Диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных 14. 00. 35 детская хирургия
Скачать 284.73 Kb.
|
На правах рукописи ЖЕЛЕЗНОВ Андрей Сергеевич ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ 14.00.35 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится «____»______ 2009 года на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Автореферат разослан «____» ___________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Федоров С.В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) детей младшей возрастной группы остается высокой, доля новорожденных выросла вдвое за последние 10 лет (Абаев Ю.К., 2004). Увеличивается количество недоношенных новорожденных, страдающих ОГО (Стрелков Н.С. с соавт., 2008). Высоким остается процент развития таких осложнений, как патологический перелом и вывих, анкилоз, формирование ложного сустава, деформация и укорочение конечности (Баиров Г.А., 1977; Акжигитов Г. Н., 1986; Сагг А.Л.,1993; Kouamo B.D. et al., 2005). В ряде случаев наблюдается атипичное клиническое течение ОГО, напоминающее подострый вариант заболевания (Щитинин В.Е. с соавт., 2000, Караваева С.А. с соавт., 2006; Fitoussi F. et al., 2007). Это требует дальнейшего изучения особенностей клинического течения и разработки новых методов диагностики ОГО. Рентгенография имеет ряд недостатков при визуализации остоемиелитического процесса у новорожденных – невозможность обнаружения или позднее выявление костной деструкции, лучевая нагрузка на организм. Другие предлагаемые методики (реоплетизмография, реоимпедансография) не имеют широкого распространения. Рядом авторов отмечается эффективность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике остеомиелита (Акжигитов Г.Н, Галеев М.А, Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1986). Отмечена высокая точность метода (88,9%) при поражении костей таза и проксимального отдела бедра, при этом диагностика основана на регистрации изменений со стороны суставной капсулы, ширины суставной щели и состоянии окружающих мягких тканей (Гумеров А.А., Лапиров С.Б, Гайнанов Ф.Х. с соавт., 2004, Завадовская В.Д. с соавт., 2006). Имеющиеся в настоящее время сонографические данные при остеомиелите разнообразны, но характеризуют окружающие ткани, а не очаг воспаления, отсутствует корреляция этих признаков с определенной фазой ОГО у новорожденных на ранних сроках для определения рациональной тактики лечения (Беляева О.А. с соавт., 2006; Гумеров А.А., 2000; Щитинин В.Е., 2000; Марочко Н.В., Жила Н.Г., 2005). Несмотря на проводимое комплексное лечение, до 37% пациентов, перенесших эпифизарный ОГО около 10 лет назад, имеют жалобы на ограничение подвижности в суставе (Malcius D. et al., 2007). Необходимо комплексное воздействие на организм, своевременная санация очага поражения и коррекция иммунной системы (Цуман В.Г. с соавт., 1998). Ряд авторов предлагают использовать низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) (Чекмарев В.М. с соавт, 2004), эффективность которого доказана клиническими и экспериментальными исследованиями, однако его биологический эффект у новорожденных мало изучен. Проблема диагностики и лечения ОГО у новорожденных неоспоримо важна и актуальна, что требует поиска новых методов в контексте меняющихся свойств самого заболевания, что и определило выбор темы данного научного исследования. Цель исследования: Улучшить результаты комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных путем разработки и внедрения ранней ультразвуковой диагностики и методики низкоинтенсивной лазерной терапии надочаговым непрерывным излучением красного диапазона. Задачи исследования:
Научная новизна:
Практическая значимость:
Основные положения, выносимые на защиту:
Внедрение в практику. Предложенная методика клинико-ультразвуковой диагностики и низкоинтенсивной лазерной терапии внедрена в работу отделений гнойной хирургии и реанимации новорожденных ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» и хирургического отделения МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1». Материалы диссертационного исследования включены в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов НижГМА, врачей-интернов и клинических ординаторов, проходящих обучение на кафедре детской хирургии НижГМА и слушателей Военно-медицинского института ФСБ. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции «Повышение эффективности лазерной медицины» (Москва, 2003г.), на заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов (2004, 2006, 2007, 2008гг.), на 70-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005г.), на Российском симпозиуме детских хирургов «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006г.), на V научно-практическом форуме «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006г.), на VII научной сессии «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2008г.) Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 222 источника, из которых 176 отечественных и 46 иностранных. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 21 таблицей. Содержание работы Материалы исследования. Для решения поставленных задач проведено изучение результатов лечения 110 новорожденных, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» и МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» г. Н.Новгорода с 1996 по 2005 гг. Средний возраст пациентов составил 16 + 4,7 сут. Чаще страдали мальчики – 67 больных (61,7 %), девочек было 43 (38,3%). Местно-очаговая форма заболевания зарегистрирована у 74 пациентов (67,3%), септико-пиемическая – у 36 больных (32,7 %). Большую часть составили доношенные дети – 80 больных (72,7 %), у 24 больных (21,85 %) была недоношенность I-III степени и масса тела менее 2500 гр., гестационный возраст составил 32-36 недель, 6 детей (5,45 %) родились на 41 - 42 неделе гестации с избыточной массой (4100 гр.). Методы исследования. Комплексная оценка состояния больного включала в себя сбор антенатального и перинатального анамнеза с выявлением факторов риска развития ОГО, объективное обследование, общие анализы крови и мочи, определение клеточного и гуморального иммунитета, микробиологические исследования и лучевые методы диагностики – рентгенологическое и ультразвуковое. При микробиологическом исследовании у новорожденных оценивали результаты посевов из остеомиелитического очага, кожных покровов, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пупочной ранки. Рентгенологическое исследование выполняли при поступлении, через 10-14 дней от начала заболевания и при выписке для оценки степени деструктивных изменений. Исследования проводили на аппаратах EDR 750 В и TUR D 800 – 4. Ультразвуковое исследование осуществляли на аппаратах «Aloka» SSD – 1400 и SSD – 3500, линейным датчиком с частотой 5; 7,5; 10 МГц. Для определения эффективности диагностических методов проводили построение четырехпольных таблиц с расчетом чувствительности, специфичности и точности (Р.Флетчер с соавт., 1998). Помимо хирургического вмешательства и медикаментозного лечения для воздействия на остеомиелитический очаг использовали ультравысокочастотную терапию (УВЧ) аппаратом «УВЧ – 30», сеансами от 300 до 360 сек. курсами от 5 до 8 процедур и низкоинтенсивную лазерную терапию (НИЛТ) приборами «Адепт» и УЛФ – 01, длиной волны 0,63 мкм, мощностью непрерывного излучения 3 мВт надочаговым воздействием, экспозицией от 180 до 300 сек., курсами 10-15 сеансов. Для сравнительной оценки эффективности комплексного лечения с применением НИЛТ и УВЧ из всего количества больных было выделено две однородные группы, из которых 40 младенцев составили основную, где применяли низкоинтенсивное лазерное излучение, а 42 - контрольную, где использовали общепринятую УВЧ-терапию. Средний срок гестации в обеих группах был 38 + 0,7 недель. Давность заболевания в основной группе 3,8 сут., в контрольной – 3,3 сут. (p>0,05). Масса тела в основной группе 3200 +180 граммов, в контрольной – 3150+125 граммов (р>0,05). Исследование эффективности методов лечения проводили путем простого слепого исследования (Реброва О.Ю., 2002). Статистическую обработку полученных цифровых данных производили с помощью статистической диалоговой системы STADIA 4.51 (копия № 1102). Достоверность результатов определяли с помощью программ Microsoft Excel и «Statistica 6.0» подсчетом U-теста Mann-Whitney для двух независимых непараметрических групп данных. Для определения достоверного различия между количеством больных, имевших отклонения от нормальных показателей, использовали двухсторонний точный метод Фишера. Результаты собственных исследований Наибольшее количество больных - 80 (72,7%) поступили в возрасте от 4 до 14 сут. Детей от 21 до 28 сут. жизни было 26 (23,6%). В возрасте до 3 сут. ОГО развился у 4-х новорожденных (3,6%). Сроки заболевания на момент обращения за специализированной медицинской помощью варьировали от 1 до 27 сут. В первые трое суток от начала заболевания доставлено 39 городских больных (35,5%), из районов области - только 25 детей (22,7%). Пятеро больных (4,54%) поступили на 20 - 27 сут. от появления первых клинических признаков (табл. 1). Таблица 1 Сроки поступления в стационар
