Клиническая картина. Три периода:
I период: от 24 до 48 часов после освобождения от сдавления. В этом периоде довольно характерны проявления, которые можно рассматривать как травматический шок: болевые реакции, эмоциональный стресс, непосредственные последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови. Для синдром сдавления характерен светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается II период, или промежуточный.
II период – промежуточный, - с 3-4-го по 8-12-й день, - развитие прежде всего почечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность достигает 35%.
III период – восстановительный – начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставом, флебиты, тромбозы и т.д. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.
Частным случаем синдрома длительного сдавления является позиционный синдром – длительное нахождение в бессознательном состоянии в одном положении. При этом синдроме сдавление происходит в результате сдавления тканей под собственным весом.
Существуют 4 клинические формы синдрома длительного сдавления:
Легкая – возникает в тех случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч.
Средняя – сдавление, как правило, всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало.
Тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.
Крайне тяжелая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток.
Тяжесть клинической картины синдрома сдавления тесно связана с силой и продолжительностью сдавления, площадью поражения, а также наличием сопутствующих повреждений внутренних органов, кровеносных сосудов, костей; нервов и осложнений, развивающихся в раздавленных тканях.
После освобождения от сдавления общее состояние большинства пострадавших, как правило, удовлетворительное. Гемодинамические показатели устойчивые. Пострадавших беспокоят боли в поврежденных конечностях, слабость, тошнота. Конечности имеют бледную окраску, со следами сдавления (вмятины). Отмечается ослабленная пульсация на периферических артериях поврежденных конечностей. Быстро развивается отек конечностей, они значительно увеличиваются в объеме, приобретают деревянистую плотность, пульсация сосудов исчезает в результате сдавления и спазма. Конечность становится холодной на ощупь. По мере нарастания отека состояние пострадавшего ухудшается. Появляются общая слабость, вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, артериальное давление падает до низких цифр. Пострадавшие ощущают значительную болезненность в суставах при попытках произвести движения.
Первая помощь: после освобождения сдавленной конечности необходимо наложить жгут проксимальнее сдавления и туго забинтовать конечность для предупреждения отека. Желательно осуществить гипотермию конечности с использованием льда, снега, холодной воды. Эта мера очень важна, поскольку до известной степени предупреждает развитие массивной гиперкалиемии, понижает чувствительность тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация, введение обезболивающих и седативных средств. При малейшем сомнении в возможности быстрой доставки пострадавшего в лечебные учреждения необходимо после бинтования конечности и ее охлаждения, снять жгут, транспортировать пострадавшего без жгута, в противном случае реально омертвение конечности.
Лекция №12. ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Ушибы.
Ушибом называется закрытое механическое по вреждение мягких тканей и органов без видимого наруше ния их анатомической целостности.
Причиной ушиба может быть па дение с небольшой высоты или несильный удар.
Ушибы бывают поверхностные и внутренних органов.
Клиника: боль, отек мягких тканей, гематома и наруше ние функции поврежденного органа. Боль возникает сразу в момент получения травмы, потом немного стихает. Отек обычно остается ограниченным и болезненным. Размеры гематомы зависят от глубины повреждения. Нарушение функции поврежденного органа при ушибе происходит обыч но не сразу, а по мере нарастания отека и гематомы. Паци ент жалуется на ограничение активных движений, связан ных с болевым синдромом. Пассивные движения обычно сохранены.
При оказании первой помощи необходимо наложить давящую повязку и холод.
Лечение проводится амбулаторно. В первый день, для уменьшения отека мягких тканей и гематомы, применяет ся холод или хлорэтилом обрабатывается место ушиба. На область сустава накладывается иммобилизационная мягкая бинтовая повязка. Для уменьшения гематомы можно на ложить давящую повязку. Для уменьшения отека приме няется возвышенное положение конечности и троксивазиновая мазь. После уменьшения отека и гематомы (2-3 день) применяются тепловые процедуры: сухое тепло, ультрафи олетовое облучение, УВЧ-терапия.
Растяжение — закрытое повреждение мягких тканей с частичными разрывами без нарушения их анатомической целостности, вызываемое силой в виде резкой тяги, возникающее в результате внезапных движений, не свой ственных данной области или превышающих по силе и направ лению их нормальное движение.
