Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Сердце обеспечивает продвижение крови по сосудам. Однако только силы сокращения левого желудочка для этогостаточно, и в процессе кровообращения большая роль принадлежит внесердечным (экстракардиальным) факторам. В яремных и подвздошных венах имеет место отрицательное давление (ниже атмосферного), и кровь по направлению к сердцу движется за счет присасывающей силы грудной полости во время вдоха.
Увеличение объема грудной полости при вдохе создает внутри полости большее отрицательное давление, чем в полых венах, и это способствует продвижению крови к сердцу. Кровоток в венах брюшной полости обеспечивает другой важный экстракардиальный фактор — прессорная функция диафрагмы. При сокращении во время вдоха она уплощается и опускается, увеличивая грудную и одновременно уменьшая брюшную полости; при этом повышается внутрибрюшное давление, что обеспечивает продвижение крови к сердцу. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, соответственно увеличивается объем брюшной полости, давление в ней падает и кровь из нижних конечностей перемещается в нижнюю полую вену.
При выполнении пассивных и активных упражнений мышцы сдавливают вены и клапаны вен перемещают кровь по направлению к сердцу. Этот механизм кровотока в венах называют «мышечный насос».
При выполнении физических упражнений учащается пульс, повышается АД, увеличивается количество циркулирующей крови и число функционирующих капилляров в скелетных мышцах и в миокарде.
Занятия лечебной гимнастикой при заболеваниях сердечносудистой системы, максимально активизируя действие экстракардиальных факторов кровообращения, способствуют нормализации нарушенных функций.
ЛФК широко используется при заболеваниях системы кровообращения в остром периоде при выздоровлении и реальнейшем как фактор поддерживающей терапии.
П р о т и в о п о к а з а н и я:
острая фаза ревматизма, эндо- и миокардита;
тяжелые нарушения ритма и проводящей системы сердца;
острая сердечная недостаточность (пульс более 104-108 уд./мин, выраженная одышка, отек легких);
недостаточность кровообращения III стадии.
ЛФК при инфаркте миокарда
Инфаркт миокарда — очаговый или множественный некроз мышцы сердца, обусловленный острой коронарной недостаточностью. Некротизированная ткань в последующем заменяется рубцом. При инфаркте появляются сильные боли в области сердца, учащение пульса, снижение АД, удушье, сонливость. По электрокардиограмме (ЭКГ) определяют локализацию инфаркта, его тяжесть. В первые 3 дня повышается температура тела, появляется лейкоцитоз и повышается СОЭ.
В соответствии с классификацией ВОЗ и рекомендациями Кардиологического научного центра РАМН выделяют четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих ишемической болезнью сердца (без инфаркта в анамнезе).
I функциональный класс — обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает болей в сердце; боли могут появляться при больших нагрузках.
II функциональный класс — боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении, после сна (в первые часы). Двигательная активность больных несколько ограничена.
III функциональный класс — боли появляются при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 200-400 м, при подъеме по лестнице на один этаж. Заметно ограничена возможность физической нагрузки.
IV функциональный класс — боль возникает при самой небольшой физической нагрузке, т. е. больной не способен выполнять какую-либо физическую работу.
Больных с мелко-, крупноочаговым и трансмуральным неосложненным инфарктом относят к I-III классу тяжести. К IV классу относят больных с тяжелыми осложнениями: стенокардией в покое, сердечной недостаточностью, нарушением ритма и проводимости, тромбоэндокардитом.
В Кардиологическом научном центре РАМН разработана комплексная программа реабилитации больных с инфарктом на этапе стационарного лечения и совместно с Российским научным центром восстановительного лечения и курортологии (Центральный институт курортологии и физиотерапии — до 1992 г.) — на этапах поликлинического и санаторно-курортного лечения.
Физическая реабилитация больных с инфарктом миокар да разделяется на три фазы (этапа):
Первый этап — лечение в больнице в остром периоде забо левания до начала клинического выздоровления.
Второй этап — послебольничный (реадаптация) в реабилитационном центре, санатории, поликлинике. Период выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к трудовой деятельности.
Третий этап — поддерживающий — в кардиологическом диспансере, поликлинике, врачебно-физкультурном дис пансере. В этой фазе продолжается реабилитация и вос станавливается трудоспособность.
