Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией
Скачать 1.07 Mb.
|
ПодписьС.А.Павловичева заверяю Ученый секретарь / /. Отзыв на автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук В.В.Шпилевого “Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией”. Актуальность проблемы лечения болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией обусловлена большой распространенностью этой патологии (коксартроз встречается в 37 – 49% всех случаев дегенеративных поражений суставов, а на долю тригеминальной невралгии приходится 20% всех заболеваний периферических нервов), низкой эффективностью консервативных методов лечения (ремиссия достигается в начальных стадиях заболевания продолжительностью не более 4 – 6 месяцев) и высокой категорией операционного риска при проведении радикальных хирургических вмешательств. Применение безопасных и высокоэффективных пункционных денервирующих вмешательств открывает новые возможности в хирургии коксартроза и тригеминальной невралгии. В связи с этим работа В.В.Шпилевого актуальна, обладает новизной. В работе убедительно доказана высокая эффективность лечения болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии, определены показания и противопоказания к методу радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва и гассерова узла. Кроме того, впервые показана эффективность инъекции глицерола в запирательный канал после проведения радиочастотной деструкции запирательного нерва. В работе предложены оптимальные температурный и временной режимы при выполнении радиочастотной деструкции. Автором проведен анализ ошибок и осложнений, предложены меры их предупреждения. Впервые представлена высокая экономическая эффективность данных методов в условиях городской больницы. В работе автором использованы современные методы диагностики. Результаты работы позволяет считать достоверными достаточный для проведения анализа клинический материал (71 пациент). В автореферате подробно изложено содержание диссертации, выводы содержат ответы на поставленные задачи, а практические рекомендации конкретны и позволяют ортопедам и нейрохирургам обратить внимание на важные тактические и технические моменты при проведении денервирующего вмешательства. В автореферате есть некоторые стилистические погрешности, которые не оказывают влияния на понимание сущности работы. Заключение. Диссертационная работа Шпилевого В.В. “Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией” посвящена важной и актуальной проблеме ортопедии и нейрохирургии – лечению болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии, вносит вклад в решение тактических и технических аспектов пункционных денервирующих вмешательств, является законченной научной работой, обладает новизной, соответствует пункту 14 “Положения ВАК о порядке присуждения научным и научно-педагогическим работникам ученых степеней и присвоении научным работникам ученых званий” по специальностям травматология и ортопедия (14.00.22) и нейрохирургия (14.00.28). Заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Самарского Государственного медицинского Университета д.м.н., профессор / И.Е.Повереннова /. “Утверждаю” Проректор по научной работе СамГМУ доктор медицинских наук, профессор ____________________ В.В.Косарев “___” ______________________2001 г. ОТЗЫВ ведущей организации – Самарского Государственного Медицинского Университета на кандидатскую диссертацию Шпилевого Виктора Викторовича “Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией”, представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.00.22 – травматология и ортопедия, 14.00.28 – нейрохирургия. Актуальность избранной темы диссертации несомненна. Боль и проблемы обезболивания занимают центральное место в медицине. Патология тазобедренного сустава прочно занимает первое место среди дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов. При лечении больных коксартрозом врач постоянно сталкивается с проблемой боли, которая доминирует в клинической картине заболевания и является основной причиной нетрудоспособности пациентов. Несмотря на катастрофическую распространенность коксартроза, данный раздел ортопедии, по-прежнему, остается малоизученным, особенно в выборе рационального метода лечения. При комплексном применении консервативных методов лечения удается добиться ремиссии (в начальных стадиях заболевания) продолжительностью не более 4 - 6 месяцев. Тригеминальная невралгия – заболевание, проявляющееся пароксизмами острой боли в лице. В структуре всех заболеваний периферических нервов на долю невралгии тройничного нерва приходится 20%. Медикаментозная терапия и физиотерапевтические методы лечения невралгии тройничного нерва эффективны лишь у 50% пациентов, а ремиссия достигается не более чем на 6-12 месяцев. Таким образом, ведущим методом лечения тригеминальной невралгии на сегодняшний день является – хирургический. Радикальные хирургические вмешательства при коксартрозе и тригеминальной невралгии относятся к операциям высокого операционного риска и, поэтому, их применение пациентам пожилого возраста, больным имеющим тяжелую соматическую патологию, ограничено. Это диссертант убедительно показал в обзоре литературы. Применение пункционных денервирующих вмешательств с целью купирования болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии открывает новые возможности в хирургии этих заболеваний. Работа выполнена в соответствии с основным планом НИР Российского Научного Центра “ВТО” им. академика Г.