут образовывать псевдоподии. Имеются пулы гиперактивных тромбоцитов и гипоактивных по способности образовывать агрегаты большого – более 100 клеток в ответ на 5 мкмоль АДФ и более мелкого размера. В группе здоровых лиц на долю дисковидных тромбоцитов приходится 92,0 + 6,2%, сферических 2,3 + 0,4%, биполярных – 2,3 + 0,4%. У здоровых людей отсутствуют большие ретикулярные тромбоциты, ЛТА и ЭТА, имеется нормальный уровень интерлейкина – 6. Основная роль тромбоцитов в гемостазе обусловлена их способностями к адгезии (прилипанию), аглютинации, коагуляции и ретракции. Имеются три этапа сосудисто-тромбоцитарной коагуляции. I. Адгезия. Тромбоциты прилипают к обнаженному (вследствие повреждения эндотелия) субэндотелиальному слою артерий за счет специфических гликопротеидных комплексов – рецепторов GP-ib – в мембране тромбоцита. II. Активация тромбоцитов и высвобождение активных биологических веществ. Секреция тромбоцитами и сосудистой стенкой активных веществ – индукторов агрегации тромбоцитов: аденозин дифосфата (АДФ), серотонина, фактора 4 тромбоцитов, тромбоцитарного фактора роста и др. III. Агрегация. Построение тромбоцитарного агрегата, представляющего собой множество активированных тромбоцитов, соединенных между собой молекулами фибриногена и фиксированных к местам повреждения эндотелия посредством фактора Виллебранда. Факторы риска тромбозов. 1. Патология кровотока. Стаз крови, спазмы сосудов, замедление кровотока, повышенная вязкость крови, серповидно-клеточная анемия, мерцательная аритмия, табакокурение, гиперлипидемия. 2. Патология сосудов. Атеросклероз, СД, беременность, ИБС, прием оральных контрацептивов, протезы клапанов сердца и сосудов, АКШ, ЧКВ, артериальная гипертония, воспалительный процесс в стенке сосудов (эндартериит), ОНМК, ОИМ. 3. Патология коагуляции. Особенно обусловленная врожденными и приобретенными аномалиями тромбоцитов. Врожденная недостаточность антитромбина III, белков C и S, аномальные фибриногены и плазминогены. Злокачественные опухоли, Нефротический синдром. Волчаночный антикоагулянт. Концентрированные препараты факторов коагуляции, травмы. Лекарственные препараты, вызывающие гипер- или гипокоагуляцию, особенно при дефектах в лечении или резкой отмене. Резистентность к лечению коагулопатий. Антиагреганты, рациональное лечение, вопросы резистентности к ААГ. Это лекарства, ингибирующие агрегацию тромбоцитов, уменьшая их способность к склеиванию и адгезии к эндотелию сосудов. Кроме этого, они вызывают дезагрегацию уже агрегированных тромбоцитов. ААГ применяют очень широко для предотвращения образования тромбов (первичная профилактика), а также для предупреждения повторного тромбообразования (вторичная профилактика); профилактики тромбоэмболий. Классификация ААГ. I. Ингибиторы циклооксигеназы: АСК. II. Ингибиторы тромбоцитарных рецепторов к АДФ: тиклопидин, клопидогрель. III. Ингибиторы гликопротеинов IIб/IIIа рецепторов тромбоцитов: реопро (абциксимаб), тирофибан (агростат), эптифибатид. Кроме этих 3-х групп ААГ ряд авторов присоединяют к ААГ и 4-ю группу – ингибиторов фосфодиэстеразы и активаторов аденилатциклазы: трентал, дипиридамол, которые, снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Ведь в SVСАМ крови часто встречается ЭТА. Необходимо отметить, что ряд лекарств обладают свойствами ААГ, но слабовыраженными, которые являются сопутствующими свойствами и не рекомендованы к использованию как ААГ: 1. Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем, нифедипин. 