Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диагностика, лечение. (14.
Скачать 0.62 Mb.
|
Исследование половой системы у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии.  По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза у ряда пациенток были выявлены признаки генитального инфантилизма преимущественно у больных с гиперпролактинемией опухолевого генеза, поликистоза яичников у пациенток с гиперпролактинемией неопухолевого генеза. Анализ гонадотропных гормонов показал, что они были в среднем по группе в пределах референсных значений, однако в группе женщин Рис. 5 с гиперпролактинемией опухолевого генеза, гонадотропные гормоны, особенно ЛГ, находились на нижней границе референсных значений. Аналогичные данные были получены и при анализе средних концентраций эстрадиола (Е2) у больных с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза. По состоянию половой системы на момент установления диагноза у мужчин с синдромом гиперпролактинемии - объем яичек находился в основном в пределах нормы, однако у отдельных больных, преимущественно с гиперпролактинемией опухолевого генеза отмечалась гипоплазия, особенно у пациентов с уровнем тестостерона ниже референсных значений. Выделены группы: с гипогонадизмом и нормальным состоянием половой системы. Уровень тестостерона у мужчин с синдромом гиперпролактинемии мужчин в среднем по группе был достоверно ниже референсных значений (Рис.5). МРТ в диагностике патологии гипофиза у больных с синдромом гиперпролактинемии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - один из наиболее современных, информативных, дорогостоящих, высокотехнологичных методов лучевой диагностики аденом гипофиза. МРТ позволяет выявить объемные образования гипоталамо-гипофизарной области, определить их размер, характер роста, динамику опухоли на фоне лечения. При проведении МРТ исследования головного мозга аденомы диагностированы в общем по группе у 366 больных, из них у 9 больных отмечалось сочетание аденомы гипофиза и частично «пустого турецкого седла». Общая характеристика результатов МРТ - исследования у больных с синдромом гиперпролактинемии представлена в таб. 4. С диагностической целью МРТ исследование проводилось всем пациентам, даже при отсутствии каких - либо подозрений на наличие аденомы гипофиза, этим, по всей вероятности, можно объяснить, что информативность МРТ при гиперпролактинемическом синдроме у обследованных больных составила 66% по сравнению с 75-80% при подозрении на наличие аденомы гипофиза. Таблице 4 Характеристика результатов МРТ исследования у больных с синдромом гиперпролактинемии
Особенности клиники, лабораторной диагностики, лечения феномена макропролактинемии у женщин и мужчин при синдроме гиперпролактинемии. Одним из основных направлений современной эндокринологии является биохимия белковых гормонов - важнейших биорегуляторов всех видов обмена в организме. Многие белковые гормоны характеризуются полифункциональностью. Предполагают, что она связана с отдельными пептидными участками их молекул. Другой причиной полифункциональности белковых гормонов может быть молекулярный полиморфизм, который привлекает все более пристальное внимание исследователей. Одним из наиболее интенсивно изучаемых в настоящее время белковых гормонов является ПРЛ, он гетерогенен по молекулярной массе и представлен тремя основными формами: с молекулярной массой около 23 , 50 и выше 100 кД. Однако соотношение молекулярных форм ПРЛ у разных больных существенно отличается. Макропролактин или big-big пролактин - это чаще всего комплекс молекулы пролактина с иммуноглобулином G, который может обуславливать состояние - макропролактинемии. Его молекулярная масса составляет около 150-170 кД. Распространенность МП, по данным ряда авторов, составляет в общей популяции от 0,2 % до 30% среди пациентов с гиперпролактинемией. Гель - фильтрационная хроматография обладает большей специфичностью при выявлении макропролактина, однако из-за трудоемкости и высокой стоимости