А.Илизарова и соответствует специальностям 14.00.22 – травматология и ортопедия и 14.00.28 – нейрохирургия. Доказанное и обоснованное клинически, прерывание болевой импульсации посредством термодеструкции нервных стволов при коксартрозе и тригеминальной невралгии легло в основу научного исследования диссертанта. В работе достигнута поставленная цель. Научные положения, вытекающие из анализа фактов, достоверны. Новизна работы заключается в разработке показаний и противопоказаний к методу радиочастотной деструкции, в оценке отдаленных результатов деструкции, в определении оптимальных температурных и временных режимов деструкции, в установлении эффективности инъекции глицерола в запирательный канал после деструкции задней ветви запирательного нерва, в установлении экономической эффективности метода. На предложения диссертанта получены удостоверения о 3 рационализаторских предложениях. Диссертантом дана подробная клинико-рентгенологическая характеристика анализируемых групп больных с коксартрозом (40 пациентов) и тригеминальной невралгией (31 пациент). Приведены результаты ортопедического и неврологического осмотров пациентов, рентгенологического исследования тазобедренных суставов и черепа, спондилографии и магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника и головного мозга. Особенно ценны разработанные и обоснованные диссертантом дифференцированные показания и противопоказания к применению методики радиочастотной деструкции. В главе, посвященной технике оперативного вмешательства, автор четко показал особенности предоперационной подготовки больных, анестезиологического пособия, техники вмешательства при коксартрозе и тригеминальной невралгии. Отдельным параграфом главы представлены особенности курации больных в послеоперационном периоде. В главе, посвященной оценке вмешательства, автором убедительно доказана высокая эффективность чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва и гассерова узла в лечении болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии. Показаны преимущества данных вмешательств над другими методами лечения хронических болевых синдромов при этих заболеваниях. По материалам исследования опубликовано 4 научных работы, получены свидетельства о 3 рационализаторских предложениях. Методики, предложенные автором, внедрены в нейрохирургическом отделении Городской больницы №5 г.Тольятти, в нейрохирургическом отделении Областной клинической больницы г.Самары, в отделении травматологии и ортопедии Городской больницы №4 г.Оренбурга, в отделении восстановительного лечения Областной клинической больницы предприятия “Оребурггазпром” г.Оренбурга. Материалы диссертации заслуживают более широкого внедрения в ортопедических и нейрохирургических стационарах. В целом диссертация Шпилевого В.В. представляет собой законченную научную работу, в которой обоснованы новые тактические и технические решения проблемы болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии. Работа содержит рациональное решение актуальной проблемы, выполнена на достаточном числе клинических случаев с использованием современных методов исследования и оригинальных технологий. Выводы убедительны, соответствуют поставленным задачам. Диссертация отвечает требованиям пунктов 13,14 “Положения ВАК…” и заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.00.22 – травматология и ортопедия и 14.00.28 – нейрохирургия. Директор Института последипломного образования СамГМУ доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Давыдкин Подпись Н.Ф. Давыдкина заверяю : ДОКЛАД Диссертационной работы Шпилевого Виктора Викторовича на тему: ”Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией”, на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.00.22 - травматология и ортопедия, 14.00.28 – нейрохирургия. Боль, зачастую первая и единственная причина, заставляющая людей обращаться за помощью к врачам различных специальностей. Поэтому проблема борьбы с болью занимает центральное место в медицине (Р.С.Мегдятов с соавт., 1988). Деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава и тригеминальная невралгия, заболевания, основным клиническим проявлением которых является боль. Несмотря на все разнообразие консервативных методов лечения, медикаментозная и физиотерапия этих заболеваний эффективны лишь у незначительной части пациентов, а ремиссия достигается не более чем на 4-6 месяцев (О.В.Красняк, 1986; В.А.Ланда с соавт., 1995). Ортопеды и нейрохирурги, имеющие большой опыт лечения этих заболеваний, признают бесперспективность консервативных методов лечения (Е.