Результаты исследования
При анализе соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей установлено, что все дети с острой дыхательной недостаточностью родились от неблагоприятно протекающей беременности. Наше исследование показало, что новорожденные с внутриутробной пневмонией чаще всего были рождены от женщин с очагами инфекций во время беременности, в том числе кольпит – 50% женщин, ОРВИ во время беременности – 39% женщин, хронические воспалительные заболевания мочевой системы с обострением во время беременности – 55% женщин. У 33% женщин во время беременности были обнаружены маркеры внутриутробных инфекций, при этом в половине случаев роды были преждевременными. Недоношенные дети с респираторным дистресс синдромом чаще всего были рождены от беременности, протекавшей на фоне тяжелого гестоза (41%), экстрагенитальной патологии (37%), патологии плаценты (40%), маркеров ВУИ (35%). Пациенты с дыхательной недостаточностью центрального генеза, связанной с тяжелой церебральной ишемией, в 67% случаев имели в анамнезе хроническую внутриутробную гипоксию, обусловленную такими состояниями как, хроническая фетоплацентарная недостаточность (54%), анемия (35%), гестозы (48%).
Анализ спектра микробного инфицирования в условиях периодической смены бактериальной флоры в отделении неонатальной реанимации и интенсивной терапии позволил составить представление об особенностях микробной контаминации дыхательных путей у новорожденных в современных условиях. Установлено, что у 82 новорожденных при поступлении отмечалась микробная контаминация преимущественно грамположительной микрофлорой - стафилококки (54%) и стрептококки (43% детей). Среди стафилококков преобладал эпидермальный стафилококк (80%), реже - St. saprophyticus (9%) и St. аureus (11%). Стрептококковая группа бактерий была представлена Str. viridians и Str. faecalis. У 3% детей высевались грибы рода Candida. У 18 новорождённых роста микрофлоры не обнаружено.
При бактериологическом исследовании в динамике проведения ИВЛ отмечена смена возбудителей - у 77 детей была обнаружена грамотрицательная флора, которая была представлена такими микроорганизмами как Klebsiella pneumoniae (41%), Enterobacter cloacae (32%), E.coli (23%), Pseudomonas aeruginosa (4%).
Выявлено, что у детей с госпитальной пневмонией, которая была подтверждена клинико-лабораторными и инструментальными данными, в большинстве случаев (71%) была высеяна грамотрицательная флора. У 56% детей с высевами грамотрицательной флоры наблюдалось более тяжелое течение патологического процесса, что потребовало длительной искусственной вентиляции легких.
При анализе результатов бактериологического обследования детей, находившихся на стационарном лечении в 2005 году, в 40% случаев был выявлен рост грамотрицательной флоры, причем в половине случаев она была представлена возбудителями, колонизация которых не отмечалась у обследованных детей в настоящее время, а именно Acinetobacter lwoffi. У остальных детей грамотрицательная флора была представлена Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa (рис.1).
Рис. 1. Структура госпитальных штаммов у новорожденных с острой
дыхательной недостаточностью
По данным литературы известны способы оценки тяжести дыхательных нарушений у детей раннего возраста на основании исследования газового состава артериальной и венозной крови [Михельсон В.А., 1980, Гребенников В.А., 2007]. В нашей работе мы использовали капиллярную кровь, так как эта методика является менее инвазивной и в то же время достаточно информативной, что позволяет широко применять ее в неонатальной практике.
Результаты исследования позволили нам выделить критерии тяжести основных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности новорожденных: вентиляционная ОДН, при которой отмечалось увеличение парциального давления углекислоты (рСО2) в крови (при недостаточности I ст. - рСО2 46-60 мм. рт. ст., при недостаточности II ст.- рСО2 - 61-75 мм. рт. ст., при недостаточности III ст. - рСО2 выше 76 мм. рт. ст.), и шунто-диффузионная ОДН, основным критерием которой явилось снижение парциального давления кислорода (рО2) в крови (при недостаточности I ст. –39-35 мм рт. ст., II ст. – 34-30 мм. рт. ст. и III ст. - ниже 30 мм. рт. ст.).
В результате проведенного исследования было выявлено, что у 59 детей отмечался вентиляционный тип дыхательной недостаточности, у 32 детей – шунто-диффузионный тип ОДН. 9 детей имели смешанные нарушения дыхания, при которых отмечалось как повышение углекислоты, так и снижение парциального давления кислорода в крови (рис.2).