2. Ингибиторы фосфолипазы: простагландин Е1, никотиновая кислота. 3. Ингибиторы тромоксансинтетазы и ЦОГ: нестероидные противовоспалительные средства – НПВС, сульфинпиразон. 4. Ингибиторы фосфодиэстеразы: папаверин, теофиллин. 5. Препараты, влияющие на липидный спектр тромбоцитов: эссенциале, липостабил. I. АСК – аспирин, аспирин-директ, аспирин-кардио, колфарит, тромбо АСС. Механизм действия АСК. Тормозящее влияние на спонтанную и индуцированную агрегацию и адгезию тромбоцитов, на высвобождение и активацию факторов 3 и 4 тромбоцитов. АСК высвобождает простагландины из эдотелия сосудов, в т.ч. и простациклина, который активирует аденилатциклазу, снижает в тромбоцитах уровень ионизированного кальция (ф.IV). АСК обладает дезагрегационной активностью. Основной эффект АСК ингибиция ЦОГ, что уменьшает образование в тромбоцитах из арахидоновой кислоты ТхА2, эндоперекисей простагландина Н2ИG2. В больших дозах АСК тонизирует биосинтез простациклина и других антитромбических простагландинов (Д2, Е1 и др.) и активирует фибринолиз, уменьшает синтез фибриногена и витамина К – зависимых факторов свертывания, т.е. приводит к геморрагическим осложнениям. Поэтому эффекты дозозависимы: в дозе 30-325 мг – она тормозит агрегацию тромбоцитов, в средних дозах 1,5-2,0 г – обладает анальгезирующим и жаропонижающим действием, а в больших дозах 4-6 г – выражен эффект НПВС. Максимальная концентрация АСК – 2 часа после приема АСК, период полувыведения 4-6 часов. Побочных эффектов много, основные: гастротоксичность; ЖКК; резистентность терапии АСК. Механизмы этих осложнений. 1. Ингибирование ЦОГ-1 с последующим ингибированием синтеза простагландинов Е2, Е2а, обеспечивающих защиту слизистой желудка и кишечника. 2. Местный прямой эффект АСК на слизистую оболочку желудка крупиц нерастворившейся АСК. Этого эффекта лишены кишечно-растворимые формы АСК. Возникают гастриты, диспепсия, боли, эрозии и язвы, энтеропатии и колиты, бронхоспазм, приступы подагры и пр. 3. Гипоактивные тромбоциты, для которых рекомендуемые дозы АСК являются большими. Тоже могут дать кровотечения (в 4% случаев). Также тромбоциты неспособны взаимодействовать друг с другом и образовывать агрегаты даже в ответ на высокие дозы индукторов СК. 4. Гиперактивные тромбоциты (36,1%) резистентны к АСК. Более того, имеются факты у ряда больных с нормальными показателями агрегации до назначения АСК повышения активности тромбоцитов, что было проверено лабораторно. Предлагаются масса методов оценки эффективности ААГ, из которых наиболее приемлема агрегатометрия по Борну. Это золотой стандарт. В организме имеется в 2% случаев спонтанная агрегация тромбоцитов с образованием микроагрегатов, что является ФР развития повторных тромбов у лиц с ССЗ, особенно при аритмиях и СН. Основные причины развития клинической и лабораторной резистентности к АСК (частота от 1 до 61%). 1. Снижение биодоступности АСК (неадекватная доза, снижение абсорбции, повышенный метаболизм АСК). 2. Нарушение связывания с ЦОГ-1 (одновременный прием других НПВС), затрудняющих доступ АСК к рецепторам ЦОГ-1). 3. Наличие тромбоцитарных источников синтеза ТхА2 (эндотилий сосудов моноцитарная/макрофаальная ЦОГ-2). 4. Альтернативные пути активации тромбоцитов (индукция эритроцитами, стимуляция коллагеном, АДФ, адреналином, тромбиновыми рецепторами на тромбоцитах). 5. Повышенный кругооборот тромбоцитов (повышенный выброс костным мозгом на стресс (АКШ), перерыв в лечении АСК более 24 часов. 6. Генетический полиморфизм (ЦОГ-1, ЦОГ-2, синтезы ТхА2 и других ферментов, участвующих в гемостазе). 