Первый этап — больничный
З а д а ч и ЛФК :
предупреждение возможных осложнений, обусловленные ослаблением функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным ограничением двигательной активности в связи с постельным режимом (тромб-эмболия, застойная пневмония, атония кишечника, мышечная слабость и др.);
улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы воздействием физических упражнений, пре имущественно для тренировки периферического кровооб ращения, тренировки ортостатической устойчивости;
восстановление простых двигательных навыков, адаптация к простым бытовым нагрузкам, профилактика гипо и кинезии (гипокинетического синдрома);
создание положительных эмоций.
П р о т и в о п о к а з а н и я к назначению ЛФК:
острая сердечная недостаточность - частота сердечных сокращений (ЧСС) более 104 уд./мин; выраженная одыш ка, отек легких;
шок, аритмии;
тяжелый болевой синдром, температура тела выше 38°С;
отрицательная динамика показателей ЭКГ.
Ф о р м ы ЛФК. Основная форма — лечебная гимнастика в конце этого этапа — дозированная ходьба, ходьба по лест нице, массаж.
При неосложненном течении инфаркта занятия начинают со 2-3-го дня, когда основные признаки острейшего инфаркта стихают.
Сроки начала занятий, постепенность увеличения нагрузки строго индивидуальны и зависят от характера инфаркта и выраженности постинфарктной стенокардии.
Программа физической реабилитации с учетом класса тяжести и дня болезни на I этапе лечения в больнице представлена в табл. 4. Период пребывания в стационаре условно делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (а, б, в) для более дифференцированного подхода в выборе нагрузки. Класс тяжести, перевод больного с одной ступени на другую определяет лечащий врач.
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на четыре ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного их наращивания.
Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.
П о к а з а н и я к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме):
купирование болевого синдрома;
ликвидация тяжелых осложнений в 1-2-е сутки заболевания при неосложненном течении.
П р о т и в о п о к а з а н и я к переводу больного на подступень «б»:
сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки);
выраженные признаки недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту);
тяжелая одышка в покое или при малейшем движении;
большое количество застойных хрипов в легких;
Таблица 4. Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда в больничную фазу
Ступень активности
|
Бытовые нагрузки
|
Лечебная гимнастика
|
Досуг
|
День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести эаболевания
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
l a
|
Поворот на бок, движения конечностями, пользование -подкладным судном с помощью персонала, умывание лежа на боку; пребывание в постели с приподнятым изголовьем 2-3 раза в день до 10 мин
|
--
|
Пользование наушниками
|
1-й
|
1-й
|
1-й
|
1-й
|
1 б
|
То же + присаживание с помощью сестры на постели, свесив ноги, на 5-10 мин (1-е присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация сидя на прикроватном стульчаке
|
Комплекс лечебной гимнастики №1
|
То же + чтение
|
2-й
|
2-й
|
2-3-й
|
3-й
|
II а
|
То же + более двигательное (по 20 мин) сидение на краю кровати, свесив ноги (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стуле
|
Тоже + прием близких родственников, если больной не в блоке интенсивной терапии
|
3-4-й
|
5-6-й
|
6-7-й
|
7-8-й
|
но не ранее, чем начнет формироваться коронарный рубец Т на ЭКГ
|
II б
|
То же + ходьба по палате, прием пищи сидя за столом, мытье ног с посторонней помощью
|
Комплекс лечебной гимнастики № 2 (сидя, индивиду-ально)
|
Настольные игры, вышивание, рисование за столом и т. д.
|
4-5-й*
|
6-7-й*
|
7-8-й*
|
9-10-й*
|
III a
|
Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору от 50 до 200 м в 2-3 приема
|
6-10-й*
|
8-13-й**
|
9-15-й**
|
Инд-но
|
III б
|
Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы, полное самообслуживание, принятие душа
|
Комплекс лечебной гимнастики № 3 (сидя и стоя, групповые занятия в «слабой» группе)
|
Настольные игры, вышивание, рисование за столом и т. д. + групповые развлечения.
Пользование общим телефоном, прием посетителей
|
11-15-й*
|
14-16-й**
|
16-18-й**
|
Инд-но
|
IV a
|
То же + выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-600м
|
Комплекс лечебной гимнастики Nt 4 (сидя и стоя, групповые занятия в «сильной» группе)
|
16-20-й*
|
17-20-й**
|
19-21-й**
|
IV б
|
То же + ходьба по улице на расстояние 1-1,5 км в темпе 80-90 шагов в минуту в 2 приема
|
21-26-й*
|
21-30-й**
|
22-32-й**
|
IV в
|
То же + прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в минуту в оптимальном для больного темпе. Велоэргометрия
|
До 30-го
|
31-45-й**
|
33-45-й**
| |
