Осложнения течения беременности у пациенток с ГА.
Беременности закончились срочными родами у 98,1% (n=312). При анализе методов родоразрешения у женщин с гиперандрогенией отмечается высокий процент операций кесарева сечения - 33,6% (n=107). Показаниями служили: упорная слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной терапии (18,7%), анатомическое сужение таза, неправильное положение плода (4,7%), тяжелый гестоз (7,3%). Остальным 68% (n=73) беременным оперативное родоразрешение проведено по сумме относительных показаний, с учетом длительности бесплодия в анамнезе. 2 беременным потребовалось досрочное родоразрешение: 1 - по поводу декомпенсации плацентарной недостаточности в сроке 34-35 недель беременности, и 1 – по поводу тяжелого гестоза, неподдающегося лечению в сроке 36-37 недель беременности.
Состояние новорожденных оценивалось по установленным параметрам. В обследованных группаx случаев перинатальной смертности выявлено не было. Дети рождались с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, средней массой 3240±280 граммов. Пороков развития плодов выявлено не было.
У 4 пациенток беременности закончились самопроизвольными выкидышами на сроках 6-8 недель. У 2 (0,6%) пациенток было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям (анэнцефалия, анэмбриония). Процент данной патологии был не выше, чем в популяции.
Таким образом, беременность, наступившая у пациенток с ГА после лечения бесплодия, а особенно после индукции овуляции, относится к группе высокого риска по невынашиванию и развитию осложнений течения бременности. Поэтому тактика ведения I триместра беременности этой группы пациенток должна быть направлена на профилактику, раннее выявление и лечение угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности и гестоза. При неосложненном течение беременности проводится коррекция в амбулаторных условиях, по показаниям пациентки госпитализируются в стационар. Комплексный подход к ведению беременных высокой группы риска позволяет снизить частоту невынашивания. В таком случае успехом лечения можно считать не только достижение беременности, но и благополучное ее течение с последующим рождением здорового ребенка. Таким образом, рождение жизнеспособных детей составило 98,1%.
ВЫВОДЫ
Частота ожирения в популяции этих больных составила 60,3 %.У пациенток с нормальной массой тела основными причинами были – неклассическая форма врожденной дисфункциии коры надпочечников у 26,9 %, синдром поликистозных яичников у 73,1 %, у больных с ожирением – метаболический синдром у 36,6 % и синдром поликистозных яичников у 63,4 % пациенток.
Наиболее информативным методом диагностики надпочечниковой гиперандрогении является определение в крови уровня 17ОНП до и после проведения пробы с АКТГ. Превышение базальных концентрации 17ОНП более 2,5 нг/мл указывает на наличие НК-ВДКН.
Инсулинорезистентность выявлена у 31,9 % пациенток с нормальной массой тела (9,0 % при врожденной дисфункции коры надпочечников и 40,3 % при синдроме поликистозных яичников); и у 86,2 % больных с ожирением (86,7 % при метаболическом синдроме и 85,8 % при синдроме поликистозных яичников).
У больных с гиперандрогенией гиперреактивный тип реагирования иммунной системы выявлен у 51,8% больных, который чаще отмечался у пациенток с СПКЯ и в группе пациенток с метаболическим синдромом. Гипореактивный тип отмечался лишь у 17,6% пациенток с гиперандрогенией (в возрасте старше 35 лет и с высоким инфекционным индексом). Нарушения иммунореактивности положительно коррелировали со степенью выраженности гиперандрогении, инсулинорезистентностью, длительностью ановуляции. Нормальный уровень аутоантител обнаруживался у большинства больных (86%) с НК-ВДКН.
Анализ результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных с синдромом поликистозных яичников и с учетом показателей СЭФР позволил выделить факторы риска СГЯ и обосновать выбор метода стимуляции овуляции.
