На правах рукописи
Стахнёв Евгений Юрьевич
Особенности течения хронической почечной
недостаточности у пациентов с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы
на фоне кардиоваскулярной патологии
14.01.23 – Урология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор ПУШКАРЬ Дмитрий Юрьевич
Научный консультант:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор ВЁРТКИН Аркадий Львович
Официальные оппоненты:
Винаров Андрей Зиновьевич – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России», профессор кафедры урологии).
Рыбаков Граф Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии).
Ведущее учреждение:
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «___» ______________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «____»______________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Пономарёва Юлия Николаевна
Актуальность проблемы
По современным представлениям, прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) неизбежно сопряжено с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии и составляет ключевое звено в кардио-ренальном континууме (Eknoyan G., 1999).
Почка является одной из главных мишеней гипертонической болезни (ГБ), а ХПН – одним из её исходов. Развивающийся при этом нефросклероз, в 10-20% является причиной всех новых случаев возникновения ХПН, требующей проведения гемодиализа (Brunner F.P., Selwood N.H., 1992).
Помимо этого, ситуация усугубляется развитием диабетической нефропатии у пациентов с сочетанием ГБ и сахарного диабета типа 2 (СД 2) – фактора способствующему не только развитию ХПН, но и причин ее негативного прогноза (Дедов И.И., 2000).
По данным мониторинга результатов аутопсий проведенных за последние три года сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в 48% являются причиной всех летальных исходов в соматическом стационаре (Вёрткин А.Л., 2010). При этом доля больных ГБ и СД 2 типа в структуре этих исходов составляют, соответственно, 98% и 20%
Таким образом, рост ССЗ и ассоциированных с ними состояний объясняет тот факт, что в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Только, в Москве за 10 лет (с 1995 по 2004 гг.) количество таких больных возросло в 4,7 раза (Томилина Н.А., 2005).
При этом следует отметить, что в худшем положении находятся мужчины, у которых одновременно с ССЗ часто развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (Zakaria L., 2001; Braun M., 2003). Это является объяснением того факта, что за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы у мужчин (Зайратьянц О.В., 2008).
В наблюдениях Shah M. и Butler M. (2006) показано, что около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ и на них расходуется на 44% больше денежных средств, чем на лиц, не имеющих данное сочетание заболеваний. Turgut F. в 2007 году показал, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, по сравнению с пациентами с нормальными размерами предстательной железы. При этом длительность ГБ у больных с ДГПЖ, в среднем на 6,3 года больше, чем при нормальном размере предстательной железе (Вёрткин А.Л., Кешоков Р.Х., 2009). У больных с ДГПЖ более чем в полтора раза чаще диагностируется СД 2 типа (Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., 2008).
Хорошо известно, что ДГПЖ это прогрессирующее заболевание, способствующее появлению инфравезикальной обструкции, задержке мочеиспускания, камней в мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, присоединению инфекции мочевыводящих путей, развитию двустороннего уретрогидронефроза и, как финала – ХПН (Лопаткин Н.А., 1999; Григорян В.А., Дымов А.М., 2007).
Самым широко распространенным методом лечения больных ДГПЖ является медикаментозная терапия. Доказано, что кратковременное и длительное назначение α1-адреноблокаторов оказывает лечебное воздействие, устраняя динамический компонент инфравезикальной обструкции посредством расслабления гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря вследствие блокады α1-адренорецепторов (AUA, 2003).
Более того эта терапия способствует регрессии гипертрофии левого желудочка, улучшению чувствительности к инсулину и снижению АД, что в свою очередь приводит к снижению риска прогрессирования ССЗ и развития ХПН (Кириченко Л.Л., 2009).
В этой связи представляет интерес оценка эффективности блокады α1-адренорецепторов у больных ХПН, развившейся на фоне ДГПЖ и кардиоваскулярной патологии. Это и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Определить особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии.
Задачи исследования
На основании результатов аутопсии изучить распространенность сочетания хронической почечной недостаточности и доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в кардиологическом стационаре.
Провести сравнительный анализ течения хронической почечной недостаточности у больных с аденомой предстательной железы на фоне сердечно-сосудистых заболеваний.
Оценить роль фармакологической коррекции аденомы предстательной железы на течение хронической почечной недостаточности у больных с кардиоваскулярной патологией.
