Кафедра детских болезней лечебного факультета Ситуационные задачи и вопросы тестового контроля для самостоятельной подготовки студентов лечебного факультета с ответами и пояснениями

Задача 2.

• 
  В анализе мочи белок 8.0 ⁰/_00, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.
  
• 
  Общий анализ крови: Нв – 127 г/л, эр – 3,8х10¹²/л, лейк – 10,2х10⁹/л, п/я – 1%, с – 36%, л – 54%, э – 2%, м – 8%, СОЭ – 50 мм/час.
  

1. 
   О каком заболевании можно думать?
   
2. 
   Обоснуйте диагноз.
   
3. 
   Какие биохимические показатели крови необходимы для уточнения диагноза?
   
4. 
   Диета при данном заболевании
   
5. 
   Назначьте лечение.
   

1. 
   Вторичный хронический пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, стадия обострения.
   

• 
  Хронический, т.к. в анамнезе – неоднократные подъемы температуры, сочетающиеся с болями в животе и болезненными мочеиспусканиями
  
• 
  Вторичный, т.к. по данным УЗИ выявлено расширение собирательных систем обеих почек и подозрение на удвоение почки слева (аномалия развития)
  
• 
  Пиелонефрит в стадии обострения, т.к. в анамнезе и при поступлении – явления общеинфекционного токсикоза, положительный с-м Пастернацкого, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, воспалительная реакция периферической крови
  

2. 
   Микробиологическое исследование мочи (типирование микрофлоры с учетом чувствительности к антибиотикам), ан. мочи по Зимницкому (для пиелонефрита характерно умеренное ограничение концентрационной способности почек), цистография, цистоскопия по показаниям, нефросцинтиграфия через 6 мес. после купирования атаки пиелонефрита (наличие очагов сморщивания паренхимы почек у ребенка с хроническим воспалительным процессом)
   
3. 
   По данным УЗИ (расширение собирательной системы почек) нельзя исключить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса
   
4. 
   Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (антибиотикограмма)
   
5. 
   До передачи подростка во взрослую сеть.
   

• 
  Антибактериальная терапия коротким курсом на период выраженных отеков (профилактика бактериальных осложнений-пневмония, перитонит при анасарке).
  
• 
  Иммуносупрессивная терапия – преднизолон 2 мг/кг или 60 мг/м2 поверхности тела на 6 недель ежедневно с последующим переходом на альтернирующий режим 1-1,5 мг/кг или 40 мг/м2 на 6 недель с последующей постепенной отменой при нормальных анализах мочи.
  
• 
  Антикоагулянты, антиагреганты (гепарин, курантил) для предупреждения микротромбообразования при выраженной гиповолемии
  
• 
  Мочегонные препараты- крайне осторожное введение петлевых диуретиков на фоне адекватной гидратации больного (в/в капельное введение реополиглюкина с последующим медленным введением лазикса 1-5 мг/кг в 150 мл глюкозы)
  
• 
  В дальнейшем- гепатопротективная терапия, антациды (побочные действия кортикостероидов на ЖКТ)
  

• 
  Анализ крови: гем.-126 г/л, эр.-4.0х10¹²/л, цв.п..-0.95, тромб.-322х10⁹/л, лейк.-7.4х10⁹/л, п.я.-6%,с.я.-64%.эоз.-8%, л.-18%.м-4%, СОЭ-24 мм/час.
  

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Какие клинические синдромы характерны для этого заболевания?
   
3. 
   План обследования.
   
4. 
   План лечения.
   
5. 
   Какие факторы могли способствовать развитию заболевания?
   

• 
  Анализ крови: гемоглобин –89 г/л, эр.-2.5 х10¹²/л, ц.п.-0.9, тромбоциты-15х10⁹/л, лейк.- 42.0 х10⁹/л, бласты-98%, лимф. – 2%, СОЭ-29 мм/час.
  

1. 
   Поставить диагноз.
   
2. 
   План дополнительного обследования.
   
3. 
   Какое исследование позволит уточнить форму заболевания?
   
4. 
   План лечения.
   
5. 
   С какими заболеваниями по клинической картине необходимо проводить дифференциальный диагноз?
   