Самой частой локализацией очага воспаления были эпифизы бедренных костей - у 39 больных (35,45 %) проксимальный, у 24 (21,81 %) - дистальный, поражение проксимального эпифиза плечевой кости отмечено у 16 пациентов (14,54 %), дистального – у 5 (4,54%). Имело место поражение плоских костей -остеомиелит подвздошной – у 4 больных (3,63%), по одному случаю - поражение лопатки, верхней челюсти, ладьевидной и клиновидной костей. При септико-пиемической форме ОГО в 21 случае (19,1%) было одновременное поражение нескольких костей, в 8 (7,3%) – пневмония, в 6 (5,5%) – абсцессы мягких тканей и в одном – гнойный менингит. По данным акушерского анамнеза, выявлено, что в 78 случаях (70,9%) беременность протекала неблагополучно, послужив источником пренатальных факторов риска ОГО: ОПГ- гестоз у 25 матерей (22,7%), угроза прерывания беременности – у 16 (14,5%), инфекции наружных половых органов – у 12 (10,9%) и ОРВИ во время беременности – у 11 матерей (8,2%). Большую долю среди интранатальных факторов риска, встретившихся у больных ОГО, занимали длительный безводный период – в 19 случаях (17,3%), роды путем кесарева сечения – в 20 (18,2 %). Основными постнатальными факторами развития острого гематогенного остеомиелита явились катаральные явления верхних дыхательных путей и конъюнктивы, встретившиеся в 20 (18,2%) и 13 случаях (11,8%) соответственно. Таким образом, неблагополучно протекавшая беременность отмечена у 78 матерей (70,9%), осложненные роды (кесарево сечение, асфиксия в родах, длительный безводный период) были в 55 случаях (50%), наличие очагов инфекции у новорожденных выявлено в 53 (48,2%), что подтвердило высокую вероятность восходящего и постнатального путей инфицирования. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Внутрибольничная инфекция в родильных домах Проблема инфекций у новорожденных включает такие аспекты, как иммунитет у новорожденных, особенности эпидемиологии инфекционных болезней... | | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Болезнь пайра у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение... Министерства образования и науки РФ и Министерства спорта, туризма и молодежной политики рф, регламентирующих работу спортивных школ... | | Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине Хирургия новорожденных Задачи изучения хирургии новорожденных на педиатрическом факультете заключаются в выработке у обучающихся умения | | Государственное учреждение образования белорусская медицинская академия... Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни |
 | Календарно-тематический план лекций по курсу «факультетская хирургия» Этиология, патогенез. Клиника, дифференциальный диагноз. Доступы к червеобразному отростку, анте- и ретроградная аппендэктомия. Течение... | | Cергеевич пункционное лечение солитарных кист почек у детей 14. 01. 19 детская хирургия Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) |
| Лечение больных с тригоноцефалией 14. 00. 35 детская хирургия Письменные работы оформляются в виде рефератов по следующим направлениям и темам. Можно выбрать предложенные темы по направлениям... | | Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема №2 «Экзантемы у новорожденных, детей грудного, младшего и старшего возраста. Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционных... |
| Программа к вступительному экзамену в аспирантуру по специальности 14. 01. 19 Детская хирургия Портальная гипертензия у детей. Клиника, диагностическая ценность специальных методов исследования (спленопортография, спленоманометрия,... | | Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки... Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим медицинским образованием по специальности... | | Хирургия Синдром "острого живота" Зависимое сестринское вмешательство при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости |
| «клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... | | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская... Цель овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики основных хирургических стоматологических... |
