3 Эффективность медицинской немедикаментозной помощи пациентам с избыточной массой тела
Оценка эффективности немедикаментозной коррекции избыточной МТ на основе метода профилактического группового и поддерживающего индивидуального профилактического (диетологического) консультирования проведена в ходе апробации метода в двух организационных моделях: в условиях поликлиники (п.3.1) и в организованном коллективе на рабочем месте (п.3.2) [17, 21] .
3.1 Эффективность коррекции избыточной массы тела в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения
Оценка эффективности коррекции избыточной МТ в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения проведена на примере больных, имевших сочетание избыточной МТ с АГ I и II степени. Средний возраст пациентов составил 54,3±8,2 года, средняя величина индекса МТ – 30,0±5,7 кг/м2 , ОТ у мужчин 101,9±9,8см, у женщин – 95,7±13,9см, ожирение имели 38,2%, АО – 64,7%, ГХС выявлена у 91,2% (у 61,8% легкая ГХС, у 14,7% – умеренная ГХС, у 14,7% – выраженная ГХС). Это в целом подтверждает известный факт, что пациенты с избыточной массой тела являются в популяции группой высокого риска заболеваний и осложнений, т.к. имеют частое сочетание с множественными факторами риска НИЗ, особенно ССЗ. Среди пациентов с избыточной массой тела была выявлена высокая частота алиментарных нарушений в пищевых привычках (пищевом поведении) – у 76,5% -чрезмерное потребление простых углеводов, у 59-62% - повышенное потребление жира и холестерина и др. Алиментарные нарушения сопровождала низкая информированность об алиментарно-зависимых факторах риска НИЗ и принципах здорового питания.
Было проведено групповое профилактическое диетологическое консультирование в «Школе здоровья» (2 адаптированных диетологических групповых занятия). Внимание уделялось вопросам повышения информированности пациентов, готовности изменить (оздоровить) пищевое поведение. На первом занятии пациенты получали базовую информацию и обучались методам самоконтроля, анализа собственных поведенческих привычек, сопряженных с формированием алиментарно-зависимых и негативно влияющих на здоровье факторов. Второе занятие было посвящено детальному анализу и обучению принципам питания при избыточной массе тела, составлению диет, формированию и проведению разгрузочных дней, давались ключевые советы по оптимизации физической активности и самоконтролю. При необходимости проводились повторные индивидуальные консультации и поддерживающие рекомендации и пр.
Профилактическое консультирование пациентов с избыточной МТ и последующее поддерживающее индивидуальное консультирование (немедикаментозное профилактическое вмешательство) врачами в ходе амбулаторной практики позволило стойко повысить по сравнению с исходным уровнем информированность пациентов о взаимосвязи поведенческих привычек и факторов риска, в частности, связи между пищевым поведением и избыточной массой тела (при контроле через 1 год, через 4 года).
Известно, что эффективность профилактических мероприятий, в частности, методов консультирования, не может оцениваться только по уровню информированности. Важнейшим и целевым индикатором является формирование у пациентов умений и практических навыком по поддержанию здоровых привычек питания, соблюдение основ здорового и при необходимости диетического питания, как нового образа жизни и пищевого поведения.
Проведение систематической консультивной профилактической работы с пациентами позволило повысить приверженность пациентов более здоровым навыкам по коррекции алиментарно-зависимых ФР: через год 91,2% пациентов контролировали и ограничивали потребление соли, животного жира, 14,7% смогли снизить калорийность суточного рациона, четверть пациентов уменьшила потребление простых сахаров, каждый пятый пациент увеличил потребление овощей и фруктов, что в целом отразилось на динамике структуры питания: отмечена тенденция к сбалансированности рациона. В результате через 1 год выявлена положительная динамика в частоте встречаемости и уровне алиментарно-зависимых факторов риска и, в первую очередь, избыточной массы тела, как основного объекта профилактического вмешательства методом группового диетологического консультирования (школы здоровья).
У большинства пациентов (76,7%), имевших исходно избыточную МТ и ожирение, МТ снизилась (в среднем на 1,8 кг). На этом фоне у пациентов с АГ I-II степени достоверно снизилось артериальное давление (с 149,0/92,5 мм рт.ст до 136,4/85,9 мм рт.ст.), а у половины отмечено стойкое достижение целевых уровней АД. Наиболее выраженная положительная динамика уровней АД при сходной сопутствующей терапии отмечена именно у тех пациентов, которые достигли стойкого снижения избыточной массы тела (АД снизилось в среднем на 8-10% от исходного) по сравнению с пациентами без стойкого снижения избыточной МТ (АД снизилось на 3-4 %). Только оздоровление пищевых привычек с акцентом на алиментарные факторы риска ССЗ (без назначения гиполипидемической терапии) при контрольном измерении уровней через 1 год позволило получить снижение общего ХС у 50% пациентов. Однако среднее значение уровня общего ХС снизилось незначительно и не достигло целевого уровня, что требует более целенаправленного лечения и контроля этого показателя у данной категории пациентов для снижения суммарного риска ССЗ.
3.2 Эффективность метода коррекции избыточной массы тела в организованном коллективе
Организованные коллективы считаются большинством специалистов рациональной организационной моделью профилактики факторов риска поведенческой природы. Аргументами для такого утверждения является общность поведенческих привычек в коллективе работающих (курение, питание, досуг и пр.), что может способствовать как формированию общей приверженности соблюдению принципов здорового образа жизни, так и наоборот, формированию нездоровых привычек, устойчивых и поддерживаемых общим мнением и отношением членов одного коллектива. Кроме того, как правило, контингент работающих - это лица трудоспособного возраста, которые редко обращаются в учреждения ПМСП с профилактическими целями, чему также способствует длительный латентный период доклинического течения большинства хронических НИЗ, что, вместе взятое, приводит к поздним обращениям за своевременной медицинской, в т.ч. и профилактической помощью. Предоставление профилактической помощи (профилактического консультирования) на рабочем месте оптимизирует ресурс такой помощи, способствует формированию социальной поддержки оздоровления поведенческих факторов риска, что в целом повышает целенаправленность и эффективность профилактик, что неоднократно доказано в научной литературе.
В настоящих рекомендациях апробация и оценка эффективности коррекции избыточной массы тела в условиях организованного коллектива, на рабочем месте проведена в коллективе педагогов общеобразовательных учреждений на примере лиц с избыточной МТ, имевших сочетание с АГ и без АГ. Средний возраст составил 47,1±0,9 лет., средняя величина ИМТ была прямо связана с возрастом и увеличивалась с 23,1 кг/м2 у лиц в возрасте моложе 40 лет до 29,1 кг/м2 в возрасте 60 лет и старше. Из числа педагогов с избыточной МТ, умеренное повышение МТ (до 29,9 кг/м2) имели 54,1%, у 45,9% имелось ожирение, в т.ч. 5,4% – ожирение 3 степени. АО было выявлено у большинства лиц с ожирением, причем с ожирением 3 степени у всех обследованных. У 62,1% педагогов была выявлена ГХС.
Среди обследованных педагогов с избыточной МТ выявлена высокая частота алиментарных нарушений в пищевых привычках (пищевом поведении) – у 71,2% чрезмерное потребление простых углеводов, у 51,1% избыточное потребление жира, у 25,6% – холестерина и др., соблюдение принципов здорового питания отмечено лишь у 11,5%, что свидетельствует об актуальности профилактического консультирования по вопросам оздоровления питания.
В данной организационной модели помимо оценки показателей здоровья и последующего профилактического медицинского вмешательства по коррекции выявленных факторов риска была изучена потребность в получении профилактической консультативной помощи при организации такого консультирования (в том числе и школ здоровья) непосредственно на рабочем месте. Результаты показали, что 86,8% лиц выразили интерес к групповым занятиям с врачами, а желание снизить избыточную МТ высказали 76,9%.. Основным мотивом для снижения избыточного веса (у 92,9% лиц с избыточной МТ) было желание эстетического характера («лучше выглядеть»), только 7,1% хотели снизить вес, чтобы улучшить здоровье, что косвенно отражает недостаток знаний о негативном влиянии на здоровья избыточной МТ даже среди педагогов.
В избранном организованном коллективе было проведено групповое профилактическое диетологическое консультирование в «Школе здоровья» на рабочем месте в форме 2-х адаптированных диетологических групповых занятий, аналогичных организационной модели в поликлинике (п. 3.1), в последующем в течение 1 года при необходимости проводились повторные индивидуальные врачебные консультации и поддерживающие рекомендации.
Среди лиц с АГ помимо профилактического консультирования по алиментарно-зависимым ФР, проводилось и контролируемое медикаментозное лечение, что комплексно позволило через года у 63,6% достичь стойких целевых уровней АД. Проведение консультативной профилактической работы по коррекции избыточной МТ с акцентом на поведенческие ФР на рабочем месте, т.е. в рабочей среде, где имеется важнейший фактор формирования этих поведенческих ФР (привычек, в т.ч. и нездоровых), позволило увеличить приверженность более здоровому пищевому поведению. Через год достоверно увеличилась доля педагогов, соблюдающих принципы здорового питания и ограничения, рекомендуемые для контроля массы тела. Наиболее выраженные положительные изменения алиментарных привычек отмечены у лиц, которые помимо получения группового консультирования получали индивидуальные врачебные рекомендации по питанию, особенно при сочетании с АГ. Профилактическое вмешательство на рабочем месте по коррекции питания оказалось эффективным, как мера первичной профилактики ССЗ. Среди лиц без клинических проявлений ССЗ доля лиц с высоким риском снизилась с 41,6 до 16,6%, что важно для прогноза развития новых случаев заболевания. Комплекс мер профилактического консультирования и контроля АГ на рабочем месте позволил снизить долю лиц с высоким риском среди педагогов с АГ на рабочем месте – с 61,4 до 42%, что свидетельствует и о результативности мер вторичной профилактики АГ на рабочем месте.