Чаще повреждаются связки и сухожилия, но могут и мышцы, фасции, нервы. Наиболее часто происходит растяжение суставного свя зочного аппарата — голеностопного, коленного и плечевого. Причинами растяжения и разрывов связочного аппарата сус тавов являются быстрые движения в суставах, поворот голе ни, подгибание, подвертывание голеностопного сустава.
Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб, но все симптомы наиболее выражены.
Лечение проводится амбулаторное: покой для конечно сти, холод с последующими тепловыми процедурами.
Это относительно легкое повреждение, и обычно оно за канчивается полным излечением. В первые 12 ч после трав мы назначают холод местно, фиксирующие повязки, обезбо ливающие средства (анальгин, баралгин), позднее — физиоте рапию (УВЧ).
Сотрясение — закрытое механическое повреждение от дельных органов и тканей или всего организма, нарушающее их функции без выраженных морфологических изменений.
Степень сотрясения зависит от силы механического воз действия на ткани.
Клиническая картина. При общем сотрясении организма клиническая картина напоминает картину шока — снижение АД, тахикардия или брадиаритмия, головные боли и голово кружение, общая слабость, адинамия, быстро проходящие па резы конечностей, стойкие невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до глухонемоты различной продолжительности, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, мик ро- и макрогематурия, изменения ЭКГ — нарушение проводи мости и ритма, блокады и др.
Диагностика сотрясения основывается на анамнезе, клиническихданных и результатах лапароскопии, обзоркой рент генографии. внутривенной урографии. эхоэнцефалографии, се лективной ангиографии, ультразвуковой эхолокации и др.
Лечение — создание покоя, устранение функциональных нарушений. При общем сотрясении проводится противошоко вая терапия.
Сдавление — это медленное и длительное воздействие на мягкие ткани, которое вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами, а также в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целост ности кожных покровов при этом нет.
Сдавления могут вызвать различные изменения в магист ральных сосудах. В течение часа развивается отек, усилива ются боли, отмечается появление кровоподтека с последую щей отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, напол ненных серозной или геморрагической жидкостью. В более поздние сроки отмечаются парезы и параличи. Из сдавлен ных или размозженных тканей поврежденного органа посту пают в общий кровоток продукты распада и нарушенного об мена, развивается токсемия, которая приводит к печеночно- почечной недостаточности, задержке в организме продуктов промежуточного обмена, электролитов (калий, магний, фос фор) и воды, нарушению регулирующей функции ЦНС.
Лечение — новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмолитиков. При оказании первой медицинской помощи необходимо сразу после освобождения из-под сдав ливающей тяжести для предотвращения поступления токси ческих веществ из размозженных тканей конечностей в крово ток наложить на них жгуты, обложить конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Поврежденные конечности иммобилизуют при помощи шин. Стационарное ле чение направлено на уменьшение некроза мягких тканей, сни жение интоксикации, улучшение работы печени и почек.
Разрывы.
Разрывом называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической це лостности. Сильное растяжение тканей может вызвать их разрыв. Обычно повреждаются связки, сухожилия, мыш цы, фасции, нервы.
Разрыв связок. Разрыв связок бывает как самостоятель ное повреждение, так и в сочетании с вывихом или перело мом костей. Чаще всего повреждаются связки голеностопно го и коленного суставов. Клинически при этом появляются сильная боль, отек мягких тканей, гемартроз и ограничение функции сустава. Гемартроз (наличие крови в суставе) опре деляется с помощью симптома баллотирования в суставе или при рентгенографии (расширение суставной щели).
При оказании первой медицинской помощи необходи мо наложить транспортную шину и холод, провести обез боливание.
Лечение заключается в наложении гипсовой лонгеты на 2-3 недели с последующим постепенным восстановле нием нагрузки на сустав с помощью лечебной физкуль туры, также необходимо физиолечение. При гемартрозе проводятся пункции сустава. Иногда при разрыве связок проводится оперативное лечение.
Разрыв мышцы. Разрыв мышцы может быть при быс тром сильном сокращении или сильном ударе по сокращен ной мышце.
