Манухина екатерина игоревна восстановление репродуктивного здоровья у пациенток с различными формами гиперандрогении
Скачать 0.55 Mb.
|
83,7% n=206 64,7% n=246 Ярина Джес Лечение бесплодия у пациенток с МС. В результате комплексного обследования МС был диагностирован у 36,6% (90) больных. У большинства пациенток отмечен висцеральный тип ожирения, причем средний ИМТ был достоверно выше у больных с надпочечниковой гиперандрогенией по сравнению с ОНГА, 35,9+2,5 и 31,8+1,7, соответственно, при МС. Поскольку ожирение играет важную роль в нарушении гормонального и метаболического гомеостаза, поэтому, в комплексном лечении больных с надпочечниковой гиперандрогенией и ожирением (МС) основным является редукция массы тела. Больным назначали низкокалорийную диету в сочетании с регулярными физическими нагрузками, то есть снижали потребление калорий и увеличивали расход энергии. Поскольку патогенетические механизмы ожирения и нарушения функции надпочечников едины и заключаются в изменение функции нейропептидов ЦНС, обосновано использование регуляторов нейромедиаторного обмена (парлодела по 1,25 – 2,5 мг в сутки, дифенина по 1т 2х3 раза в день, меридиа 15 мг в сутки). Меридиа назначали по 15 мг/ сут на 3-6 месяцев. В зависимости от исходной массы тела и скорости ее снижения лечение проводилось от 3 до 6 месяцев. Из препаратов, способствующих снижению массы тела, пациенткам, допускающим погрешности в диете, а также больным с ИМТ > 35, рекомендовали Ксеникал (Орлистат). На период нормализации массы тела назначали дросперинон-содержащие ОК (Ярина, Джес) метаболически инертные с антиандрогенным действием. Результаты исследования метаболических нарушений у большинства больных 86,6 % (n=78) выявили инсулинорезистентность. Нормальная чувствительность к инсулину отмечена только у 12 (13,4 %) пациенток, у которых ИМТ не превышал 30, т.е. соответствовал избыточной массе тела. У пациенток с гиперинсулинемией ИМТ соответствовал 30-45. Среди больных с ИМТ более 35 при проведении глюкозотолерантного теста была выявлена не только гиперинсулинемия, но и нарушение толерантности к глюкозе. Исходя из полученных результатов, всем пациенткам с ИМТ более 35 в комплексе с диетой, физическими нагрузками, регуляторами нейромедиаторного обмена и ингибиторами желудочно-кишечной липазы проводили медикаментозную терапию инсулинорезистентности. Применяли метформин (сиофор), повышающий чувствительность периферических тканей к инсулину. Метформин (сиофор) назначали 78 пациенткам по 500 мг три раза в сутки в течение 6 месяцев. Плохая переносимость препарата (тошнота, рвота, головные боли, понос) отмечена у трех пациенток. Выраженность побочных явлений не потребовала отмены препарата. Эффективность диетотерапии повышалась на фоне приема сиофора. Положительным результатом считали снижение массы тела на 5 килограмм в месяц. На фоне комбинированного лечения с метформином этот показатель составил 8-9 кг. Однако следует отметить, что у этих больных исходная масса тела была значительно больше. Анализ результатов комплексной терапии, в том числе с применением метформина, показал высокую ее эффективность в нормализации массы тела, показателей гормонального и метаболического гомеостаза. Контрольные исследования базальных и стимулированных уровней инсулина, содержания 17-ОНП, тестостерона достоверно снизились по сравнению с исходными показателями. Снижение уровней тестостерона было более значительным у пациенток с МС, что указывает на первостепенную роль жировой ткани и надпочечников в продукции тестостерона. Тогда как у пациенток с СПКЯ, незначительное снижение уровней тестостерона (за счет внегонадной продукции) свидетельствует о первостепенной роли ПКЯ в синтезе тестостерона. Отмечена положительная динамика в изменении содержания базальных и стимулированных концентраций инсулина. Более того, отметили восстановление менструального цикла у 77 из 90 пациенток. Анализ полученных данных показал, что в подгруппе исследуемых с МС восстановление регулярных менструаций и овуляции, в том числе с НЛФ, отмечено у 77 из 90 пациенток. Таким образом, комплексная метаболическая терапия, направленная на нормализацию массы тела и повышение чувствительности к инсулину, включавшая обязательным этапом диету, физические нагрузки, регуляторы нейромедиаторного обмена, медикаментозное лечение инсулинорезистентности метформином, была эффективна в восстановлении овуляторных циклов у 85,7 % пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией и ожирением (МС). Результатом того, что функциональные изменения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, вследствие хронической ановуляции, перешли в анатомические (сформировался морфологический субстрат - поликистозные яичники) является отсутствие овуляции после нормализации метаболического