Научная новизна
У стационарных пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации кардиологических заболеваний, хроническая почечная недостаточность и доброкачественная аденома предстательной железы встречается более чем у половины больных, а их сочетание – более чем у трети.
При сочетании аденомы предстательной железы и хронической почечной недостаточности констатировано более тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний с высоким риском тромбоэмболических осложнений, большим уровнем артериальной гипертензии, степени гипертрофии миокарда и гликемии. У этих пациентов значительно хуже уродинамические показатели, в том числе на 12% - ниже уровень скорости клубочковой фильтрации, на треть меньше объём почек, более чем на 60% выше объём остаточной мочи и ниже скорость потока мочи.
Выявлена также прямая корреляция степени тяжести хронической почечной недостаточности с линейными размерами предстательной железы.
На фоне терапии доксазозином продемонстрировано увеличение скорости клубочковой фильтрации и потока мочи, а также уменьшение объёма остаточной мочи. Это сопровождалось достоверной гипотензивной реакцией и замедлением нарастания массы миокарда левого желудочка.
Практическая значимость
Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы железы у больных кардиоваскулярной патологией, что существенно отяжеляет её течение.
Вместе с тем, выявлена крайне низкая частота прижизненной диагностики аденомы предстательной железы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (7,1%)
В каждом пятом случае, несмотря на очевидные признаки хронической почечной недостаточности, отсутствие на это указания в клиническом диагнозе является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме.
Установлено, что причиной редкого назначения α-адреноблокаторов пациентам с хронической почечной недостаточностью и аденомой предстательной железы, является низкая частота прижизненной диагностики в условиях терапевтической клиники этой патологии, а также отсутствие в клинических рекомендациях указаний на необходимость применения в качестве препаратов первой линии пациентам с артериальной гипертензией и аденомой предстательной железы α-адреноблокаторов.
Раннее назначение α1-адреноблокаторов пациентам с аденомой предстательной железы и хронической почечной недостаточностью способствует уменьшению клинических симптомов интрафезикальной обструкции, улучшает качество жизни и прогноз пациентов с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в общесоматическом стационаре за двухлетний период, что позволило выявить причины ХПН у больных кардиоваскулярной патологией.
Диссертант самостоятельно изучил особенности течения ХПН у больных аденомой предстательной железы, в том числе, на фоне терапии α1-адреноблокаторами.
Автором проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов с дестабилизацией сердечно-сосудистых заболеваний, находящихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях имеется высокая встречаемость хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы.
Это сочетание осложняет течение болезни и диктует необходимость назначения α1-адреноблокаторов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения города Москвы, Хабаровской краевой больницы № 1, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и кафедры урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на IV Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (Сочи, 2009), VIII дальневосточной конференции урологов (Благовещенск, 2009), III и VI Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2011), XI научно-образовательном форуме «Скорая помощь-2011» (Москва, 2011), а также на XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).
Апробация диссертации проведена на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры урологии и кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ имени А.И. Евдокимова15.09.2011, протокол № 35.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 23 отечественных и 144 зарубежных источника. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование включало три этапа. На первом этапе ретроспективно проведен анализ 681 протокола патологоанатомического вскрытия мужчин, поступивших в кардиологические отделения многопрофильного стационара Москвы по поводу декомпенсации ССЗ. Средний возраст больных составил 59,3±14,7 лет. В результате этого анализа у 424 больных (62,3%) была выявлена ХПН разной стадии и тяжести (рис. 1).
Морфологическим субстратом для постановки ХПН были признаки артерио- и артериолосклеротического нефросклероза, уменьшение почек в размерах, их бледность, грубая зернистость или бугристость, приращение почечной капсулы и истончение коркового слоя. В ряде случаев на поверхности почек выявляли постинфарктные рубцы и ретенционные кисты.
Рисунок 1. Встречаемость ХПН у пациентов с ССЗ
Тяжесть ХПН (табл. 1) определяли ретроспективно с помощь принятой классификации (1972 г.).
Таблица 1. Критерии диагностики ХПН
Стадии ХПН
|
СКФ, мл/мин
|
Креатинин крови, мкмоль/л
|
Мочевина крови, ммоль/л
|
Латентная
|
50–60
|
< 180
|
< 8,8
|
Компенсированная
|
30–49
|
180 – 300
|
8,8 – 10,0
|
Интермиттирующая
|
15–29
|
300 – 600
|
10,1 – 19,0
|
Терминальная
|
5 – 14
|
> 600
|
> 19
| |