7. Привыкание – потеря антитромбицитарного эффекта АСК при длительном применении (тахифилаксия). 8. Гиперлипидемия. 9. Табакокурение. Для снижения гастротоксичности и профилактики ЖКК при лечении АСК применяют ИПН ингибиторы протонного насоса: эзомепразол – 20мг – ½ р/с или лансопразол в дозе 30 мг/с. При возникновении ЖКК отменяют АСК, проводят активное (6-8 недель) лечение ЯБ и только после эрадикации НП и ЭТДС – контроля возможно повторное назначение АСК на фоне ежедневного приема ИПН. II. Ингибиторы тромбоцитарных рецепторов к АДФ. Тиклопидин блокирует АДФ рецепторы тромбоцитов, подавляет их агдезию, снижает вязкость крови, уменьшает связывание фибриногена с llb/IIIa рецепторами тромбоцитов, увеличивает образование оксида азота клетками эндотелия. ААГ эффект тиклопедина выше АСК в 11 раз, но он имеет много побочных эффектов: нейтропения, панцитопения, повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП, ЖКК, агранулоцитоз, ЯБЖ. Используется короткими курсами (1-2 месяца) после АКШ или ЧКВ в дозах: 250 мг х 2 р/с, нагрузочная доза – 500 мг. Эффект медленный, через 3-5 дней от начала лечения и сохраняется в течение 10 дней после отмены. Контроль 1 раз в 2 недели, отмена препарата за 10-14 дней до операций. Клопидогрел – (плавикс) механизм действия – ингибирование АДФ – индуцированной активации тромбоцитов за счет блокады пуриновых рецепторов Р2Y12, противовоспалительный эффект за счет ингибирования продукции тромбоцитарных цитокинов и молекул клеточной адгезии. Снижается уровень СРБ. Уровень ингибиции тромбоцитов достигает 40-60%. Безопасная доза – 75 мг 1 раз в сутки, нагрузочная доза – 300 мг/с. Показания: вторичная профилактика при ФР, мультифокальный атеросклероз, СД, после АКШ, ЧКВ, ОКС без подъема ST, при резистентности к АСК. Антитромбоцитарный эффект развивается через 2 часа после приема 300 мг (снижение агрегации на 40%). Максимальный эффект – на 4-7 день постоянной поддерживающей дозы – 75 мг/с и сохраняется в течение 7-10 дней после отмены. Переносится неплохо, но побочные действия возникают все равно: ЯБ,ЖКК, печеночная недостаточность, нейтропения, сыпь, аллергические реакции. Резистентность описана в 36,1% случаев. Причины резистентности к клопидогрелу: 1. Изменение функционального состояния тромбоцитов, клеточные факторы. 2. Одновременная дача НПВС – конкурентный агонизм. 3. Клинические факторы – препарат не лечит острые тромбозы, чаще дается для профилактики агрегации тромбоцитов. 4. Генетические факторы. Учитывая разные механизмы действия АСК и клопидогрела их часто сочетают, особенно в клинике ИБС. Это эффективнее, чем моно терапия АСК, дозу которой в таком случае снижают. Это приводит к снижению осложнений на 20%. Комбинация клопидогрела (75 мг/с) с АСК (75-150 мг/с) рекомендуется в следующих случаях: ОКС, без подъема сигмента ST, ЧКВ, профилактика СК после ПНМК или инсульта, заболевания периферических сосудов, СД, хроническая ИБС (стабильная стенокардия). III. Блокаторы гликопротеиновых рецепторов (ГПР) IIb/IIIa – это моноклональные антитела, блокирующие рецепторы IIb/IIIa мембран тромбоцитов и подавляющие взаимодействие этих рецепторов с агонистами агрегации и фибриногеном. При в/в введении постоянная концентрация в плазме поддерживается только при условии непрерывной инфузии, а после ее прекращения падает в течение 6 часов быстро, а затем медленно, на протяжении 10 дней, что обусловлено наличием фракции, связанной с тромбоцитами. После прекращения инфузии агрегация нормализуется