Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диагностика, лечение. (14.
Скачать 0.62 Mb.
|
| На правах рукописи Дзеранова Лариса Константиновна Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диагностика, лечение. (14.00.03-эндокринология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий (директор - член корреспондент РАМН Мельниченко Галина Афанасьевна) Научный консультант: Академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук Дедов Иван Иванович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Сметник Вера Петровна Доктор медицинских наук, профессор Герасимов Григорий Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор Бабичев Василий Николаевич Ведущее учреждение: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Защита состоится « ____ » __________ 2007__ г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий Автореферат разослан « ____ » __________ 2007__ г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук Т.В.Семичева Актуальность проблемы. Среди взрослого населения России количество больных с синдромом гиперпролактинемии может варьировать от 214 тысяч до 2 миллионов человек, около 80% приходится на молодых женщин в возрасте 25-40 лет. Гиперпролактинемия встречается у женщин чаще, чем у мужчин, соотношение 7:1. Пролактиномы составляют до 45% от общего количества опухолей гипофиза. ( И.И Дедов, Г..А. Мельниченко, Т.И. Романцова 2004). Гиперпролактинемия является одним из частых проявлений эндокринной патологии. Этиопатогенетические факторы ее возникновения разнообразны. Гиперпролактинемия гетерогенна не только по происхождению, но и по своим проявлениям. Одной из причин такой гетерогенности и наблюдающегося в ряде случаев несоответствия клинической картины и уровня общего иммунореактивного пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови может быть молекулярный полиморфизм (P. Amadori, 2004) Пациентов, имеющих значительное повышение уровня ПРЛ сыворотки крови, без патологии гипоталамо-гипофизарной области и другой видимой причины заболевания, относят к группе идиопатической гиперпролактинемии. По данным литературы ( Naoki Hattori 2003) 8,5-40% гиперпролактинемических состояний расценивается как идиопатическая гиперпролактинемия. Этим больным проводятся многочисленные исследования, в том числе дорогостоящие для исключения какой-либо известной причины повышения уровня гормона, а речь идет часто о макропролактинемии (МП), которая в большинстве своем остается нераспознанной. Макропролактин является комплексом молекулы пролактина с иммуноглобулином G, он может обуславливать состояние макропролактинемии. Макропролактинемия - преобладание в крови высокомолекулярного пролактина, является довольно распространенным состоянием, встречается по данным ряда авторов (Bjoro и соавт., Strachan и соавторы, 2003) до30%. Данные о молекулярной гетерогенности иммунореактивного пролактина, имеющиеся в литературе противоречивы. Большинство лабораторных тест-систем, используемых в клинической практике, способно определять лишь общее количество ПРЛ. В связи с этим являются актуальными исследования в направлении выяснения клинического, диагностического и прогностического значения молекулярной гетерогенности ПРЛ. (Thomas P. Smith и соавт, 2002) Вопрос о необходимости лечения пациентов с МП остается спорным, необходимо определение диагностических критериев для своевременной постановки правильного диагноза. Наиболее частыми причинами стойкого повышения уровня ПРЛ в сыворотке крови являются пролактин - секретирующие аденомы гипофиза, выявляемые у женщин и мужчин репродуктивного возраста, которые обуславливают формирование гипогонадизма, сексуальной дисфункции, бесплодия, нарушений психо-эмоциональной сферы и при значительных размерах - симптомов объемного процесса хиазмально - селлярной области. У мужчин при половых расстройствах гиперпролактинемия занимает одно из важных мест. Частота встречаемости гиперпролактинемии у мужчин с эректильной дисфункцией составляет до 20%, при бесплодии до 30%. (Г.А. Герасимов, 1990) В связи с поздней диагностикой ПРЛ - секретирующей опухоли у мужчин на стадии зрительных нарушений, инвазивного характера роста большинства опухолей, субъективного характера жалоб, связанных с интимной сферой жизни больного, своевременное выявление пациентов с такого рода опухолями является одной из актуальных проблем, как для эндокринологов, так и для врачей других специальностей, к которым обращаются мужчины с синдромом гиперпролактинемии. Проблемы гиперпролактинемии и беременности в течение многих лет остаются актуальными, так как в структуре женского бесплодия гиперпролактинемия является одной из наиболее частых причин. (В.М. Сидельникова, 2007.) Исследование особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гиперпролактинемией, влияние беременности на размеры пролактином важно для определения лечебной тактики, в связи, с чем необходима разработка научно-обоснованных подходов к ведению беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом. Несмотря на достигнутые успехи медикаментозной терапии в лечении гиперпролактинемии, вопрос о необходимости оперативного лечения, лучевой терапии, резистентности к медикаментозному лечению в ряде случаев остается открытым, поэтому разработка алгоритмов лечения синдрома гиперпролактинемии, является актуальным направлением клинических исследований. Цель исследования С учетом данных клинического, биохимического обследования и результатов исследования молекулярной гетерогенности иммунореактивного пролактина разработать эффективные подходы к диагностике и лечению синдрома гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза у женщин и мужчин. Задачи исследования