Эффективность комплексной поэтапной патогенетически обоснованной терапии бесплодия составила: 86,4% в группе пациенток с НК-ВДКН, 83,7% у пациенток с СПКЯ и с МС – 82%. Проведение иммунокоррегирующей терапии гипореактивности Амиксином с Полиоксидонием позволяет повысить эффективность лечения бесплодия на 7,6%. Суммарная эффективность в восстановлении генеративной функции у пациенток с ГА составила 83,7%.
Проведен анализ уровней 17ОНП в сыворотке крови беременных с НК-ВДКН. Уровень 17ОНП>6 нг/мл следует считать критичным и требует назначения глюкокортикоидов.
Течение беременности осложнилось угрозой прерывания в I триместре в 29,5 % наблюдений, истмико-цервикальной недостаточностью в 24%, ОПГ – гестозом – у 32,6% пациенток. Фето-плацентарная недостаточность была выявлена у 8,2% беременных. Процент кесарева сечения составил 33,6%. Рождение доношенных жизнеспособных детей составляет 98,1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Всем пациенткам с нарушением генеративной функции и клиническими проявлениями гиперандрогении (ГА) необходимо комплексное обследование, включающее общеклинические, лабораторно-инструментальные методы обследования для выявления источника гиперандрогении и выбора метода лечения бесплодия.
Наиболее информативным в диагностике неклассической формы врожденной дисфункции надпочечников (НК-ВДКН) для широкого клинического применения является двукратное определение базальных уровней 17ОНП (гидроксипрогестерона) в раннюю фолликулярную фазу. Значения 17ОНП>2,5 нг/мл указывает на наличие НК-ВДКН.
У пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела у 48,9% больных выявлена овариально-надпочечниковая ГА по повышенным концентрациям 17ОНП в сыворотке крови выше референтных значений, но ниже 2 нг/мл, что исключает НК-ВДКН и не требует назначения глюкокортикоидов, усугубляющих часто сопутствующую СПКЯ инсулинорезистентность.
У пациенток с висцеральным ожирением (в 41,5% - МС, в 58,5% - СПКЯ) обязательным этапом является метаболическая терапия, направленная на редукцию массы тела (редукционная диета, физические нагрузки, медикаментозная коррекция инсулинорезистентности Сиофором по 1500 мг в сутки. 3-6 мес. под контролем глюкозо – толерантного теста).
Терапия глюкокортикоидами показана только пациенткам с диагностированной НК-ВДКН. Планирование беременности нужно проводить на фоне терапии Метипредом, при наступлении беременности продолжать терапию до 14-16 недель под контролем уровней 17ОНП.
Стимуляцию овуляции у пациенток с СПКЯ проводить с учетом факторов риска СГЯ. Факторами риска являются: Высокие концентрации СЭФР (более 240 пг/мл); I тип ПКЯ (диффузное расположение фолликулов); Объем ПКЯ более 20 см3 независимо от типа ПКЯ; Количество фолликулов более 15; ПСС более 70 см/с; Уровни ЛГ более 15 МЕ/л; Инсулинорезистентность.
Таким больным проводить стимуляцию овуляции в щадящем режиме (аГнРГ или Регулоном в пролонгированном режиме).
Пациенткам с ГА необходимо определение значений ЭЛИ-П Комплекса.
При низком уровне эмбриотропных аутоантител проводить иммунокоррегирующую терапию Амиксином под контролем «ЭЛИ-П-ТЕСТ» в течение 3-6 месяцев по схеме 250 мг в сутки – 2 дня, далее по 125 мг через день – 2- 4 недели внутрь; иммуномодулятор: Полиоксидоний 12 мг интравагинально ежедневно 10 дней.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Геворкян М.А., Манухин И.Б., Манухина Е.И., Студеная Л.Б. Эффективность Золадекса и Бусерелина в лечении гиперплазии эндометрия у больных с синдромом поликистозных яичников. Материалы IX Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. М – 2003, с. 566-567.
Геворкян М.А., Манухин И.Б., Манухина Е.И., Студеная Л.Б. Эффективность Дюфастона в лечении угрозы прерывания ранних сроков беременности. Проблемы репродукции, М-2004, № 6, с. 18-20.