в клинической практике не применяется. Полиэтиленгликоль - материал, используемый в радиологических методах, способен осаждать высокомолекулярный комплекс с иммуноглобулином G,что позволяет его использовать для определения макро ПРЛ. Исследование общего ПРЛ в сыворотке крови до и после ее обработки ПЭГ обычными методами проводится одновременно и, таким образом, определяется уровень общего ПРЛ и низкомолекулярного или Мон ПРЛ. Расчеты % распределения макро ПРЛ проводятся по следующей формуле:  ,где А- процентное содержание Мон ПРЛ, В- Мон ПРЛ после ПЭГ, С- общий ПРЛ до ПЭГ. Полученный % вычитается из100% остается процентное содержание высокомолекулярного ПРЛ. Принято считать, что если содержание макропролактина более 60% - речь идет о макропролактинемии, если менее 60% -в сыворотке крови преобладает Мон ПРЛ. Обследовано 397 пациентов с синдромом гиперпролактинемией в возрасте от 17 до 79 лет (медиана по выборке равна 33года, нижний квартиль 27лет, верхний квартиль 41год) (уровень ПРЛ более 600 мЕд/л). Из них 32 мужчины и 345 женщины. Все обследованные разделены на две группы. В I группе объединены пациенты с МП, у которых процент макропролактина был более 60 (94 больных), во II группе - пациенты с преобладанием Мон ПРЛ – с содержанием макропролактина в сыворотке крови менее 60% (303 пациента). I группа включала 11 мужчин и 83 женщины, II группа – 41 мужчину и 262 женщины. Среди всех обследованных больных аденомы гипофиза, подтвержденные при МРТ – исследовании головного мозга, выявлены у 242 пациентов: микроаденомы у 141, макроаденомы – у 101. пациентов, гиперпролактинемия неопухолевого генеза имела место у 155. В  Рис. 6 качестве контрольной группы было обследовано 35 клинически здоровых мужчин в возрасте от 25 до 40 лет (медиана – 32 года, нижний квартиль 29 лет, верхний квартиль 36 лет), и 32 женщины в возрасте от 25 до 45 лет (медиана – 35 лет, нижний квартиль 30 лет, верхний квартиль 40 лет). В группе здоровых мужчин и женщин обработка сыворотки ПЭГ приводила к снижению уровня ПРЛ у всех обследованных. У женщин при исходном уровне ПРЛ от 74 до 458 мЕд/л (медиана 255,8 мЕд/л, нижний квартиль 91,6 мЕд/л, верхний квартиль 321,1 мЕд/л) содержание гормона снизилось до 27 - 390 мЕд/л (медиана 205,1 мЕд/л, нижний квартиль 136,2 мЕд/л, верхний квартиль 291,5 мЕд/л). Содержание макро ПРЛ в сыворотке крови женщин из группы контроля колебалось от 9,3 до 32,5 % (медиана 19,4, нижний квартиль 14,8, верхний квартиль 27,8). У здоровых мужчин при исходном уровне общего ПРЛ 90 - 420 мЕд/л (медиана 287мЕд/л, нижний квартиль 193,1мЕд/л, верхний квартиль 312,4мЕд/л) обработка ПЭГ приводила к его снижению до 74-385 мЕд/л (медиана 211,9 мЕд/л нижний квартиль 177,4мЕд/л, верхний квартиль 282,9мЕд/л). Содержание макро ПРЛ составляло от 8,2 до 32,5% (медиана 23,2 мЕд/л нижний квартиль 14,8 мЕд/л, верхний квартиль 27,7 мЕд/л). Таким образом, у здоровых мужчин и женщин обработка сыворотки крови ПЭГ приводила к снижению уровня общего ПРЛ и содержание макро ПРЛ в сыворотке здоровых людей доходило до 32.5%. Исходя из данного процента (32,5%) были выведены референсные значения для биологически активного ПРЛ, которые составили 74 – 390 мЕд/л. Данный диапазон соответствует результатам зарубежных исследований. Уровень Мон ПРЛ сыворотки крови в обследованных группах больных представлен на рис. 6 (медиана уровня Мон ПРЛ у женщин 1200 мЕд/л нижний квартиль 640мЕд/л, верхний квартиль 2276 мЕд/л, у мужчин медиана 1719,75 мЕд/л нижний квартиль 704,9 мЕд/л, верхний квартиль 6107,2 мЕд/л) Анализ полученных результатов показал, что в I группе, которая состояла из 94 больных (83 женщин и 11 мужчин) микроаденомы выявлены у 22 больных, макроаденомы у - 10, гиперпролактинемия неопухолевого генеза у 62. По уровню общего ПРЛ в I группе, мы распределили больных на 3 подгруппы: с уровнем ПРЛ от 600 до 1500 мЕд/л, от 1500 до 3000 мЕд/л и >3000 мЕд/л. (таблица 5) Таблице 5 Распределение пациентов с макропролактинемией по уровню ПРЛ.