А.Назаров, 1994). Несмотря на низкую эффективность нехирургических методов лечения, большинство пациентов воздерживаются от больших, радикальных операций и лечатся только консервативно (И.Б.Героева с соавт., 1994). Все вышеизложенное побуждало и побуждает врачей к поиску новых, малоинвазивных и, в то же время, высокоэффективных методов лечения болевого синдрома при коксартрозе и тригеминальной невралгии. Так, в 1997 году появился метод чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва для лечения болевого синдрома при коксартрозе (О.В.Акатов с соавт., 1997). В 1960 году – метод чрескожной радиочастотной деструкции гассерова узла и чувствительного корешка тройничного нерва, в лечении болевых пароксизмов при тригеминальной невралгии (J.M.Tew et al., 1990). Цель исследования - Разработать и обосновать применение чрескожной радиочастотной деструкции нервных узлов, стволов и окончаний в лечении хронических болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии. Задачи - 1.Разработать показания и противопоказания к применению метода радиочастотной деструкции при лечении коксартроза и тригеминальной невралгии. 2.Сравнить эффективность чрескожной радиочастотной деструкции с другими методами лечения хронической боли. 3.Произвести анализ результатов лечения болевого синдрома при коксартрозе и невралгии тройничного нерва. 4.Произвести анализ ошибок и осложнений при применении метода радиочастотной деструкции. Положения выносимые на защиту 1.Чрескожная радиочастотная деструкция задней ветви запирательного нерва и чувствительного корешка тройничного нерва являются высокоэффективными методами лечения болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии. 2.Пожилой возраст пациентов (старше 60 лет), сопутствующая соматическая патология не являются противопоказаниями к выполнению этих операций. 3.Низкая стоимость чрескожной радиочастотной деструкции и кратковременность пребывания больного в стационаре позволяют считать этот метод экономически выгодным как для лечебного учреждения, так и для пациента. Новизна исследования. 1. Дана клиническая оценка эффективности данного метода лечения при коксартрозе и тригеминальной невралгии. 2. Представлены преимущества чрескожной радиочастотной деструкции над другими методами лечения указанной патологии. 3. Впервые дана оценка отдаленным результатам лечения больных с коксартрозом. 4.Определены оптимальные температурные режимы радиочастотной деструкции. 5.Установлена эффективность введения глицерола в запирательный канал после радиочастотной деструкции запирательного нерва. 6.Впервые дана экономическая оценка метода чрескожной радиочастотной деструкции в условиях крупной городской больницы. Мы располагаем опытом хирургического лечения 40 пациентов с коксартрозом и 31 пациента с тригеминальной невралгией. Всем больным была выполнена чрескожная радиочастотная деструкция в нейрохирургическом отделениии Городской больницы №5 г.Тольятти. Среди пациентов преобладали женщины (59%). Наиболее высокая обращаемость за хирургической помощью отмечалась у лиц среднего и пожилого возраста – 43,7% и 45,1% соответственно. Пациенты этих возрастных групп, как правило, имеют сопутствующую соматическую патологию, зачастую довольно тяжелую, что ограничивает им применение радикальных хирургических вмешательств, требующих общего обезболивания. Основная сопутствующая соматическая патология – это хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (более 70%) и сахарный диабет (более 23%). Длительность болевого синдрома колебалась от 1 года до 30 лет, в среднем составила 13 лет. Клинико-инструментальное обследование пациентов проводили по общепринятому диагностическому комплексу. У пациентов с коксартрозом учитывали локализацию боли – паховая область, внутренняя поверхность бедра, внутренняя поверхность коленного сустава. Пальпаторно четко выявлялось повышение тонуса и болезненность приводящих мышц бедра, как следствие патологической импульсации по передней ветви запирательного нерва. У пациентов с тригеминальной невралгией обращали внимание на пароксизмальный характер боли, ее продолжительность, локализацию, наличие периода абсолютной рефрактерности, эффективность противосудорожной терапии. Объективизацию данных проводили с помощью рентгенографии тазобедренных суставов, краниографии, ЯМР-томографии и КТ-томографии. Проведенное обследование позволило распределить пациентов с коксартрозом по видам и стадиям патологического процесса следующим образом: 82,5% с идиопатическим коксартрозом, 10% с диспластическим, 5% с постинфекционным, 2,5% с посттравматическим коксартрозом. Подавляющее большинство пациентов (77,5%) имели тяжелую стадию коксартроза (III и IV). У пациентов с тригеминальной невралгией левосторонняя локализация была несколько чаще правосторонней. Наиболее часто наблюдалось поражение 2 и 3 ветвей тройничного нерва и изолированное поражение 3 ветви. Показанием к операции при коксартрозе считали болевой синдром при любой форме и стадии патологического процесса, когда клинически выявлялась патологическая импульсация по запирательному нерву, а новокаиновая блокада запирательного нерва по А.