Клинически при повреждении появляются сильная боль, нарастающая гематома, отек мягких тканей, утрата функции мышцы, пальпаторно определяется дефект (щель) в мышце.
При оказании медицинской помощи необходимо на ложить давящую повязку, холод, иммобилизационную шину, обезболить одним из способов.
Лечение проводится в травматологическом отделении стационара. При неполном разрыве наблюдение, холод на место повреждения, наложение гипсовой лонгеты на 2 не дели. С 3-4 дня показаны физиотерапевтические проце дуры, после снятия гипсовой лонгеты — лечебная физ культура.
При полном разрыве мышц — оперативное лечение (сшивание мышц), наложение гипсовой повязки на 2-3 недели. После снятия гипса— физиопроцедуры и лечеб ная физкультура.
Разрыв сухожилия. Наиболее часто встречается раз рыв сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Клинически при разрыве сухожилия появляются боль, отек мягких тканей, выпадение функции соответствую щей мышцы (сгибателя или разгибателя) при сохранении пассивных движений.
При первой помощи проводится иммобилизация ши ной, обезболивание, накладывается холод.
Лечение разрывов сухожилия оперативное: сшивание сухожилия и наложение гипсовой повязки на 2-3 недели с последующим физиотерапевтическим лечением.
Разрыв фасций. При разрыве фасций появляются боль, отек мягких тканей, пальпируемая мышечная грыжа.
При оказании первой медицинской помощи необходи мо наложить давящую повязку, холод, иммобилизацион ную шину.
Лечение разрыва фасций только оперативное: сшивание фасции, соблюдение покоя и физиопроцедуры.
Разрыв нерва. При разрыве нерва наблюдается потеря чувствительности и движения по ходу поврежденного нерва.
При оказании первой медицинской помощи необходи мо наложить холод и иммобилизационную шину.
Лечение разрыва нерва только оперативное: сшивание поврежденных концов нерва и наложение гипсовой повяз ки с последующей лечебной физкультурой и физиопроцеду рами.
Вывихи — полное смещение суставных поверхностей от носительно друг друга, за пределы их физиологической по движности, вызывающее нарушение функции сустава. При подвывихе происходит неполное смещение суставных повер хностей относительно друг друга.
По характеру повреждений вывихи бывают простыв и ос ложненные. К простым вывихам относятся такие, при которых повреждается только сумочно-связочный аппарат. Осложнен ные вывихи обычно сопровождаются внутри- или околосус тавными переломами костей, образующих поврежденный су став.
Это так называемые переломовывихи. Часто переломовывихи встречаются в локтевом, плечевом, тазобедренном и голеностопном суставах. При осложненных вывихах возмож ны обширное повреждение сумочно-связочного аппарата, кро веносных сосудов, растяжение или разрыв нервных стволов. К осложненным относят и открытые вывихи, при которых нарушается целостность кожных покровов над суставом. В слу чае инфицирования сустава открытый вывих может давать се рьезные осложнения. Более благоприятные исходы наблюда ются при лечении закрытых вывихов.
В зависимости от времени, прошедшего с момента трав мы. вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 не дель) и застарелые (более месяца).
Под влиянием травмы головка кости может сместиться в различных направлениях кпереди, кзади, кверху или книзу от суставной впадины.
Вид смещения зависит от анатомических особенностей су става, механизма травмы и положения конечности в момент травмы. В большинстве случаев эти вывихи происходят вслед ствие падения на вытянутую в сторону руку.
Патологические вывихи обычно возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различных патологических процессов, приводящих к деструк ции суставных поверхностей костей. Патологические вывихи наблюдаются при костно-суставном туберкулезе, хроническом остеомиелите, моно- и полиартрите, артрозах и др.
Привычные вывихи чаще происходят в плечевом суставе и являются результатом неправильного лечения — травматич ного вправления, несовершенной или недостаточной по сро кам фиксации.
В случае привычного вывиха вывихивание сочленяющих ся костей происходит без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава в области бывшего разрыва.
Врожденные вывихи являются результатом неправильно го внутриутробного развития с формированием неполноцен ных суставных концов сочленяющихся костей.
Выделены три механизма возникновения вывихов:
Прямое внешнее насилие — сильный удар в область сус тава, выбивающий головку из суставной впадины. Это сравнительно редкая причина вывиха (встречается при вывихе плеча).
Непрямое внешнее насилие — самая частая причина вы виха. Внешнее насилие действует на периферический уча сток кости или всей конечности. Действием внешнего на силия сустав доводится до предела своей подвижности. Этим создается для рычага механическая точка опоры, образуемая костными выступами, суставной сумкой и связ ками. Через эту точку опоры действующее насилие выви хивает кость после разрыва сумки. Последняя разрывает ся в определенных местах, после чего суставной конец кости смещается в ту или другую сторону.
Чрезмерное сокращение мышц встречается редко.
При вывихах повреждаются суставная сумка, связки, мяг кие ткани и возможны повреждения хряща головки кости и су ставной впадины. Разорванная сумка может ущемляться меж ду суставными поверхностями. Мышцы, окружающие сустав, могут отрываться вместе с суставными поверхностями. Неред ко встречаются перерастяжение мышц, сдавление их и ущем ление. Сосуды при вывихах повреждаются редко, но возмож ны различные травмы нервов — ушибы, сдавления, натяжение.
Клиника — боли в поврежденном суставе, резкая деформа ция в суставе, разница в длине здоровой и вывихнутой конеч ности. изменения в конфигурации сустава, активные движения в поврежденном суставе полностью отсутствуют. Наличие вы виха подтверждается рентгенологическим исследованием.
Первая неотложная помощь заключается во введении анальгетиков, при открытом вывихе накладывают асептичес кую повязку, фиксируют вывихнутую конечность повязками и транспортными шинами и направляют в лечебное учреждение.
Вправление вывиха проводится под местным или общим обезболиванием. За полчаса больному вводят 1 мл промедола, в область поврежденного сустава вводят ДО мл 2%-ного раствора новокаина. Выделяют две группы вправления выви хов среди множества способов вправления.
Первая группа — вправление вывиха производится путем сильного вытяжения в сторону, противоположную смещению вывихнутого суставного конца.
Вторая группа основана на физиологическом вправлении вывихов, когда повторяются все этапы вывиха в обратном порядке.
Перелом костей — частичное или полное нару шение целостности кости в результате внешнего насилия или патологического состояния кости. Причиной перелома в по давляющем большинстве случаев является острая травма.
Каждый перелом сопровождается выраженными в той или иной степени опасностями:
травма нервных стволов осколками кости;
повреждение крупных сосудов;
инфицирование места перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или общей гнойной инфекции;
повреждение жизненно важных органов (мозг, печень и др.).
Классификация переломов:
По происхождению: врожденные и приобретенные (травматические и патологические).
Травматические переломы возникают при воздействии ме ханических факторов.
Патологические при заболеваниях в кости — остеомиелит, опухоль кости, туберкулез и др. Эти переломы могут возникать без какого-либо внешнего воздействия.
Причина полных травматических переломов заключает ся во внезапном воздействии силы, превышающей границы прочности кости, в результате чего нарушается целостность кости и надкостницы.
В зависимости от локализации различают диафизарные, метафизарные. эпифизарные переломы.
Эпифизарные (внутрисуставные) сопровождаются разры вом связок, капсулы сустава и смещением костных отломков, повреждением суставных поверхностей.
Метафизарный (околосуставной) часто сопровождается сцеплением или сколачиванием периферического и централь ного отломков. При таких переломах нередко отсутствуют важ ные симптомы перелома: прощупывание сместившихся отлом ков, ненормальная подвижность, костная крепитация.
Диафизарные переломы происходят в средней части кос ти. Чаще всего это переломы со смещением.
В зависимости от направления линии излома к оси кости переломы делятся на поперечные, продольные, винтооб разные, косые, оскольчотые.
Переломы с внедрением одного костного фрагмента в другой называются вколо ченными, например, при эпиметафизарных переломах. При переломе эпиметафизарной части кости возможны также У-, Т-образные и компрессионные переломы.
Различают полные и неполные переломы. Неполный пе релом наблюдается при переломе на внутренней стороне и называется надломом.