Критерий χ2 - Пирсона, р=0,009, дает основание сделать вывод о достоверном различии доли макропролактина в указанных подгруппах полученных результатов на основе выбранного уровня общего ПРЛ. Из полученных данных видно что, макропролактинемия чаще встречается при уровне общего ПРЛ от 600 мЕд/л до 1500 мЕд/л, при таком уровне общего ПРЛ, как правило, диагностируется идиопатическая гиперпролактинемия, что диктует необходимость более тщательного обследования данного контингента пациентов с применением метода ПЭГ – преципитации, так как им не всегда требуется медикаментозное лечение. При выраженной гиперпролактинемии с преобладанием макро ПРЛ, абсолютное содержание Мон ПРЛ может значительно превышать норму, что является причиной развития клинической симптоматики. Типичная симптоматика гиперпролактинемии, а также образования гипоталамо-гипофизарной области гораздо реже встречаются среди пациентов с МП. Учитывая тот факт, что микроаденома гипофиза может выявляться у 10% здорового населения без клинических проявлений, неудивительно, что среди пациентов с МП, имеющих объемные образования гипофиза, чаще обнаруживается микроаденома, чем макроаденома. Для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике проведен сравнительный клинико-лабораторный анализ в каждой группе обследованных, включающий основные клинические признаки синдрома гиперпролактинемии у женщин и мужчин. Результаты данного анализа приведены в таблице. 6 Таблица 6. Клинические, лабораторные и инструментальные данные обследованных больных.
Из полученных данных видно, что уровень общего ПРЛ повышен как в первой, так и во второй группе, а уровень Мон ПРЛ в первой группе достоверно ниже, чем во второй. Клиническая симптоматика в I группе встречалась реже, чем во II, но достоверно различалось лишь нарушение менструального цикла. У 59 больных I группы (62,8 %) (Мон ПРЛ медиана 244 мЕд/л, минимум 20 мЕд/л, максимум 499 мЕд/л, нижний квартиль 174 мЕд/л, верхний квартиль 364 мЕд/л) клинических проявлений гиперпролактинемии при обследовании выявлено не было. 37 пациентов из этой группы лечения не получали, уровень Мон ПРЛ у них был меньше 390 мЕд/л, 4 пациента имели уровень Мон ПРЛ до 500 и так же не получали лечения, 17 больных с мономерным ПРЛ до 500 мЕд/л получали лечение, но учитывая отсутствие значимого эффекта большинству пациентов в дальнейшем оно было отменено. 1 пациентка направлена на оперативное лечение и медикаментозного не получала. 3 пациента с уровнем Мон ПРЛ от 500 до 740 мЕд/л имели эффективное медикаментозное лечение в анамнезе. Учитывая наличие клинической симптоматики 32 пациента с феноменом макропролактинемии, у которых Мон ПРЛ был больше 500 мЕд/л (медиана 766 мЕд/л, минимум 525,2 мЕд/л, максимум 8272 мЕд/л, нижний квартиль 640 мЕд/л, верхний квартиль 1707 мЕд/л), получали терапию агонистами дофамина с положительным эффектом. На фоне терапии нормализовался менструальный цикл у женщин (64%;12%, критерий точный Фишера p=0,0065), у мужчин восстановились либидо и эректильная функция, но из-за малой выборки судить о достоверности не представляется возможным. По данным МРТ - исследования головного мозга у 5 из 7 пациентов с микроаденомой гипофиза отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров аденомы. У пациента с макроаденомой объем опухоли уменьшился от 3,4 см3 до 2,5 см3. В обеих группах частота выявления микроаденом гипофиза была больше, чем макроаденом, однако в первой группе аденомы гипофиза встречались чаще, чем во второй Галакторея, нарушение менструального цикла, снижение либидо и потенции были более распространены у пациентов второй группы, и они все получали терапию агонистами дофамина в индивидуальной дозировке с положительным эффектом. По результатам проведенного исследования с использованием разделения сывороток с помощью ПЭГ у пациентов с гиперпролактинемией в 23,6% случаев обнаружена макропролактинемия. Повышенный уровень общего ПРЛ у пациентов с МП можно объяснить следующим: 1) комплекс гормона с иммуноглобулином G из-за своих размеров обладает более низким клиренсом, имеет ограничения для проникновения через стенки капилляров, не элиминируется путем клубочковой фильтрации, как обычный гормон. 2) комплекс, возможно, не имеет ауторегуляторного влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, и общий ПРЛ повышается до тех пор, пока уровень Мон ПРЛ не достигнет необходимого для данной системы уровня. Супрессивный эффект дофамина является отсроченным и неполным для макро ПРЛ. 3) способность макропролактина связываться с рецепторами гораздо ниже, чем у Мон ПРЛ, а его разрушение в органах-мишенях затруднено, что также способствует поддержанию высокого уровня общего количества гормона. Клиническая симптоматика у пациентов с макропролактинемией, как правило, отсутствует, или встречается реже, чем у больных с преобладанием Мон ПРЛ. Наличие симптомов и жалоб объясняется одновременным повышением уровня Мон ПРЛ, что диктует необходимость проведения терапии. Эффективность лечения контролируют не только по уровню общего ПРЛ, но и по уровню Мон ПРЛ. Это является обязательным, так как в случаях наличия макропролактинемии достижение нормопролактинемии не всегда обязательно. При нормальном уровне Мон ПРЛ в назначении лечения нет необходимости. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Терапевтическая стоматология Гипоплазия зубов: этиология, клиника, патологическая анатомия, дифферен- циальная диагностика, лечение | | Список литературы. Терапевтическая стоматология Лукиных Л. М., Шестопалова Л. В. «Пульпит. Клиника, диагностика, лечение» Н. Н., Нгма, 2002 |
| Темы рефератов для врачей – интернов Кардиомиопатия: определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение | | Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение» Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с |
| Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных |  | Влияние спорта на психологические особенности мужчин и женщин На основе проведенных исследований отмечается, что занятия спортом способствуют изменению личности, как мужчин, так и женщин. В наибольшей... |
| Список вопросов для квалификационного экзамена Специальность: «Акушерское дело» Фоновые заболевания женщин. Понятие. Виды. Причины. Клиника. Диагностика. Тактика | | Экзаменационные билеты по инфекционным болезням для студентов 5 курса... Сыпной тиф этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика |
| Перечень вопросов для проведения конкурсного собеседования при поступлении... Интоксикации свинцом и его соединениями клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности | | Реферат к статье Шальновой са, Оганова рг, Деева ад, Кукушкина ск Только 7,2% врачей-мужчин и 3,1% врачей-женщин ответили, что не испытывают стресса на работе. При этом сильный стресс испытывают... |
| Государственное учреждение образования белорусская медицинская академия... Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни | | Панкреатит иерсиниозной этиологии (клиника, диагностика и лечение) Москва – столица нашей Родины. На берегу Москвы-реки расположился Кремль, и каждый прибывший в столицу для знакомства с ней обязательно... |
| «Аутоиммунные заболевания: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.» Т-лимфоциты, направленные против собственных антигенов, развиваются аутоиммунные реакции. Разнообразие клинических проявлений аутоиммунных... | | Болезнь пайра у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение... Министерства образования и науки РФ и Министерства спорта, туризма и молодежной политики рф, регламентирующих работу спортивных школ... |
| Острый катаральный средний отит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность... | | Инструкция по правилам отбора,хранения и доставки материала для микробиологического... Медико-тактическая характеристика эпидемических очагов. Клиника, диагностика и лечение больных особо опасными инфекциями. Характеристика... |