1. 
   Геморрагический васкулит с кожным, суставным и абдоминальным синдромом. Диагноз ставится на основании анамнеза (экссудативный диатез на 1-м году жизни, пищевая аллергия на яйца, шоколад, цитрусовые). Данное заболевание развилось через 2 недели после перенесенной ангины. В клинике болезни данного ребенка типичные проявления на коже – экссудативно-геморрагическая сыпь на бедрах, голенных ягодицах, болезненность и отечность голеностопных суставов, схваткообразные боли в животе типичны для абдоминального синдрома.
   
2. 
   а) кожный, б) суставной, в) абдоминальный, г) почечный
   
3. 
   а) анализ крови + время кровотечения и время свертывания,
   

1. 
   Острый лейкоз. Обоснование: за месяц до поступления ухудшился аппетит, появились боли в животе, периодически повышалась температура до 38 – 38.5⁰С без признаков воспалительного процесса. При осмотре отмечаются признаки интоксикации (кожа бледная с сероватым оттенком, слизистые тоже бледные). На коже петехии и экхимозы, увеличены все группы лимфатических узлов, печень и селезенка. Тахикардия, шум в сердце. В анализе крови снижены эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоцитоз, бласты 98%.
   
2. 
   План дополнительного обследования:
   

• 
  Пункция костного мозга, для подтверждения диагноза и оценки нормального костно-мозгового кровотворения.
  
• 
  Рентгенография правого коленного сустава. Следует провести для выявления причины болей в нем (остеопороз, деструкция).
  

3. 
   Какое исследование позволит уточнить форму заболевания?
   

• 
  Цитохимическое исследование позволит дифференцировать основные варианты острого лейкоза (лимфобластный, миелобластный, монобластный, эритромиелоз).
  
• 
  Иммунологическое. Применение иммунодиагностики лейкозных клеток позволит выделить Т, В, О – подварианты острого лимфобластного лейкоза, имеющие клинические особенности и различную чувствительность к проводимой терапии.
  
1. 
   План лечения.
   
   • 
     Комбинация химиопрепаратов: 6 меркаптопурин, метотрексат, преднизолон, винкристин, циклофосфан, рубомицин, L-аспарагиназа. Химиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с данными клеточной кинетики, от чего зависит очередность и ритм введения их.
     
   • 
     Гемотерапия. Это переливание цельной крови или ее компонентов (эритромассы, лейкомассы, тромбомассы) с заместительной целью в связи с развитием анемии, нейтропении, тромбоцитопении.
     
   • 
     Антибиотикотерапия. Антибиотикотерапия применяется для профилактики септических осложнений, так как у этой группы больных угнетается резистентность организма (фагоцитоз, иммунный ответ) в результате опухолевого процесса и длительной цитостатической терапии.
     
2. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
   
   • 
     Гипопластическая анемия. Общие клинические признаки: анемия (бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия), геморрагический синдром (петехии, синяки, кровотечения). Отличия в клинической картине: при гипопластической анемии отсутствует гиперпластический синдром (увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, не характерны боли в костях и суставах). В анализах крови отсутствуют бластные клетки, а в пунктате костного мозга количество клеток костного мозга резко снижается.
     
   • 
     Тромбоцитопеническая пурпура. Общие клинические признаки: геморрагический синдром (петехии, синяки, кровотечения). Отличия в клинической картине: самочувствие больного удовлетворительное, нет синдрома интоксикации (сероватый оттенок кожи, слабость, вялость, снижение аппетита). Отсутствует увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. В анализах крови нормальное количество нейтрофилов, отсутствуют бластные клетки. В костном мозге изменен лишь мегакариоцитарный росток (либо повышен, либо снижен).
     
   • 
     Инфекционный мононуклеоз. Общие клинические признаки: лимфопролиферативный синдром (увеличение всех групп лимфатических узлов, печени, селезенки). Отличия в клинической картине: отсутствует анемический и геморрагический1 синдромы. В анализах крови обнаруживаются атипичные мононуклеары и отсутствуют бластные клетки.
     
   • 
     Лимфогрануломатоз. Общие клинические симптомы: увеличение лимфатических узлов. Отличия в клинике: при лимфогрануломатозе имеется в начале ограниченное увеличение лимфатических узлов, зуд кожи, потливость. В крови отсутствуют бластные клетки. При пункции лимфоузла выявляются клетки Березовского-Штернберга.