Ю.Пащуку значительно уменьшала интенсивность боли. Показанием к операции при тригеминальной невралгии считали наличие болевых пароксизмов при любой форме этого синдрома. Техника чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва. Оперативное лечение пациентов с болевым синдромом при коксартрозе проводили в рентгеноперационной под местной анестезией. Больные на операционном столе находились в положении лежа на спине с согнутой в коленном суставе и отведенной нижней конечностью. Иглу-стилет (TIC-C5 с 5 мм неизолированным кончиком) вводили по передневнутренней поверхности бедра до горизонтальной ветви лонной кости по направлению к верхнему краю запирательного отверстия до упора в кость в области наружного края запирательной борозды. Все манипуляции выполняли под контролем на экране монитора электронно-оптического преобразователя. Затем в иглу-стилет вводили TIC-TM электрод, который соединяли с генератором радиочастот RFG-3B фирмы “RADIONICS”. Работу генератора начинали с режима стимуляции током 50-75 им/сек 0,2-0,5 В, во время которой определяли отношение кончика электрода к ветвям запирательного нерва. Иррадиация болей по внутренней поверхности бедра говорит о раздражении передней ветви, иррадиация болей в тазобедренный сустав – о раздражении задней ветви запирательного нерва. Переводя прибор в режим генерации, постепенно повышали температуру вокруг кончика электрода до 90°C c экспозицией до 120 секунд. Операцию завершали введением в запирательный канал 0,5-0,7 мл. глицерола. Глицерол (1,2,3-пропантриол), многоатомный спирт, хорошо растворяется в воде, широко используется как нейролитическое средство для деструкции гассерова узла в лечении болевых пароксизмов при тригеминальной невралгии. Обезболивающий эффект операции проверяли прямо на операционном столе. Пациент по просьбе врача производил приводящие, сгибательные и отводящие движения в тазобедренном суставе. При сохранении болевого синдрома производили радиочастотную деструкцию дополнительного запирательного нерва у переднего края горизонтальной ветви лонной кости. Техника чрескожной радиочастотной ретрогассальной ризотомии. Операцию проводили в рентгеноперационной под местной анестезией. Пункцию чувствительного корешка проводили иглой-стилетом из набора TIC KIT фирмы “Radionics”(США). Иглу-стилет пункционно по F.Hartel вводили через овальное отверстие в чувствительный корешок. Движение иглы к овальному отверстию через толщу щеки ориентировали во фронтальной плоскости на центр зрачка при прямом взгляде пациента, в сагиттальной плоскости – на точку, расположенную на 3 сантиметра кпереди от наружного слухового прохода. Все манипуляции контролировали на экране монитора электронно-оптического преобразователя. Для более свободного прохождения иглы-стилета и чтобы избежать сквозного ранения щеки, рот пациента был открыт, а палец врача находился в полости рта больного. Раздражение чувствительного корешка V3 ветви говорило об успешном вхождении иглы-стилета в овальное отверстие. Глубину нахождения кончика иглы по отношению к ветвям тройничного нерва определяли рентгеноскопии по отношению к верхнему краю пирамиды височной кости. Затем в иглу-стилет вводили электрод c термистром TIC-TM, соединенный с генератором радиочастот RFG-3B фирмы “Radionics”. Окончательное позиционирование кончика электрода осуществляли стимуляцией током пока пациент не отмечал парестезии в триггерной зоне. Затем проводили термическую деструкцию, путем повышения температуры у кончика электрода до 90°С с 5°С интервалом по 120 секунд. Во время всей операции осуществляли контроль корнеального рефлекса и чувствительности на лице. Возникновение гипестезии в триггерной зоне и в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва указывало на успешное выполнение операции. Непосредственно после оперативного пособия, прямо на операционном столе проводили глубокую пальпацию триггерной зоны. Отсутствие болевых пароксизмов подтверждало успешность проведенного лечения. Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Существует большое количество способов оценки боли. Используя в своей работе критерии WIP (Всемирного Института Боли) и ШВО (шкалу вербальной оценки боли) нам удалось получить процентную и бальную оценку интенсивности болевого синдрома. Это позволило иметь более достоверный результат и более объективно оценить динамику состояния пациентов в послеоперационном периоде. Результат лечения по критериям WIP считали удовлетворительным, если пациент отметил уменьшение боли на 50% и более. Непосредственно после операции все пациенты отметили уменьшение интенсивности болевого синдрома более чем на 50%. В отдаленном периоде рецидив боли возник у 10% пациентов. Используя Шкалу вербальной оценки боли, где интенсивность боли пациент оценивал в баллах – от “0” до “10”. Так, до операции 70% пациентов оценили интенсивность болевого синдрома в 6-7 баллов, а 30% пациентов – в 8-9 баллов. В раннем послеоперационном периоде абсолютное большинство больных (82,5%) оценили свой болевой синдром в 1-3 балла, другая группа пациентов (17,5%) отметила уменьшение боли до 4-5 баллов. Таким образом, в среднем отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома после операции на 3-4 балла у каждого пациента. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 3 лет (в среднем 1,7 года) 90% пациентов не отметили существенного нарастания интенсивности боли в сравнении с ранним послеоперационным периодом. Такой результат может говорить о стойкой клинической стабилизации пациентов. Это состояние обусловлено прекращением патологической болевой импульсации по ветвям запирательного нерва и, как следствие, уменьшением гипертонуса приводящей группы мышц бедра, снижением давления в полости тазобедренного сустава. Необходимо отметить, что 11 пациентам (27,5%) с коксартрозом была выполнена изолированная деструкция задней ветви запирательного нерва, а 29% (72,5%) больным операцию завершили инъекцией в запирательный канал 0,5-0,7 мл глицерола с целью более глубокой нейродеструкции. В первой группе пациентов рецидив боли возник у 3 человек, а во второй группе – у 1 пациента. Приведенные данные позволяют сделать вывод, что инъекция глицерола в запирательный канал повышает эффективность денервирующего вмешательства. Помимо оценки интенсивности болевого синдрома, пациентам каждые 6 месяцев проводилась рентгенография тазобедренных суставов. Изучение рентгенограмм не выявило отрицательной рентгенологической динамики ни у одного пациента. Сравнение эффективности лечения коксартроза различными методами показало, что чрескожная радиочастотная деструкция задней ветви запирательного нерва самая эффективная методика лечения болевого синдрома в ряду консервативных и малоинвазивных вмешательств. У пациентов с тригеминальной невралгией результат лечения считали удовлетворительным при купировании болевых пароксизмов и отмене противосудорожных препаратов. Непосредственно после операции болевой синдром был купирован у всех пациентов. В сроки до 3 лет (в среднем 1,7 года) рецидив боли возник у одной (3,2%) пациентки. Сравнение эффективности лечения тригеминальной невралгии различными методами показало, что радиочастотная ретрогассальная ризотомия самая безопасная и эффективная методика лечения тригеминальной невралгии. В условиях крупной городской больницы применение метода чрескожной радиочастотной деструкции в лечении болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии позволяет сократить сроки стационарного лечения более чем в 9 раз, более чем в 2 раза снизить стоимость лечения этих заболеваний. ВЫВОДЫ.
Проект |
Похожие:
 | Реферат Радиочастотная аблация является малоинвазивным методом локальной... Применение Радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени | | Определение или что такое катетерная деструкция или радиочастотная... Естественно наличие такого оборудования в клинике способствует повышению качества и эффективности операции лечебного прижигания патологических... |
| «Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями... |  | Распоряжение от 17 октября 2013 г. N 415-р о маршрутизации пациентов... Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 17. 10. 2013 n 415-р |
| Реферат Изучены технические аспекты установки Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального... | | 12 психоневрология, соматоневрология Особенностью проявлений различных синдромов поражения нервной системы при заболеваниях печени является |
| Локальная наружная контрпульсация в комплексном лечении пациентов... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «дагестанская государственная медицинская... | | Оптимизация аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального... |
| Способ дифференциальной диагностики экстравертебральных синдромов... Изобретение относится к медицине, а именно к вертеброневрологии, и может быть использовано с целью дифференциальной диагностики рефлекторных... | | Антимикробная активность препарата Миковелт и его применение при... Терапевтические средства, применяемые при лечении больных дерматомикозами животных |
| Расписание докладов конференции Проблемы назначения оригинальных и дженерических препаратов при лечении эпилепсии | | 1. Предмет. Задачи, методы нейропсихологии Знание основных понятий нейропсихологии, основных принципов структурной и функциональной организации головного мозга, нейропсихологических... |
| I. показания и порядок направления пациентов на консультацию и диагностическое... Направления пациентов на консультацию, диагностические исследования и стационарное лечение в буз ур «первая республиканская клиническая... | | Стентирование при стенозирующем раке пищевода и желудка Основным клиническим симптомом распространенного рака пищевода и кардиального отдела желудка является дисфагия, возникающая при сужении... |
| Решение об ограничении ... | | «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |
