Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных тел нижних дыхательных путей у детей 14. 01. 03 болезни уха, горла и носа
Скачать 340.64 Kb.
|
Результаты исследований и их обсуждение Результаты применения методов исследования, определение их диагностической эффективности при инородных телах нижних дыхательных путей. Лишь у третей части пациентов с ИТТБД доминирующими жалобами являлись изменение дыхания и кашель, связанный с реактивными изменениями слизистой оболочки бронхов. Патогномоничных признаков аспирации ИТ НДП у детей выявлено не было. Отсутствовала четкая взаимосвязь между аускультативной картиной и наличием ИТ в ТБД. При оценке состояния пациентов с ИТ НДП, госпитализированных в стационар установлено, что в удовлетворительном состоянии поступило 41 (46,6%) человек, средней степени тяжести – 38 (43,2%) детей, в тяжелом состоянии – 7 (7,9%) пациентов, в крайне тяжелом состоянии – 2 (2,3%) ребенка. 92 (95,8%) пациентам из IIа клинической группы (96 человек) при поступлении была выполнена в соответствии со стандартами обзорная рентгенография органов грудной клетки и у 10(10,4%) детей были выявлены рентгенконтрастные ИТ. Косвенные признаки ИТ (эмфизема, смещение средостения, ателектаз) были отмечены у 36 (37,5%) пациентов. Кроме того, на рентгенограммах были выявлены следующие признаки: инфильтрация легочной ткани у 8 (34,8%) пациентов, усиление легочного рисунка в 11 (47,8%) случаях, гиповентиляция легкого на 4 (17,4%) рентгенограммах. У 40 (41,6%) детей прямые и косвенные признаки ИТ НДП на рентгенограммах отсутствовали. Рентгенологическая картина у них соответствовала возрастной норме, несмотря на это, у 25 (60,9%) пациентов при проведении бронхоскопии были обнаружены ИТ. Таким образом, наличие косвенных рентгенологических признаков ИТ НДП или их отсутствие не дают возможность с достоверной вероятностью подтвердить или исключить наличие патологии. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки была выполнена 49 пациентам из IIб клинической группы. У 22 (44,9%) обследуемых были выявлены признаки ИТ НДП, причем методика позволяла их четко визуализировать, определить точное место положения, характер и размеры аспирированных ИТ, а также выявить состояние окружающих тканей. К прямым признакам рассматриваемой патологии на МСКТ относили визуализацию самого инородного тела, которое определяется на аксиальных сканах и реконструкциях во фронтальной и сагиттальной проекциях в виде образования (субстрата) различной плотности на фоне воздушного просвета бронха. На МСКТ срезах определяется размер и плотность ИТ, его взаимоотношение со стенками бронхов, форма проксимальной части ИТ и состояние тканей бронхиального дерева. К косвенным МСКТ критериям ИТ относятся признаки нарушения бронхиальной проходимости в зависимости от степени стеноза бронха. При относительно небольшом сужении просвета бронха возникает гиповентиляция пораженного легкого, либо доли или сегмента, на МСКТ проявляется наличием участков снижения пневматизации по типу «матового стекла» в пораженном участке легкого, иногда с наличием малоинтенсивных очаговоподобных уплотнений в периферических отделах легкого за счет дольковых ателектазов. При значительном сужении просвета бронха на вдохе воздух проходит в легкое из-за увеличения диаметра бронха, а на выдохе, когда бронх сужается, воздух обратно не выходит. Возникает клапанное вздутие легкого (эмфизема). На МСКТ это проявляется увеличением объема пораженного легкого, доли, или сегмента, повышением его прозрачности, обеднением легочного рисунка, низким положением соответствующего купола диафрагмы. При полной обтурации просвета бронха вентиляция соответствующего участка легкого полностью прекращается и возникает обтурационный ателектаз. На МСКТ проявляется уменьшением объема и интенсивным уплотнением пораженного участка легкого, смещением средостения в сторону пораженного легкого и высоким положением купола диафрагмы на стороне поражения. При трехмерной реконструкции трахеобронхиального дерева выявляются только косвенные признаки инородного тела, либо локальное сужение пораженного участка бронха при относительно небольшом стенозе, когда просвет бронхов, дистальнее сужения сохранен, либо «культя» (обрыв) бронха при значительном стенозе, или при полной обструкции. В режиме виртуальной бронхоскопии прямые признаки инородного тела — обнаружение округлого образования в поперечном сечении бронха при интерактивной навигации по просвету, косвенные