Трещина — нарушение целостности кости идет не через всю толщину кости.
Переломы бывают простые, сложные, комбинированные.
Одиночные и множественные переломы. Как правило, при переломах наблюдается смещение под углом, боковое сме щение, смещение по длине и ротационное (вокруг оси).
По характеру повреждений мягких тканей переломы мо гут быть закрытыми и открытыми.
Закрытые переломы не сопровождаются повреждением кожных покровов. При открытых переломах в области повреж денного сегмента нарушается целостность кожных покровов как в результате внешней травмы, так и повреждения кожи фрагментами сломанной кости.
Перелом, возникший вследствие огнестрельного ранения, называется огнестрельным.
При повреждении одной кости перелом называют изоли рованным. двух и более костей — множественным.
Если перелом кости сочетается с повреждением других ор ганов, то такой перелом называется сочетанным.
Переломы, сопровождающиеся повреждениями, вызван ными несколькими различными факторами, например хими ческими, термическими и радиационными, называются ком бинированными.
В зависимости от механизма происхождения различают переломы от сгибания, сдавления. сдвига, скручивания. Переломы от скручивания по продольной оси называют ся торсионными и имеют винтообразную линию излома.
По отношению отломков переломы бывают без смещения и со смещением по длине, по ширине — боковое, под углом, по пе риферии — ротационное. Переломы бывают простые и сложные.
Сложные переломы в той или другой степени осложнены повреждением мягких тканей. Например, переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Различают абсолют ные и относительные признаки переломов.
Абсолютные признаки:
Деформация конечности в зоне перелома.
Крепитация костных отломков при трении друг о друга.
Абсолютное укорочение конечности за счет смещения по длине.
Патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома.
Относительные признаки:
Боль в зоне перелома.
Гематома.
Отек и припухлость.
4. Нарушение функции конечности.
Для уточнения диагноза и выявления характера смеще ния костных отломков производят рентгенограмму в двух вза имно перпендикулярных проекциях — фасной и профильной.
Диагноз переломов основывается на тщательном анали зе механизма травмы, пульсации сосудов, состояния кожной чувствительности на дистальной части конечности, измерения длины конечности, объема конечности.
Сращение переломов
В области перелома одновременно протекает два процес са: восстановление и рассасывание погибших тканей. Процесс рассасывания сопровождается усилением болей, температу рой, отеком тканей.
При обычном течении к 20-му дню обра зуется первичная костная мозоль, восстанавливающая непре рывность кости. Так как мозоль мягкая (из фиброзной ткани), подвижность отломков сохраняется.
Вторая (истинная) мозоль образуется только через 7-10 недель после отложения солей кальция и окостенения. Из бытки костной ткани рассасываются, восстанавливаются костно-мозговой канал и структура кости. Первичное заживление — костная мозоль небольших размеров. Вторичное заживление — избыточное разрастание костной мозоли. На процессы регене рации влияют местные (полноценное кровообращение, сохра нение нервной Трофики) и общие факторы (нарушение пита ния, электролитного обмена, нарушение центрального и пери ферического кровообращения, иммунологического состояния). При сочетании неблагоприятных факторов (местных и общих) кости не срастаются, возникает ложный сустав. На процессы регенерации оказывает влияние возраст пациента. Переломы быстро срастаются у детей, замедленная реакция отмечается у стариков, беременных и родивших женщин.
Первая помощь при переломах является началом их лече ния, ибо она предупреждает такие осложнения, как шок, кро вотечение, инфекция.
При открытом переломе следует действовать в следующей последовательности:
остановить кровотечение;
кожу вокруг раны смазать спиртом, раствором йодоната;
наложить асептическую повязку.
Затем необходимо предупредить смещение костных отлом ков — при любом виде перелома. Эта задача решается приме нением транспортной иммобилизации. Под иммобилизацией понимают устранение подвижности и создание покоя повреж денной области или части тела. Показанием к иммобилиза ции являются не только переломы, но и повреждение мягких тканей, ожоги, острые воспалительные процессы в тканях ко нечностей (тромбофлебит, флегмона, остеомиелит).
|