Рис. 2. Патогенетические варианты острой
дыхательной недостаточности
Примечание: * - острая дыхательная недостаточность
Наше исследование показало, что у детей 1 подгруппы в большинстве случаев отмечался шунто-диффузионный тип дыхательной недостаточности (72%). При этом, I степень дыхательной недостаточности отмечалась у 36% детей, ОДН II степени имели 46% детей, у 18% новорожденных была диагностирована шунто-диффузионная недостаточность III степени. У детей с респираторным дистресс-синдромом (2-я подгруппа) в большинстве случаев (92%) определялся вентиляционный тип дыхательной недостаточности. При этом, у 41% детей отмечалась I степень ОДН, 50% новорожденных имели II степень ОДН, и только у 9% детей отмечалась III степень дыхательной недостаточности. Все дети с тяжелой церебральной ишемией имели вентиляционный тип острой дыхательной недостаточности. При этом ни у одного ребенка 3 подгруппы не отмечалась I ст. ОДН, тогда как, недостаточность II ст. наблюдалась у 62% детей, недостаточность III ст. имели 38% детей (рис.3).
Рис. 3. Патогенетические варианты острой дыхательной недостаточности у детей различных нозологических групп
Нами установлено, что у детей с I ст. острой дыхательной недостаточности в большинстве случаев (61%) не требовалось длительного пребывания на аппаратной вентиляции и на 3-8 сутки отмечалось улучшение состояния. Затем новорожденные были переведены для дальнейшего лечения в соматические отделения. Тогда как, у большинства детей с III ст. острой дыхательной недостаточности (68%) отмечалось тяжелое течение заболевания, что требовало более длительного пребывания ребенка на искусственной вентиляции легких (табл.2).
Таблица 2
Длительность искусственной вентиляции легких в зависимости от тяжести острой дыхательной недостаточности
Степень острой дыхательной недостаточности
|
Средняя длительность пребывания на ИВЛ (дни)
|
I (n=35)
|
6,5 ± 3,6
|
II (n=48)
|
12,8±5,3
|
III (n=17)
|
24,7±10
|
Наше исследование показало, что у детей с III ст. острой дыхательной недостаточности в большинстве случаев (59%) в процессе проведения искусственной вентиляции легких развивалась такое осложнение как бронхолегочная дисплазия, тогда как у новорожденных со II ст. ОДН развитие бронхолегочной дисплазии отмечалось в 10% случаев, а при I ст. дыхательной недостаточности это осложнение было выявлено лишь у 1 ребенка (рис.4).
Рис. 4. Частота развития бронхолегочной дисплазии
в зависимости от тяжести острой дыхательной недостаточности
Мы изучили показатели провоспалительного ИЛ-8 и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови у 80 новорожденных, находящихся на респираторной поддержке и 26 детей без проявления острой дыхательной недостаточности в неонатальном периоде.
При исследовании уровня ИЛ-8 установлено, что данный показатель у большинства новорожденных без острой дыхательной недостаточности, как в момент поступления, так и в динамике не превышал нормальных значений, указанных в литературе и не зависел от гестационного возраста и массы тела при рождении (p>0,05).
У детей с внутриутробной пневмонией (1 подгруппа) в большинстве случаев (78%) уровень ИЛ-8 в сыворотке крови в момент поступления в отделение реанимации был значительно повышен по сравнению с детьми контрольной группы. Этот факт можно объяснить тем, что продукция ИЛ-8 при воздействии инфекционного агента на легочную ткань необходима для привлечения в очаг воспаления нейтрофилов.
У детей с респираторным дистресс-синдромом уровень ИЛ-8 в сыворотке в момент поступления был статистически достоверно ниже по сравнению с детьми 1 подгруппы (p<0,01). У большинства, а именно у 29 новорожденных 2 подгруппы уровень ИЛ-8 не отличался от нормальных значений или незначительно превышал норму (табл.3). Выявленные нормальные значения ИЛ-8 у детей данной группы свидетельствуют об отсутствии инфекционного процесса в легких.
Таблица 3
Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с дыхательной недостаточностью в момент поступления в отделение реанимации
Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови, пг/мл
|
р
|
Дети с внутриутробной пневмонией (n=32)
|
Дети с респираторным дистресс синдромом
(n=35)
|
132±17,8
|
37,3±8,5
|
<0,01
|
При исследовании в динамике у большинства новорожденных 1 подгруппы (65%) отмечалось снижение уровня ИЛ-8 в сыворотке, что имело прямую зависимость с разрешением воспалительного процесса в легких (табл.4).