признаки — резкое сужение и обрыв просвета бронха, «препятствие» для дальнейшей навигации. У 27 (55,1%) пациентов при проведении МСКТ органов грудной клетки ИТ не выявлены. Нормальная МСКТ и ВБ картина трахеобронхиального дерева с учетом возраста у детей выглядела следующим образом: трахея свободно проходима, просвет сохранен, без сужений и расширений. Область бифуркации трахеи на главные бронхи и карина не изменены. Главные бронхи, бронхи 1-3 порядка свободно проходимы, просвет не изменен, стенки не деформированы. Прямых и косвенных признаков инородных тел не выявлялось. Для определения диагностической эффективности МСКТ и ВБ нами были рассчитаны ключевые показатели чувствительности (вероятность положительного результата при наличии ИТ НДП) и специфичности (вероятность отрицательного результата при отсутствии ИТ НДП) метода. Участников исследования для определения чувствительности метода, т.е. выяснения количества положительных результатов тестирования при наличии патологии, набирали из общего числа детей, которые поступали в КБ № 5 г. Тольятти в 2006–2011 гг. с подозрением на ИТ бронхов и которым была проведена МСКТ грудной клетки с трехмерной объемной реконструкцией трахеобронхиального дерева и ВБ(Iа клиническая группа, n=22, в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, средний возраст – 1 год 2 месяца; 14 мальчиков, 8 девочек). Основным критерием включения в исследование для определения чувствительности ВБ были признаки ИТ нижних дыхательных путей по данным МСКТ. Факт наличия ИТ, необходимый для расчета чувствительности, подтверждался в ходе последующей бронхоскопии, выполняемой по клиническим показаниям. Критерием исключения из группы было отсутствие признаков ИТ при проведении МСКТ, критерием не включения – отказ родителей ребенка от проведения лучевого исследования. При определении чувствительности количество истинноположительных исходов составило 22 из 22. Ложноотрицательных случаев не было. Чувствительность метода составила 100%. Для расчета специфичности ВБ, т.е. для определения числа отрицательных результатов тестирования при отсутствии ИТ, была набрана референсная, сравнимая по возрасту группа, не имевшая в анамнезе указаний на возможность попадания ИТ в дыхательные пути и без клинических признаков ИТ(клиническая группа Iб: 30 человек в возрасте от 12 дней до 13 лет, средний возраст 4 года 6 месяцев, 19 мальчиков, 11 девочек). Чтобы не подвергать клинически необоснованному лучевому воздействию здоровых детей, участники были набраны из амбулаторных пациентов, пациентов отделений педиатрии, детской хирургии и детской травматологии, которым МСКТ грудной клетки выполняли в связи с основным заболеванием. В Iб клинической группе для определения специфичности количество истинно-отрицательных случаев составило30 из 30. Ложноположительных результатов не было. Специфичность метода так же составила 100% (таб. 1). Таблица 1. Результаты ВБ у пациентов с ИТ НДП (группа Iа) и в контрольной группе (Iб)
Прогностическая ценность отрицательного результата (отношение истинно-отрицательных и ложноотрицательных случаев к истинноотрицательным случаям) или частота совпадения отрицательного результата с отсутствием заболевания –1. Это говорит о том, что вероятность отсутствия ИТ нижних дыхательных путей при нормальной картине ВБ – 0. Таким образом специфичность диагностического метода ВБ при ИТ НДП составила 100%. Наряду с определением чувствительности ВБ при ИТ НДП, мы пытались выяснить, насколько изучаемый метод влияет на формирование лечебной тактики. Выяснилось, что результат ВБ однозначно определяет показания к дальнейшему ведению пациентов с ИТ НДП. В нашем исследовании применение ВБ ощутимо влияло на тактику и позволило избежать использования травматичной манипуляции по удалению ИТ у 27(55,1%) пациентов. В 22 (44,9%) наблюдениях результат ВБ помогал спланировать процедуру удаления ИТ (подбирали трубки соответствующего диаметра и инструмент). При проведении поднаркозной прямой оптической дыхательной бронхоскопии у всех 22 пациентов без исключения были обнаружены ИТ бронхов. Их локализация, размеры и плотность соответствовали результатам ВБ. Уместно напомнить, что до использования МСКТ и ВБ нами было выполнено 92 бронхоскопии пациентам с подозрением на ИТ НДП. Из них у 26 (28,3%) детей манипуляции оказались «пустыми», то есть при их проведении, ИТ в трахее и бронхах не было обнаружено. Таким образом, ВБ является неинвазивным, безопасным исследованием, позволяет