Научная новизна Получены данные о клинической характеристике синдрома гиперпролактинемии у женщин и мужчин, взаимосвязи молекулярных форм пролактина с клинической симптоматикой. Оценена частота встречаемости синдрома макропролактинемии по обращаемости. Оценена эффективность медикаментозной терапии в длительном временном промежутке, что позволило разработать критерии наблюдения и сроки медикаментозной терапии у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии. Выявлены клинико-биохимические особенности резистентных к лечению пациентов. Оценена эффективность селективных и неселективных агонистов дофамина в лечении синдрома гиперпролактинемии. Впервые проведено комплексное изучение синдрома гиперпролактинемии у мужчин. Исследовано состояние репродуктивной системы больных с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза, особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у больных с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза. Практическая значимость Разработан алгоритм диагностики и лечения синдрома гиперпролактинемии с учетом гетерогенности иммунореактивного пролактина. На основании полученных результатов разработаны особенности ведения беременности у больных с пролактин-секретирующими опухолями гипофиза. Внедрен в практику при обследовании больных с гиперпролактинемией диагностический метод разделения сывороток с помощью ПЭГ - преципитации. Установлены референсные значения для мономерного ПРЛ (Мон ПРЛ) в сыворотке крови необходимые для диагностики МП. Рекомендовано обязательное использование метода ПЭГ - преципитации при бессимптомном течении гиперпролактинемии, отсутствии эффекта от терапии агонистами дофамина, значительном разбросе значений пролактина при повторных исследованиях. Показано, что ведение беременности и родов у пациенток с гиперпролактинемией обязательно должно проводиться акушером-гинекологом совместно с эндокринологом. Апробация работы Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий. Представленные в работе результаты доложены на Российских Эндокринологических конгрессах в г. Москве в 2005, 2006 гг., VIII Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Глазго, Великобритания 2006г.), на конгрессе по нейроэндокринологии (Афины, Греция 2006 г.), IX Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Будапешт, Венгрия 2007г.). Публикации. Материалы диссертации опубликованы в виде 68 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 3 в монографиях, 2 методические разработки для практического здравоохранения, 2 в руководстве для врачей. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 6 глав, включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 343 источника (47 отечественных и 296 зарубежных). Диссертация изложена на 324 страницах и содержит 57 таблиц и 54 рисунка. Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в клиническую практику и лабораторную диагностику ФГУ Эндокринологического Научного Центра Росмедтехнологий, используются в лекционном курсе и семинарских занятиях курсантов кафедры детской эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Результаты исследования используются в практической работе клиники Акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, а так же в преподавании для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Материалы и методы исследования Клиническая характеристика больных Обследование больных выполнялось на базе отделения нейроэндокринологии ФГУ ЭНЦ (зав. отделением д.м.н. Рожинская Л.Я.), в клинике акушерства и гинекологии ММА им И.А. Сеченова ( директор – д.м.н., проф. Ищенко А.И.). В основу работы положен анализ обследования 548 больных с синдромом гиперпролактинемии, наблюдавшихся в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий с 1996 по 2007 гг. из них 68 – мужчин и 480 – женщин. Возраст больных от 17 до 79 лет (медиана по выборке равна 34, нижний квартиль 28, верхний квартиль 43). С пролактин - секретирующими аденомами было 362 больных: 313 женщины и 49 мужчин (возраст от 17 до 79 лет медиана по выборке равна 35, нижний квартиль 29, верхний квартиль 44). С микроаденомами-216 больных (возраст от 17 до 79 лет медиана по выборке равна 35, нижний квартиль 29, верхний квартиль 44), с макроаденомами -146 больных (возраст от 18 до 69 лет медиана по выборке равна 34, нижний квартиль 28, верхний квартиль 45). Четверо мужчин при расчетах в учет не принимались в связи с тем, что у трех диагностирована акромегалия, а у одного краниофарингиома. С гиперпролактинемией неопухолевого генеза - 182 больных (возраст от 17 до 61 лет медиана по выборке равна 33 нижний квартиль 27, верхний квартиль 41). Обследуемые были разделены на группы в зависимости от конкретных целей и задач исследования. В первой части работы проведен клинический анализ обследованных больных. Выявлены первые признаки заболевания у женщин и мужчин при синдроме гиперпролактинемии. Вторая часть работы посвящена гетерогенности иммунореактивного пролактина, встречаемости феномена макропролактинемии, его клинической и диагностической значимости. В исследование этой части работы включено 397 пациентов с синдромом гиперпролактинемии. У 94 выявлен феномен макропролактинемии, проведен анализ лечебной тактики у данной группы больных. Третья часть работы посвящена оценке различных методов лечения синдрома гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза у женщин и мужчин. Показаны особенности лечения синдрома гиперпролактинемии у мужчин, у пациентов резистентных к лечению агонистами дофамина. Четвертый раздел работы посвящен изучению особенностей течения беременности родов и послеродового периода у пациенток с синдромом