Таким образом, профилактическое диетологическое консультирование (групповое и поддерживающее индивидуальное) у лиц с избыточной МТ/ожирением, проведенное как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и на рабочем месте, позволило сформировать более здоровое пищевое поведение, которое, в свою очередь, привело к снижению уровней и частоты множественных алиментарно-зависимых ФР: избыточной массы тела, АГ и частично ГХС. Показана реалистичность и результативность коррекции нездоровых поведенческих ФР, как меры первичной профилактики ССЗ в организованных коллективах. Установлено, что снижение избыточной МТ отражается на уровне сопутствующих алиментарно-зависимых ФР, а, следовательно, и на прогнозе, чем обосновывается и подтверждается важность применения профилактического консультирования пациентов с избыточной МТ как в рамках ПМСП, так и на рабочем месте и необходимость повышения роли и значения структур медицинской профилактики,.
Список использованной литературы
Шальнова С.А., Деев А.Д. Масса тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской, национальной, представительной выборки населения). Кардиоваск терапия и профил 2008; 7;6: 60-64.
Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.А. и др. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения в городах разных регионов. Кардиология 2002; 10: 45-49.
Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения РФ РMЖ 2006; 4(60): 45-50.
Tremblay AJ, Despres JP, Pich ME, et al. Associations between the fatty acid content of triglyceride visceral adipose tissue accumulation, and components of the insulin resistance syndrome. Metabolism 2004; 53: 310-17.
Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67:968-977.
Hajjar IM, Grim C, George V, et al. Impact of diet on blood pressure and age-related changes in blood pressure in the US population. Analysis of NHANES III. Arch Intern Med. 2001; 161: 589-593.
Перова Н.В., Метельская В.А. Ожирение ведет к атеросклерозу. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2004; 1: 40-45.
Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М; Media Medica: 2004; 168) .
Бритов А.Н., Молчанова О.В., Быстрова О.В. и др. Взаимосвязь уровня лептина с гемодинамическими показателями и постпрандиальной гликемией у пациентов с ожирением и артериальной гипертонией. Кардиоваск тер проф 2004; 3ч.11:27-30).
Noakes M, Keogh JB, Foster PR, et al. Effect of an energy-restricted, high-protein, low-fat diet relative to a conventional high-carbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition, nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese women. Am J Clinical Nutrition 2005; 81(6): 1298-1306.
Pelkman CL, Fishell VK, Maddox DH, et al. Effects of moderated-fat (from monounsaturated fat) and low-fat weight-loss diets on the serum lipid profile in overweight and obese men on women. Am J Clinical Nutrition 2004; 79 (2): 204-212.
Poppitt SD, Keogh GF, Prentice AM, et al. Long-term effects of ad libitum low-fat, high-carbohydrate diets on body weight and serum lipids in overweight subjects with metabolic syndrome. Am J Clinical Nutrition 2002; 75(1): 11-20.
McTique KM, Harris R, Hemphill B, et al. Screening and interventions for obesity in adults: summary of evidence for U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2003; 139: 933-949.
Lefevre M, Champagne C, Tulley RT, et al. Individual variability in cardiovascular disease risk factor responses to low fat and low saturated-fat diets in men body: mass index, adiposity, and insulin resistance predict changes in LDL cholesterol. Am J Clin Nutr 2005; 82 (5): 957-963.
Luscombe-Marsh ND, Noakes M, Wittert GA, et al. Carbohydrate-restricted diets high in either monounsaturated fat or protein are equally effective at promoting fat loss and improving blood lipids. Am J Clinical Nutrition 2006; 83(2): 260-274.
Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. F Randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003; 348: 2082-2090.
Измайлова О.В. Разработка технологии коррекции алиментарно-зависимых факторов риска АГ в первичном звене здравоохранения. Дисс к.м. н., М. 2008.
Калинина А.М., Концеая А.В., Поздняков Ю.М. и др. Реализация программного цикла профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на рабочем месте: клиническая эффективность. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 3: 90-98.
Burke V, Beilin LJ, Cut HE, et al. Effects of a lifestyle programme on ambulatory blood pressure and drug dosage in treated hypertensive patients: a randomized controlled trial. J Hypertens 2005; 23(6): 1241-1249.
Korhonen M, Kastarinen M, Uusitupa M, et al. The effect of intensified diet counseling on the diet of hypertensive subjects in primary health care: a 2-year open randomized controlled trial of lifestyle intervention against hypertension in eastern Finland. Prev Med 2003; 36: 8-16.
Еганян Р.А., Калинина А.М., Измайлова О.В. Динамика информированности и отношение к здоровью лиц с мягкой и умеренной АГ. Профилактическая медицина 2009; 6: 30-34.
Diet, Nutrition and chronic diseases prevention. Expert joint conference`s report. WHO/FAO. World Health Organization report, Geneva 2003 Russian (Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний. Доклад Совместного совещания экспертов ВОЗ/ФАО. Всемирная организация здравоохранения, Женева 2003).
National clinic recommendation М.; 2009. Национальные клинические рекомендации. М.; 2009.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
|