через 48 часов, время кровотечения – через 24 часа. Схемы лечения: Абциксимаб – в/в болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин в течении 12-24 часов. Тирофибан – в/в инфузия 0,4 мкг/кг/мин в течении 30 мин, далее в/в инфузия 0,1 мкг/кг/мин в течении 48-96 часов. Эптифибатид – в/в болюс 180 мг/кг с последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин в течении 72-96 часов. Европейское кардиологическое общество рекомендует использование блокаторов ГПР НБ/IIIa в случаях: ОКС без подъема ST, ОКМ с подъемом зубца STервичным ЧКВ, элективное ЧКВ при установке стента. Таким образом, терапия ААГ имеет свои преимущества, вариабельность доз. В ряде случаев имеется резистентность к ААГ, наиболее изученная на примере АСК. Оказалось, что осложнений у резистентных к ААГ лиц в 4 раза выше, чем у чувствительных к ААГ. Вариабельность тромбоцитарного эффекта ААГ обусловлена 3 причинами: клиническими, клеточными и генетическими. Наконец, ССЗ могут быть исходом заболеваний неишемической этиологии – артериита, ревматизма, БЭ – и поэтому не зависят от приема ААГ. Коррекция феномена резистентности к ААГ. 1. Улучшение соблюдения пациентом схемы лечения, контроль за приемом препаратов, коррекция ФР, отмена НПВС. 2. Назначение адекватных доз ААГ. 3. Двух компонентная терапия ААГ (АСК + плавикс). 4. Более высокие нагрузочные дозы клопидогрела (до 600 мг за 4-8 часов до ЧКВ – снижает риск развития ОНМ в связи с ЧКВ – на 50%). 5. Разработка и внедрение в практику антитромбоцитарных препаратов с иными механизмами действия. Это прасугрель, канглелор. Обобщая вышеизложенное предлагается контроль рационального действия ААГ: 1. При нормализации агрегационного ответа продолжается поддерживающая ААГ терапия. 2. При повышенной агрегации необходимо: а) выяснение причин резистентности к препаратам; б) увеличение дозы, либо замена препарата. 3. При подавлении агрегации происходит отмена препарата или его замена. Антикоагулянты, вопросы рационального лечения. Это вещества, тормозящие появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающие фибрин. Имеются 2 группы: 1. Прямые АК – инактивирующие факторы СК – ПАК. 2. Непрямые АК – НАК – уменьшают образование факторов СК. ПАК назначают во всех случаях экстренной и интенсивной гипокоагуляции: острый тромбоз (глубокий ВТ, ТЭЛА, ТЭ мозговых сосудов), ОИМ и его ТЭ осложнения, ряд аритмий (МА и др.), операции на сердце и кровеносных сосудах, ДВС и пр. Также ПАК назначают при проведении ЧКВ, экстракорпоральных методах (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ) при наличии тромбинемии. Гипертромбинемию диагностируют с помощью лабораторных тестов: показателей фибринопептида, А. Д – димера, фрагментов протромбина 1 - 2, комплексов тромбин-антитромбин – III, растворимых компонентов фибрин-мономера (РФМК), фибриногена. Поскольку тромбинемия является ФР тромботической опасности, динамический контроль ее выраженности является эффективным методом оценки проведенного лечения. Существенное повышение в крови Д-димера является маркером фибринообразования, его норма – 0,5 мкг/мл, достижение этой нормы обычно достигается не ранее 1 месяца с начала лечения ПАК, а снижение 0,5 мкг/мл достигается только через 3, а иногда в пределах 6 месяцев непрерывного лечения. При отмене ПАК уровень Д-димера вновь повышается, что является ФР повторных тромбозов. К ПАК относятся 2 группы препаратов: 1. Нефракционированный (НФГ) гепарин. 2. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) (эноксипарин) фраксипарин. НФГ наиболее доступен. НФГ –естественный ПАК, состоящий из цепей сульфатированных глюкозаминогликанов разной длины и молекулярной массы НФГ связывается с антитромбином III, образуя комплекс, инактивирующей тромбин (фактор Па), также ингибируя Ха, IXa, Vila и другие ФСК. Кроме этого НФГ оказывает противовоспалительное (ингибиция медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, калликреина), снижает уровень ЛПНП, т.е. антиатерогенное действие. Имеются также и противогипоксический, анальгезирующий, сосудорасширяющий, ранозаживляющий эффекты. НФГ вводится в/в с помощью инфузомата или подкожно по схемам лечения в зависимости от заболевания, особенно при наличии депрессии сегмента ST на ЭКГ (ОКС). Назначается при ОИМ без Q, нестабильной стенокардии, профилактике и лечения ТЭ, при ОИМ, предупреждение реокклюзии после ангиопластики (стентирования) и при проведении тромболитической терапии с помощью тканевого активатора плазминогена (ТЛТ), предупреждение тромбозов и ТЭ при протезировании клапанов, лечении ВТ после операций ФЭ, особенно при длительной иммобилизации, лечении острых артериальных тромбов. В острых случаях НФГ применяют в/в струйно 5000 ЕД, затем через дозатор со скоростью 800-1300 ЕД/ч, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне, в 1,5-2,5 раза превышающем исходный. При достижении нормы 2-3 раза подряд через 6 часов переходят на подкожное введение и производят контроль АЧТВ 1 раз в сутки. Но у НФГ имеются недостатки: 1. низкая биодоступность – 30%; 2. непредсказуемость эффекта; 3. аллергические реакции; 4. гепарин уменьшает активность тромбина, но не влияет на его образование, поэтому он не исключает возможность формирования тромбов. Тромбоцитарный тромб на поверхности атеросклеротической бляшки малодоступен воздействию гепарина, т.к. связан с фибрином. 5. необходимость частого лабораторного контроля; 6. часты микро- и макрогеморрагические осложнения (антидот – протамин сульфат – 1 мг нейтрализует 100 ЕД гепарина; 7. развитие остеопороза, тромбоцитопении. Поэтому более рациональная терапия НМГ, имеющим много достоинств: НМГ получают путем деполимеризации НФГ, они имеют более низкую молекулярную массу (в 3 раза ниже), что резко: 1. улучшает их фармакодинамику и фармакокинетику; 2. высока биодоступность – 98%; 3. эффект более предсказуем; 4. длительная циркуляция в организме (всего двукратный прием в сутки), т.е. меньше связывается с эндотелием сосудов; 5. меньше геморратических осложнений, т.е. не обладают антитромбиновым действием; 6. активируют фибринолиз путем освобождения из эндотелия сосудов тканевого активатора плазминогена; 7. не требуется частый лабораторный контроль анти Ха активности у всех больных, за исключением онкобольных и больных с ХПН II-III ст. 8. устойчивы к действию антигепаринового фактора тромбоцитов, поэтому в 10 раз реже вызывают тромбоцитопению; 9. редко дают остеопороз; 10. затраты на приобретение НМГ в стационаре компенсируются за счет минимизации затрат на лабораторные тесты и сокращения пребывания больных в КСС; 11. дают высокие показатели выписываемости больных; 12. возможно лечение амбулаторно – до 6 и более месяцев; 13. более часто, чем НФГ возможно сочетание с ААГ. Непрямые АК – НАК (синоним оральные АК – ОАК) Классификация: 1. Монокумарины (варфарин, синкумар, маркумар). 2. Дикумарины (дикумарин, тромексан). 