Геворкян М.А., Манухина Е.И., Студеная Л.Б. Восстановление репродуктивного здоровья у больных с надпочечниковой гиперандрогенией. Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии, М-2004, № 8, с. 68-72.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Манухина Е.И., Студеная Л.Б.. Результаты стимуляции овуляции у больных с различными типами поликистозных яичников. Материалы Российского конгресса по гинекологической эндокринологии и менопаузе. М - 2004, с.20-21.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Студеная Л.Б.. Бодимарин в комплексной терапии метаболического синдрома.Проблемы репродукции, 2006, № 6, с. 18-19.
Геворкян М.А., Манухина Е.И., Студеная Л.Б..Синдром поликистозных яичников.Акушерство и гинекология, М-2007, № 5, с. 62-66.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Манухина Е.И., Студеная Л.Б. Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с Синдромом поликистозных яичников. Проблемы репродукции, М-2007,№5,с.74-76.
Геворкян М.А., Манухин И.Б., Манухина Е.И., Студеная Л.Б.. Дифференцированный подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Проблемы репродукции, М-2008, №5, с.35-49.
Геворкян М.А., Манухина Е.И., Студеная Л.Б.. Выбор метода индукции овуляции у пациенток с I типом ПКЯ. Российский вестник акушера-гинеколога, М-2008, №3, с. 44-45.
Манухина Е.И., Геворкян М.А.. Современные методы диагностики различных форм гиперандрогении. Материалы Х Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» М -2009, с. 357-358.
Геворкян М.А., Манухина Е.И., Студеная Л.Б.. Результаты лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников.Материалы Х Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» М- 2009, с.357-358.
Манухина Е.И., Геворкян М.А.. Репродуктивное здоровье у женщин с метаболиическим синдромом. Лечащий врач, М-2009, №11, с.12-21.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Частота неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников в структуре нарушений репродуктивной функции.Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. М – 2010, с. 254 – 255.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Кузнецова Е.М.. Современный взгляд на механизмы нарушений репродуктивной функции у пациенток с гиперандрогенией. Проблемы репродукции, М-2010, № 6, с. 21- 33.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Кузнецова Е.М.. Современные принципы патогенетической терапии пациенток с гиперандрогенными синдромами. Проблемы репродукции, М-2011, № 1, с. 43-56.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Студеная Л.Б. Кузнецова Е.М. Результаты лечения гирсутизма у женщин с синдромом поликистозных яичников. Материалы Х Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» М – 2011 - с.144-145.
Геворкян М.А., Манухина Е.И., Студеная Л.Б.. Контрацептивные и лечебные эффекты влагалищного гормонального кольца при использовании в различных режимах. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, М-2010, №6 (9), с.31-35.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Студеная Л.Б. Кузнецова Е.М. Эффективность патогенетически обоснованной терапии бесплодия у пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией и нормальной масссой тела. Лечащий врач, М-2011, № 5, с. 18-24.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Манухин И.Б., Кузнецова Е.М.Клиническое значение сосудистого эндотелиального фактора роста у больных с синдромом поликистозных яичников. Лечащий врач, М- 2011, №3, с. 36-41.
Кузнецова Е.М., Манухина Е.И., Геворкян М.А., Оценка качества жизни у пациенток с дерматопатиями. Материалы ХII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» М – 2011, с.337.
Кузнецова Е.М., Манухина Е.И., Геворкян М.А., Кузнецоа И.М.. Состояние гормонального и оксидантного статуса у пациенток с андрогензависимыми дерматопатиями «Проблемы репродукции» М-2011, №5 с. 46-49.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Кузнецова Е.М.. Эффективность патогенетически обоснованной терапии бесплодия у пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией и избыточной массой тела. Лечащий врач,М- 2011, № 5, с. 18-24.
Манухина Е.И., Геворкян М.А., Кузнецова Е.М.. Состяние аутоиммунитета у пациенток с гиперандрогенией. «Проблемы репродукции» М– 2011, №6 с. 26-29.
|