гиперпролактинемии. Беременность на фоне лечения агонистами дофамина наступила у 112 больных. До и после беременности детально обследованы 62 пациентки репродуктивного возраста с синдромом гиперпролактинемии, обусловленным наличием пролактиномы или идиопатической гиперпролактинемии. Обследование пациентов проводили с использованием общеклинических и специальных методов исследования. Выбор специальных методов исследования определялся целями и задачами выполняемой работы. Методы исследования. Для характеристики обследованных больных использовано: общеклиническое, гинекологическое, андрологическое обследование. Клиническое обследование: анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни, клинический осмотр, антропометрия, проведение периметрии, осмотр глазного дна нейроофтальмологом. УЗИ предстательной железы с трансректальным датчиком у мужчин, органов малого таза у женщин с помощью вагинального датчика. МРТ головного мозга проводилось в МРТ лаборатории ФГУ ЭНЦ, заведующий лабораторией д.м.н., проф. Воронцов А.В. Гормональные исследования гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ, ПРЛ), эстрадиола, общего тестостерона проводили с помощью метода усиленной люминесценции (автоматический анализатор «Vitros», Jonson and Jonson), с использованием систем «Delfia», заведующий лабораторией биохимической эндокринологии и гормонального анализа д.м.н., проф. Гончаров Н. П. Исследование молекулярного полиморфизма пролактина с помощью методики PEG – преципитации проводилось кандидатом биологических наук, в.н.с. лаборатории биохимической эндокринологии Добрачевой А.Д., заведующий лабораторией д.м.н., проф. Гончаров Н. П. Исследование плацентарных белков- в сыворотке крови беременным женщинам в 4-6 недель определяли концентрацию плацентарного лактогена (ПЛ). Проведены анализы крови для изучения уровня хорионического гонадотропина (ХГ), прогестерона, альфафетопротеина (АФП) , эстриола в плазме крови. Уровни прогестерона и ХГ определяли на автоматизированной хемилюминесцентной системе АСS-180 плюс фирмы Bayer (США), α – фето - протеина (АФП) на автоматизированной хемилюминесцентной системе IММULIТЕ фирмы DPC (США), определение содержания ПЛ и эстриола осуществляли методом РИА с помощью наборов РИО-ПЛ-1251 и СТЕРОН-ЕЗ-1251 (Беларусь) в лаборатории эндокринологии МОНИАГ. Уровень плацентарного белка α2-микроглобулина фертильности (АМГФ) исследовали в первой трети беременности, плацентарного α 1-микроглобулина (ПАМГ-1) - во II и III триместрах с помощью тест-систем «АМГФ - Фертитест М» (ИФА), «ПАМП - Фертитест» (ИФА), разработанных в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ МЧ РАМН. Содержание трофобластического β1-гликопротеина (ТБГ) определяли на протяжении всей беременности с помощью системы «ТБГ-тест» (ИФА). Гормональные исследования беременных женщин с гиперпролактинемией проводилось в лаборатории гормональных методов исследования клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, заведующий лабораторией Е.П. Гитель. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Терапевтическая стоматология Гипоплазия зубов: этиология, клиника, патологическая анатомия, дифферен- циальная диагностика, лечение | | Список литературы. Терапевтическая стоматология Лукиных Л. М., Шестопалова Л. В. «Пульпит. Клиника, диагностика, лечение» Н. Н., Нгма, 2002 |
| Темы рефератов для врачей – интернов Кардиомиопатия: определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение | | Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение» Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с |
| Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных |  | Влияние спорта на психологические особенности мужчин и женщин На основе проведенных исследований отмечается, что занятия спортом способствуют изменению личности, как мужчин, так и женщин. В наибольшей... |
| Список вопросов для квалификационного экзамена Специальность: «Акушерское дело» Фоновые заболевания женщин. Понятие. Виды. Причины. Клиника. Диагностика. Тактика | | Экзаменационные билеты по инфекционным болезням для студентов 5 курса... Сыпной тиф этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика |
| Перечень вопросов для проведения конкурсного собеседования при поступлении... Интоксикации свинцом и его соединениями клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности | | Реферат к статье Шальновой са, Оганова рг, Деева ад, Кукушкина ск Только 7,2% врачей-мужчин и 3,1% врачей-женщин ответили, что не испытывают стресса на работе. При этом сильный стресс испытывают... |
| Государственное учреждение образования белорусская медицинская академия... Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни | | Панкреатит иерсиниозной этиологии (клиника, диагностика и лечение) Москва – столица нашей Родины. На берегу Москвы-реки расположился Кремль, и каждый прибывший в столицу для знакомства с ней обязательно... |
| «Аутоиммунные заболевания: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.» Т-лимфоциты, направленные против собственных антигенов, развиваются аутоиммунные реакции. Разнообразие клинических проявлений аутоиммунных... | | Болезнь пайра у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение... Министерства образования и науки РФ и Министерства спорта, туризма и молодежной политики рф, регламентирующих работу спортивных школ... |
| Острый катаральный средний отит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность... | | Инструкция по правилам отбора,хранения и доставки материала для микробиологического... Медико-тактическая характеристика эпидемических очагов. Клиника, диагностика и лечение больных особо опасными инфекциями. Характеристика... |