уменьшить количество неоправданных травматичных хирургических манипуляций, спланировать детали операции и облегчить ее выполнение. Подводя итоги диагностического раздела работы можно утверждать, что клиническая картина при ИТ НДП, характеризуется разнообразием симптомов и отсутствием патогномоничных признаков. Критерии, позволяющие точно определить наличие или отсутствие ИТ трахеобронхиального дерева по жалобам, объективному статусу и данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки практически отсутствуют. Достоверным методом диагностики ИТ НДП является МСКТ и ВБ, которые имеют чрезвычайно высокую (100%) чувствительность и специфичность, ощутимо влияют на тактику лечения, позволяют избежать необоснованных манипуляций (до 55,1% случаев), а при необходимости выполнения бронхоскопии – спланировать технические детали операции и облегчить ее выполнение. Анализ результатов лечения пациентов с подозрением на инородное тело нижних дыхательных путей и выбор оптимальной лечебной тактики Сравнение результатов удаления ИТ из НДП проводилась между IIIа и IIIб клиническими группами. Для удаления ИТ НДП у детей IIIa группы мы использовали дыхательный бронхоскоп Фриделя. Манипуляция была выполнена 54 пациентам, при этом у 15 (38,5%) детей несмотря на наличие анамнестических и клинических данных за ИТ бронха, при выполнении бронхоскопии ИТ не было обнаружено. У 87 пациентов мы использовали оптический дыхательный бронхоскоп. В интересах ребенка ИТ не только должно быть удалено из трахеобронхиального дерева, а удалено наименее травматично, без возможных послеоперационных осложнений. Поэтому очень важными для практической работы являются такие показатели, как удобство при выполнении бронхоскопии, легкость интубации бронхоскопом, качество осмотра всех отделов трахеобронхиального дерева, качество визуализация ИТ, качество и количество попыток захвата и тракции ИТ, состояние слизистой оболочки после удаления ИТ, длительность манипуляции. Мы провели сравнение групп по этим критериям. Достоверно легче и удобнее выполнялась интубация при использовании тубуса оптического бронхоскопа (средняя оценка 3,0±0), по сравнению с бронхоскопом Фриделя (1,97±0,4, р<0,02), а также потребовалось меньше попыток интубации (1,2±0,4 против 1,6±0,8, р<0,02). Качества осмотра трахеобронхиального дерева было выше при использовании оптического бронхоскопа (рис.1).  Рисунок 1. Качество осмотра ТБД в сравниваемых клинических группах. Оценка качества визуализации, захвата и тракции ИТ были достоверно выше в IIIа клинической группе (рис.2).  Рисунок 2.Сравнительный анализ результатов оценки интраоперационных методов бронхоскопии в сравниваемых клинических группах. Таким образом, дыхательный бронхоскоп Фриделя представляет не совсем адекватную визуализацию и детализацию операционного поля, дает неполное представление о размере, форме и структуре ИТ в трахеобронхиальном дереве. Введение щипцов существенно ухудшает обзор и затрудняет прицельный захват инородного предмета. Данные особенности дыхательной бронхоскопии могут привести к неполному удалению ИТ, развитию интраоперационных, а так же вторичных гнойных осложнений и к повторному выполнению инвазивной, травматичной манипуляции. И по этому показателю преимущество оказалось на стороне оптической бронхоскопии. Так, в IIIа группе ИТ у всех пациентов были полностью удалены в ходе одной манипуляции без дальнейших отрицательных последствий. Среднее время удаления ИТ из НДП при использовании оптической бронхоскопии было достоверно меньше и составило 18,5±3,9 минут, чем при использовании бронхоскопа Фриделя 35±6,8 минут (р<0,02). В IIIб клинической группе зафиксирован один смертельный исход у ребенка через 10 минут после удаления ИТ НДП на фоне развившегося двустороннего пневмоторакса. В основной группе (IIIа) летальности при проведении 48 бронхоскопий не было. В первые 10 дней после бронхоскопии в IIIа и IIIб клинических группах ежедневно проводилась: термометрия, оценивалась выраженность кашля; при мезофарингоскопии сравнивалось состояние слизистой оболочки глотки; при аускультации легких проводилась оценка выраженности хрипов. В IIIб клинической группе (n=38) при использовании бронхоскопа Фриделя в первые сутки у всех пациентов общее состояние было удовлетворительным, жалобы на кашель предъявляли 38 (100%) пациентов, из них в 10 (26,3%) случаях кашель оценен в 2 балла, в 28 (73,7%) случаях в 3 балла. В IIIа клинической группе (n=48) после оптической бронхоскопии в первые сутки общее состояние всех пациентов было удовлетворительное, 20 (41,7%) детей жалобы на кашель не предъявляли (1 балл), в 27 (56,3%) случаях кашель был эпизодический (2 балла) и у 1 (2,1 %) пациента жалобы на кашель оценены в 3 балла. При обследовании на 10 сутки в IIIб группе кашель сохранялся у 11 из 38 пациентов, в IIIа группе изучаемый признак отсутствовал (рис.3).  Рисунок 3. Динамика выраженности симптома «кашель» в сравниваемых группах. Температура тела нормализовалась у всех пациентов в IIIа группе к 5 суткам, в то время, как в IIIб группе только к 10 суткам (рис.4).  Рисунок 4. Динамика выраженности симптома «температура тела» в сравниваемых группах. Нормальная мезофарингоскопическая картина наблюдалась в IIIа группе у 48 (100%) пациентов ужена 2 сутки, а в IIIб группе лишь к 10 суткам (рис.5).  Рисунок 5. Динамика выраженности симптома «гиперемия слизистой оболочки глотки» в сравниваемых группах. На 5 сутки после бронхоскопии в IIIб группе хрипы выслушивались у 13 из 38 пациентов, а в IIIа группе аускультативная картина соответствовала норме у всех 48 пациентов (рис.6).  Рисунок 6. Динамика выраженности симптома «хрипы при аускультации» в сравниваемых группах. Таким образом, по всем оценочным признакам ранний послеоперационный период в группе детей, подвергнувшихся оптической бронхоскопии, протекал достоверно легче, чем в контрольной группе. Для изучения отдаленных результатов мы обследовали пациентов, перенесших бронхоскопию 6 месяцев назад. Общее состояние детей не страдало (1 балл), родители и дети жалоб не предъявляли, аускультация и перкуссия были в пределах нормы (1 балл), при оториноларингологическом осмотре патологии не выявлено. Среднее значение этих признаков в IIIа и IIIб группах составило 1,0±0, р> 0,02. Через год и более после перенесенной бронхоскопии было обследовано 46 пациентов из IIIа и IIIб групп. Жалобы отсутствовали, общее состояние детей было удовлетворительное, при аускультации выслушивалось везикулярное дыхание, хрипов не было, при перкуссии легочный звук. 46 пациентам была проведена МСКТ и ВБ. В IIIб группе у 3 детей были обнаружены изменения в легких: кальцинаты в ТБД в сегменте S9 слева; нижнедолевая пневмония в сегменте S6. Ни у одного пациента после оптической бронхоскопии изменений в легких отмечено не было. Подводя итоги результатов лечения пациентов с ИТ НДП, мы можем констатировать: методика оптической бронхоскопии превосходит традиционные методы удаления ИТ НДП как в отношении клинически значимых исходов и эффективности, так и в отношении состояния легочной ткани в отдаленном периоде. Кроме того, способ показывает очевидные статистически достоверные преимущества непосредственно при проведении манипуляции (сокращение времени процедуры, лучшая визуализация ТБД, удобство хирурга, более легкий и точный захват и удаление ИТ) и обеспечивает объективно более легкое течение послеоперационного периода. | ||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Памятка в тетради 6 класс: раздел 2, параграф 11, тема «заболевания... «заболевания глаз, удаление инородных тел из глаза, уха, носа», памятка в тетради | | Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика,... Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) | | Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в различные... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... | | Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
 | Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Компьютерная стабилометрия в оценке реабилитации пациентов после... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| Оториноларингология Цель дисциплины овладение студентами специальными методами диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся заболеваний уха и... | | Оториноларингология Цель дисциплины овладение студентами специальными методами диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся заболеваний уха и... |
| Оториноларингология Цель дисциплины овладение студентами специальными методами диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся заболеваний уха и... | | Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного... Р 17 Разработка управленческих решений : учеб метод комплекс для студентов специальности 080504 «Государственное и муниципальное... | | Рабочая программа дисциплины «Избранные вопросы оториноларингологии» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 03 болезни уха, горла, носа, учебного... |