3. Индандионы (фенилин, дипаксин). Наиболее предпочтителен варфарин. Его преимущества: а) более раннее начало действия; б) более предсказуемый эффект; в) меньшая токсичность. Механизм действия НАК – антагонистов витамина К. 1. Ингибирование в печени четырех витамин К – зависимых ФСК – II, VII, IX, X. 2. Ингибирование двух витамин К – зависимых антикоагулянта – протеины S и С (нежелательный эффект). 3. Конечный эффект ОАК – уменьшение образования тромбина и гипокоагуляциия изменения СК определяются через 8-12 часов, максимальный эффект через 72-96 часов, имеются существенные различия у разных пациентов в отношении «доза – ответ». Дозы строго индивидуальны, т.е. продолжительность действия даже однократно принятой дозы может составлять до 5 суток (120 часов). Поддерживающая доза варфарина – 2,5-1,0 мг/с. Начальная доза – 5-10 мг, меньше дозы у истощенных с повышенным риском геморрагий, более высокие начальные дозы у молодых и тучных пациентов. Дл подбора доз используют метод определения МНО – международное нормализованное отношение. Оптимальное МНО – 2,0-3,0 в течении двух дней подряд, затем МНО определяют: 1) через 5-10 дней; 2) через 2 недели; 3) через 3 недели; четвертое и другие определения МНО через 4 недели. Критерии диагностического мониторинга при потреблении ОАК: - МНО должно быть в пределах 2,0-3,0 при лечении ВТ; - 2,0-3,0 – при артериальном тромбозе; - 2,5-3,5 при наличии протезов клапанов сердца; - 2,5-3,5 – при лечении ОИМ; - 2,5-3,5 – при рецидивирующей ТЭ. Показания ОАК: (НАК) - профилактика и лечение ТЭ при МА; - то же при протезировании клапанов сердца; - I и II профилактика ИБС (КБС); - профилактика и лечение ВТ и ТЭЛА; - профилактика рецидивов тромбозов; - предупреждение тромбозов венозных катетеров, стентов и при АФС; Противопоказания к применению ОАК: - неадекватность интеллекта; - хронический алкоголизм; - беременность; - старческий возраст; - трудности лабораторного контроля; - высокая АГ, аневризма аорты; - БЭ, острый перикардит; - ЯБЖ и ЯБ 12 п.к., заболевание печени; - опухоли ЖКТ, хронические колиты; - ХПН II и III ст. Осложнения применения ОАК: 1. Геморрагии. Терапия (при МНО более 6-10) – витамин К – 2,0-4,0 мг per os или подкожно, контроль МНО через 12-24 часа, при отсутствии эффекта – в/в 5-10 мг викасола, в/в инфузия концентрата фактора ПТ комплекса или 15 мг/кг – свежезамороженную плазму. 2. Варфариновый некроз кожи, вследствие непропорционально быстрого сокращения протеинов C и S, либо при их врожденном дефекте. 3. Тератогенез в I триместре беременности, поэтому в данных случаях идет замена на НМГ (ОАК противопоказаны). Следует учесть действие многих лекарств на метаболизм ОАК. Потенцируют действие ОАК: анаболические гормоны, налидиксовая кислота, тиреоидные гормоны, сульфаниламиды, кордарон, АСК, тиклопидин, циметидин. Ингибируют действие ОАК: антациды, антигистаминные препараты, барбитураты, галоперидол, гризеофульвин, оральные контрацептивы, холестирамин. Переход с ПАК на НАК (ОАК). 1. Переход с НФГ на варфарин. Стандартная терапия гепарином 2 недели – через 8 часов, суточная доза 30-45 т.д. Варфарин присоединяют за 5-7 дней до окончания курса гепарина в дозе 5,0-7,5 мг/с, определяют МНО на 3 сутки приема варфарина – до МНО – 1,8-2,0; отменяют при МНО более 2,0. При получении дважды подряд нормы МНО – дозу варфарина оставляют поддерживающей. 2. Переход НМГ на варфарин: подкожно эноксипарин 1 мг/кг – 2 раза в сутки (через 12 часов) – 2-4 недели и более и переход на варфарин как в первом случае. Более рациональной схемой является вторая, т.к. она более физиологична, т.к. происходят: 1. больше реканализаций тромбов; 2. меньше геморрагических осложнений; 3.нет тромбоцитопений. При оптимизации лечения у тяжелых больных общепризнанна трехкомпонентная терапия ТЛТ. Это касается группы больных с мерцательной аритмией, принимающей АВК (варфарин). В этой группе часты тяжелые осложнения: кардиоэмболические инсульты, в ряде случаев им производят стентирование коронарных артерий, они угрожаемы по ЖКК. В 2008 году опубликовано соглашение экспертов по антитромботической терапии у больных, получающих АВК и повергающихся стентированию. Рациональная практика терапии у этих больных зависит от типа стента, остроты ситуации и риска ЖКК.
Общие выводы. Рациональная ТЛТ должна быть максимально индивидуализирована и предполагает активный контакт врача и пациента. Она может быть многокомпонентной, разной по длительности воздействия на пациента и максимально щадящей. Список литературы.
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Литература по психологии,классичес Альдебаран-крупнейшая электронная библиотека on-line- художественная, учебная и техническая литература и книги различных жанров:... | | Литература чувашская литература Чувашский государственного университет имени И. Н. Ульянова по специальности русский язык и литература |
| “ Литература + литература” Идея проведения данного урока взята из газеты “Литература” (приложение к газете “Первое сентября”,№13 за 1998 год, страница 1) | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Литература и история. Литература как искусство слова. Литература и другие виды искусства |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Литература и история. Литература как искусство слова. Литература и другие виды искусства | | Литература 1 Русская литература. Мультимедийная энциклопедия. 8-11... Математика. Учебное электронное издание. 5-11. Новые возможности для усвоения математики |
| ЛИТЕРАТУРА К КУРСУ "ФИЛОСОФИЯ" ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА и ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА | | "Литература народов России" (Кабардино-черкесская литература) ... |
| Тема урока. Основное содержание Введение. Судьба России в XX веке. Основные направления, темы и проблемы русской литературы XX века. Русская советская литература;... |  | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Литература и жизнь. Литература как искусство слова. Вымысел. Литература как учебный предмет |
| Литература Тема: Человек и история в поэме А. С. Пушкина «Медный всадник» Учебно-методическое обеспечение: учебник 10 класс литература Коровина В. И. Литература. 10 класс, Москва Просвещение. 1часть. 2012... | | Рабочая программа по литературе составлена на основе программы "Литература.... Литература. 5-11 класс" под ред. Г. И. Беленького. Реализуется в учебнике "Литература. 11 класс: Учебник для общеобразовательных... |
| Список бесплатных электронных библиотек Альдебаран крупнейшая электронная библиотека on-line художественная, учебная и техническая литература и книги различных жанров: детективы,... | | Родная литература Рабочая программа по литературе для 5 класса к учебнику «Родная литература» (Ана литература) 5 класс. Авторы: (Суюнчев А., Азаматова... |
| Рабочая программа учебного предмета: «Литература» «Литература» под редакцией В. Я. Коровиной (Программы для общеобразовательных учреждений. Литература. 5-11 кл. Авторы: В. Я. Коровина,... | | Рабочая программа педагога по курсу «Литература» Литература 5 – 11 классы/ под редакцией Г. И. Беленького. – 4-е изд., перереб. – М.: Мнемозина, 2009. – 110с и ориентирована на использование... |