гомеостаза (G.A. Brey, D.H. Ryan., 2006; Douglas CC, Gower BA, 2007). Только у 16 пациенток этой подгруппы (с МС) отсутствие овуляции свидетельствует о формировании вторичных ПКЯ. Длительность заболевания у них была больше, по сравнению с пациентками, у которых наступила беременность после коррекции метаболических нарушений: 3,51,2 и 6,71,6 лет, соответственно. В зависимости от уровня отклонений и специфики в продукции эмбриотропных аутоантителпроводилась иммунокорригирующая терапия. Следующим этапом было планирование беременности, которая наступила без применения стимуляторов овуляции у 41 пациенток (45,5 %) с МС. Остальным 49 больным с МС и НЛФ или ановуляцией (вторичные ПКЯ) назначали 50-100 мг кломифен-цитрата с 5 по 9 день цикла под контролем базальной температуры и УЗ мониторингу фолликулогенеза, дюфастон (утрожестан) по 20 мг/сутки с 18 по 27 день цикла. Стимуляцию овуляции проводили в течение 3-4 циклов. В общем, по группе беременность после стимуляции овуляции кломифеном наступила еще у 18 (20,0%) пациенток. При неэффективности консервативной терапии, больным рекомендовано было хирургическое лечение – лапароскопия. После резекции ПКЯ и проведения соответственно выявленной сопутствующей патологии хирургических вмешательств, беременность наступила еще у 19 из 31 пациенток с МС. В результате суммарная эффективность лечения бесплодия повысилась до 82% (n=74). Таким образом, комплексная поэтапная терапия, направленная на восстановление генеративной функции у больных с гиперандрогенией и ожирением с учетом иммунореактивности была эффективная у 82 % пациенток с МС. Суммируя результаты лечения больных с различными формами гиперандрогении, можно заключить, что патогенетическая терапия нарушений функции репродуктивной системы с выявлением источника гиперперпродукции андрогенов повысила эффективность различных методов стимуляции овуляции, направленных на восстановление генеративной функции. Кроме того, эффективность комплексной терапии выше при НГА (ВДКН, МС) по сравнению с пациентками с овариально-надпочечниковой и овариальной гиперандрогенией (СПКЯ), что свидетельствует о более выраженных нарушениях репродуктивной функции у больных со смешанным генезом гиперандрогении. 23,7% n=90 20% n=18 82,2% n=74 21,1% n=18 Ярина, Джес 45,5% n=41 Профилактика ранних потерь беременности, анализ течения беременностей и исходов родов Эффективность комплексной патогенетически обоснованной терапии, направленной восстановление генеративной функции составила: 86,4% (n=38) у пациенток с НК-ВДКН, 83,7% (n=206) с СПКЯ и с МС – 82% (n=74). Таким образом, под наблюдением находились 318 беременных. Диагностика врожденной ферментопатии у беременных представляет определенные трудности, обусловленные, прежде всего, изменениями метаболизма стероидов в связи с формированием фетоплацентарного комплекса и высокой активности стероидогенеза у плода, нормативные уровни 17ОНП и ДГЭА-С, разработанные и предложенные производителями тест-систем не учитывают особенности секреции гормонов возникающие во время беременности, что может послужить источником диагностических ошибок, и как следствие, неоправданному назначению глюкокортикоидов (ГК). Тактика ведения беременности в I триместре была направлена на профилактику, раннее выявление и коррекцию осложнений – плацентарной недостаточности, гестоза, угрозы прерывания беременности. Раннюю диагностику беременности проводили на основании исследования концентрации β-ХГ в плазме крови на 12-14-й день после овуляции. В дальнейшем исследование β-ХГ проводили в динамике 3-4 раза еженедельно. Помимо общепринятого обследования (ВИЧ, гепатит В и С, RW, анализ крови клинический, общий анализ мочи, микроскопия влагалищного мазка, группа крови и резус фактор, ИФА на инфекции TORCH-комплекса, консультация терапевта, окулиста и стоматолога) в ранних сроках беременности исследовали параметры развернутого гемостаза, биохимические параметры крови с определением печеночных ферментов. Гормональные исследования включали определение в сыворотке крови уровней 17ОНП, ДГЭА-С, общего тестостерона, ПССГ с расчетом индекса свободного тестостерона. Глюкокортикоиды получали только пациентки с НК-ВДКН до срока 14-16 недель гестации, так как после формирования плаценты защитную роль от ГА выполняет плацентарная ароматаза, превращающая андрогены в эстрогены, поэтому угроза прерывания беременности резко снижается. Осложнениям глюкокортикоидной терапии во время беременности было посвящено исследование Шустиковой Е.