Таблица 4
Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с внутриутробной пневмонией
ИЛ-8 в сыворотке крови в момент поступления, пг/мл
|
ИЛ-8 в сыворотке крови в динамике, пг/мл
|
р
|
132±17,8
|
61,9±15,4
|
<0,05
|
Нами выявлена зависимость концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови новорожденных с пневмонией от тяжести патологического процесса. Тяжелое течение заболевания, как правило, было связано со сменой возбудителя. При этом отмечалось ухудшение состояния новорожденных в виде нарастания симптомов инфекционного токсикоза, уплощения весовой кривой, ухудшения неврологической симптоматики (угнетение центральной нервной системы), усиление дыхательной недостаточности и нарастания физикальных и рентгенологических изменений в легких, а также изменения лабораторных показателей. Выявлено, что у 64% детей с тяжелым течением пневмонии уровень ИЛ-8 в динамике также оставался достоверно высоким (p<0,05).
У новорожденных с респираторным дистресс синдромом, на фоне которого наблюдалось развитие бактериальной пневмонии, отмечалось достоверное повышение концентрации ИЛ-8 в динамике по сравнению с детьми без нозокомиальной инфекции легких на фоне РДС (р<0,005) (табл.5). Очевидно, что причиной повышения этого показателя явилась повышенная бактериальная нагрузка, в ответ на которую происходит активации факторов воспаления, в том числе провоспалительных цитокинов.
Таблица 5
Уровень ИЛ-8 (пг/мл) в сыворотке крови у новорожденных с
респираторным дистресс синдромом на 10-14 сутки
-
дети с респираторным дистресс синдромом, не осложнившимся бактериальной пневмонией
|
дети с бактериальной пневмонией на фоне респираторного дистресс синдрома
|
р
|
28,3±5,8
|
104,2±16,9
|
<0,005
|
По нашему мнению, полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение концентрации ИЛ-8 в сыворотке у пациентов с респираторным дистресс синдромом может служить прогностически неблагоприятным признаком развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Среднее содержание ИЛ-8 у детей 2 группы в зависимости от исхода заболевания показано на рис.5.
Примечание: * - респираторный дистресс синдром
Рис. 5. Среднее содержание ИЛ-8 у детей с РДС в
зависимости от исхода заболевания
Средняя концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови у пациентов с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС значительно превышала нормальные значения, указанные в литературе, как в момент поступления (92,2 пг/мл), так и в динамике (95,6 пг/мл). Полученные нами данные о стойком повышении данного показателя в сыворотке крови у новорожденных с церебральной ишемией можно объяснить тем, что в процессе гипоксического поражения головного мозга происходит активация факторов воспаления, а механизмы повреждения нервной ткани при реперфузии после длительной ишемии имеют много общих черт с воспалительным процессом.
Кроме того, мы не нашли зависимости концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови от гестационного возраста ребенка (р > 0,05). Этот факт можно объяснить тем, что фетальные моноциты и макрофаги обладают способностью к секреции провоспалительных цитокинов уже в конце первого триместра беременности. И поскольку эти клетки сформированы уже на ранних стадиях онтогенеза, способность моноцитов к продукции провоспалительных цитокинов не зависит от срока гестации.
При исследовании уровня противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных выявлено, что концентрация данного цитокина была низкой и не превышала порога чувствительности как в момент поступления детей в стационар (6,2±2,8 пг/мл), так и в динамике (8,9±1,6).
Мы не получили достоверных различий показателей ИЛ-4 в зависимости от нозологической единицы и тяжести течения заболевания (табл.6).
Таблица 6
Среднее содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью в зависимости от нозологической формы
Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови, пг/мл
|
Дети с внутриутробной пневмонией
|
8,7±1,8*
|
Дети с респираторным дистресс синдромом
|
9,1±2,4*
|
Дети с тяжелым перинатальным поражением ЦНС
|
7,9±2,1*
|
Примечание* - р > 0,05
Интересным считаем полученные данные, о том что содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у новорожденных детей напрямую зависит от гестационного возраста ребенка. Установлено, что степень снижения этого показателя прямо пропорциональна сроку гестации (рис.6). Можно предположить, что такой низкий уровень ИЛ-4 обусловлен функциональной незрелостью гуморального звена иммунитета у недоношенных новорожденных.
|