Ф. (2011), где было показано, что применение глюкокортикоидов во время беременности вызывает нарушения в системе гемостаза, подавляя фибринолиз. То есть такая терапия вызывает изменения, характкрные для ДВС – синдрома, и способствует развитию среднетяжелых и тяжелых форм гестоза. В исследовании Baisden В. (2007), показана роль глюкокортикоидной терапии в развитии плацентарной недостаточности. Таким образом, глюкокортикоидная терапия должна проводиться только у пациенток с НК-ВДКН до 14-16 недель беременности. Во II и III триместре применение глюкокортикоидов нецелесообразно, поскольку эндокринология беременности подразумевает гиперкортизолизм. I триместр беременности продолжали с гормональной поддержкой дюфастоном, начатой в лютеиновую фазу по 10 мг 2 раза в день. По данным В.М.Сидельниковой (2009) терапия прогестероновыми препаратами может проводиться до 18 недель (после этого срока плацента синтезирует достаточный уровень прогестерона для поддержания беременности). Дидрогестерон во время беременности не обладает андрогенным и анаболическим эффектами, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови, не оказывает неблагоприятного действия на углеводный обмен, артериальное давление, не влияет на гемостаз и не вызывает тромбофилических нарушений. Дидрогестерон оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру матки, что является благоприятным фактором в течение всей беременности. Снижение частоты потери беременности обусловлено и известным иммуномодулирующим действием дидрогестерона. С целью профилактики плацентарной недостаточности назначались стимуляторы биосинтеза белка, средства защиты мембран и увеличения АТФ в клетке, индукторы апоптоза (сумма токоферолов – витамин Е 400 МЕ, актовегин, эссенциале, хофитол). Для улучшения реологических свойств крови назначали курантил. При физиологически протекающей беременности проис ходит постепенное увеличение резистентности к инсулину, что выражается в снижении действия инсулина на 50% в конце III триместра. Наличие физио логической ИР и сохранность компенсаторных механизмов обе спечивает нормальное развитие беременности. У женщин с на следственной неполноценностью инсулярного аппарата или при существовании каких-либо сбоев механизмов компенсации увеличение степени ИР будет способствовать переходу физиологической ИР в патологическую, и приводить как к развитию осложнений беременности, так и к различным метаболическим нарушениям (Т.А.Колопкова с соавт., 2008). Особого внимания заслуживают пациентки с избыточной массой тела и выявленной ИР, беременность у которых наступила на фоне комплексной метаболической терапии. Группу беременных с ожирением составили 20,8 % (n= 66), средний ИМТ на момент наступления беременности был 27-28. Комплекс гормональных, метаболических нарушений и клинических проявлений, развивающихся в результате снижения чувствительности периферических тканей к инсулину, является почвой для возникновения тяжелых осложнений беременности, родов, послеродового периода, прежде всего, гестоза. В настоящее время гестоз развивается практически у каждой четвертой-пятой беременной (в 17-24%), и не имеет тенденции к снижению. Материнская смертность от гестоза и его осложнений в 2005г. – 12,7%, в 2010г. – 14,3% (Росстат). Перинатальная смертность при гестозе в 3-4 раза превышает популяционную и составляет 18–30 ‰, перинатальная заболеваемость - 640-780 ‰ (Кулаков В.И.с соавт., 2006; Серов В.Н., Пырегов А.В., Заварзина О.О., 2008). Сочетанный гестоз, в частности, гестоз на фоне МС, соответственно будет протекаеть более тяжело, чем «чистая» форма и возникает в более раннем гестационном сроке. У пациенток с избыточной массой тела показатели биохимического исследования крови свидетельствовали о нарушении у них функции печени, почек, а также об отклонении в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Беременным с избыточной массой тела (n=66) рекомендовали диетотерапию. В питании беременных было ограничено потребление животных жиров, полисахаридов, исключены легкоусвояемые углеводы, отдавалось предпочтение растительным жирам, фруктам, овощам, цельнозерновым продуктам. Для обеспечения оптимального увеличения массы тела у беременных рассчитывались энергетические потребности организма. Рекомендована лечебная гимнастика, занятия в бассейне. Метаболические нарушения контролировали по базальному уровню глюкозы крови натощак. В 10-12 недель гестации уровень гликемии натощак более 5,6 ммоль/л был выявлен у 22,4% пациенток с избыточной массой тела. На фоне профилактического лечения к 30-32 неделям гестации уровень глюкозы у данного контингента беременных снизился и составил 4,95±0,26 ммоль/л, однако к 32-33 неделям гестации было отмечено достоверное повышение (5,37±0,24ммоль/л), по сравнению с беременными без метаболических нарушений (3,9±0,24ммоль/л , p<0,05). Заслуживают пристального внимания данные о динамике уровня триглицеридов сыворотки крови у беременных с ожирением. У всех (20,8%) пациенток, имеющих уровень триглицеридов сыворотки крови ≥295 мг/дл в 10-12 недель гестации, вторая половина беременности осложнилась развитием гестоза. Отклонения в системе гемостаза при первичном обследовании не были выявлены, к 32 неделям гестации количество пациенток с нарушениями в системе гемостаза составило 18,6% (n=59) больных. Течение I триместра осложнилось угрозой прерывания беременности у 29,5 % (n=93) забеременевших женщин, из них 63% (n=23) пациенток c НК-ВДКН, 27,2% (n=56) пациенток с СПКЯ и 18,9% (n=14) с МС. 38 пациенток находились в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности, причем 18 из них были госпитализированы повторно с этим же диагнозом. В амбулаторных условиях для лечения угрозы прерывания беременности индивидуально увеличивали дозу дюфастона до 60-80 мг/сут по показаниям с последующим снижением до исходных 20 мг/сут. Дозу метипреда у пациенток с НК-ВДКН контролировали на основании уровней в крови 17ОНП. 12 пациенткам с НК-ВДКН и уровнем 17ОНП>6нг/мл потребовалось увеличение дозы Метипреда до 4 мг. Применяли фитоседативные препараты (пустырник, валериана), спазмолитики (папаверина гидрохлорид в таблетках по 0,04 г 2-3 раза в сутки или в свечах по 0,02 г 3-4 раза в сутки). В качестве седативного и спазмолитического средства применялся магне-В6 по 2 таб. утром и вечером. Длительность приема определялась самочувствием пациентки, клинико-лабораторными данными. У 24% (n=76) беременных была выявлена и произведена хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (наложение циркулярного шелкого шва на шейку матки) в сроке 16-17 недель беременности. В III триместре довольно частым осложнением – в 32,5% (n=102) наблюдений, было развитие ОПГ- гестоза. Стационарное лечение потребовалось 51,3% (n=53) пациенткам в сроке 34-37 недель беременности, в основном, это была легкая и средняя степень тяжести гестоза. Тяжелый гестоз развился у 7,3% (n=23) больных. По данным УЗИ фето-плацентарная недостаточность была выявлена у 26 пациенток, СЗРП I степени у 2 пациенток по поводу чего проводилось стационарное лечение и проведение комплексной терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока. |
Похожие:
 | Восстановление репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом Работа выполнена в гоу впо «Московский Государственный Медико- стоматологический университет Росздрава» | | Руководитель Миненкова Екатерина Игоревна учитель начальных классов |
| Программа составлена на основе программы по охране репродуктивного... Государственное казенное учреждение социального обслуживания Владимирской области |  | Методические указания по подготовке контрольных работ по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| «Здоровье это всё, но всё без здоровья ничто» «Здоровье – это всё, но всё без здоровья – ничто». Эта сократовская мысль приобретает в наши дни большую актуальность. Охрана здоровья,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цель урока: ознакомление детей с различными формами правления государств, введение понятий монархия, республика, демократия |
| Особенности репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища при... Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины гоу впо «Ульяновский государственный университет» | | Деревня голыгино Тема моей работы: «Екатерина II и её время в трудах отечественных историков XVIII – XIX вв.». Екатерина II алексеевна (21. 04. 1729... |
| Лечение кариеса с фотокомпозитом с учетом анестезии Восстановление коронковой части зуба с использованием штифтов, восстановление культи зуба | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... В этой практической работе необходимо создать собственные графические объекты в виде горшочков с различными цветами и формами. Для... |
| Собрания Российской Федерации Доклад о положении детей в Российской Федерации Москва 2010 Здоровье женщин репродуктивного возраста, в том числе состояние здоровья беременных женщин 20 | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цель: познакомить педагогов с различными формами самообразования в системе непрерывного повышения квалификации педагогов доу, дать... |
| План работы регионального агитпоезда «За здоровый образ жизни и здоровую... Осмотр пациентов, беседы по вопросам профилактики абортов, контрацепции, охраны репродуктивного здоровья | | Реферат Восстановление марсианской техники по роману Герберта Уэллса «Война миров» По окончанию моего реферата и по полученным из него сведениям будет вполне возможно восстановление марсианской техники, а точнее... |
| Онтологичность слова в творчестве Ф. М. Достоевского О значении слова “реабилитировать”: “Возрождение личности” в творчестве Ф. М. Достоевского – “восстановление в правах” и “восстановление... | | Елена бориславовна роль нарушений функции щитовидной железы при реализации... Роль нарушений функции щитовидной железы при реализации программ эко у пациенток с бесплодием |
