Диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных 14. 00. 35 детская хирургия
Скачать 284.73 Kb.
|
Клиническая характеристика острого гематогенного остеомиелита у новорожденных На основании изучения особенностей клинического течения ОГО у новорожденных для точной характеристики процесса были выделены две фазы эпифизарного остеомиелита: интраэпифизарная – ранняя стадия формирования воспалительного очага внутри хряща, эквивалентная интрамедуллярной фазе у взрослых, и экстраэпифизарная, характеризующаяся не только изменениями в эпифизе, но и наличием контактного артрита, формированием параартикулярной флегмоны. Клиническая картина характеризовалась повышением температуры тела до 38,4+0,6ºС у 79 больных (71,8%). Беспокойство при пеленании, отказ от груди и нарушение сна были у 84 детей (76,4%). Первыми местными признаками остеомиелита в интраэпифизарной фазе были уменьшение объема активных движений у 107 больных (97,3 %), резкое беспокойство больного при пассивных движениях у 96 детей (87,3%). У 35 больных с поражением проксимального эпифиза бедренной кости имела место стойкая сгибательная контрактура. Из 99 больных с эпифизарным остеомиелитом 69 имели признаки смежного артрита. У 24 больных (21,8%) с недоношенностью имела место нетипичная клиника – отсутствовали или были слабо выражены местные признаки воспаления, у 9 из них температура тела не превысила 36,9°С, не было и признаков воспалительной интоксикации. У 5 пациентов (4,54 %) с поражением эпифизов бедренных костей, поступивших со сроком от 19 до 24 сут. от начала заболевания, клинические проявления заболевания были нетипичными для ОГО – субфебрильная температура, параартикулярная флегмона бедра характеризовалась плотным отеком мягких тканей без гиперемии кожи. У 5 больных (4,54 %) диагностика осложнялась локализацией процесса в плоских костях: у 4 больных – в подвздошной и у 1 – в нижней челюсти, что потребовало длительного клинического наблюдения и дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Таким образом, результаты клинических наблюдений показали, что у 24 новорожденных (21,8%) при наличии недоношенности I-III степени и у 5 (4,54%) при позднем обращении в стационар остеомиелитический процесс характеризовался «стертым» течением, что затрудняло диагностику этого заболевания. Результаты микробиологических исследований Рост микрофлоры получен у 85 из 110 человек, что составило 77,2 % всей изучаемой группы. У 73 оперированных больных проведено исследование микрофлоры из остеомиелитического очага (внутрисуставной экссудат, гной из мягких тканей), при этом рост микрофлоры был в 52 случаях (74,4 % от всех оперированных). В 72,2% (117 из 162 результативных микробиологических исследований) выделена грамположительная микрофлора, в 27,8% (45 бак. исследований) – грамотрицательная. У 36 из 73 оперированных новорожденных (51,4%) из остеомиелитического очага был выделен золотистый стафилококк, в 8 случаях (11,4% оперированных) отмечена комбинация возбудителей (золотистый стафилококк в сочетании с эпидермальным стафилококком, синегнойной палочкой и протеем). При изучении микрофлоры из очага поражения и предполагаемых входных ворот инфекции было выявлено ее совпадение в 43 случаях (58,9%), из которых у 22 пациентов источником возбудителя служила пупочная ранка, у 21 - верхние дыхательные пути. У остальных 30 больных (41,1%) невозможно было идентифицировать истинного возбудителя ОГО на основании данных посевов с входных ворот, так как микробная флора не соответствовала таковой в остеомиелитическом очаге. Из 73 выполненных посевов крови на стерильность в 7 случаях (9,5 %) выделен золотистый стафилококк, из них в 2 – совпадение с микрофлорой гнойного очага. Приведенные данные свидетельствуют о том, что доля грамположительной микрофлоры при ОГО составляет 72,2%, грамотрицательной – 27,8 %, при этом в 11,4% случаев из остеомиелитического очага выделяется ассоциация микроорганизмов. В 58,9% случаев ОГО у новорожденных вызывается микрофлорой, высеваемой с поверхности пупочной ранки и верхних дыхательных путей, которые служили наиболее значимыми входными воротами инфекции. Отмечено, что в 41,1% случаев выделенные из остеомиелитического очага микроорганизмы не были обнаружены в других биологических средах больного. Лучевые методы диагностики Рентгенологическое исследование. Ранним признаком остеомиелита (при сроке заболевания до 3 сут.) служило расширение суставной щели на стороне поражения, зарегистрированное у 9 из 16 пациентов с ОГО проксимального эпифиза плечевой кости и у 11 из 24 – с поражением дистального эпифиза бедра. При поражении проксимального эпифиза бедренной кости аналогичный признак на рентгенограммах определяли на более поздних сроках (от 7 до 10 сут.) в 27 из 39 случаев, в 9 из них были признаки подвывиха в тазобедренном суставе. Усиление контуров мягких тканей в области воспалительного очага встретилось у 67 пациентов (60,9%). Костно-деструктивные изменения были выявлены в сроки от 7 до 30 сут. от начала заболевания у 74 новорожденных (67,3%). Основными признаками у 65 больных (59%) были очаги разрежения костной структуры и деструкция метафиза, вторично вовлеченного в процесс при эпифизарном остеомиелите, линейный периостит выявлен у 9 (8,1%) пациентов. В 14 случаях (12,7 %) был «обрывной» характер. Таким образом, ранние рентгенологические признаки ОГО были выявлены только у 20 из 110 пациентов (18,2%), а позднее 7 сут. заболевания костно-деструктивные изменения зарегистрированы только у 74 детей (67,3%). Ультразвуковое исследование. Анализ результатов УЗИ, выполненного при поступлении в стационар и в процессе лечения у 94 пациентов (85,5 %), позволил определить семиотику разных фаз течения остеомиелитического процесса. Выявлены следующие изменения:
4. Периостальная реакция была выявлена при давности заболевания 7 сут. в 15 случаях. Неровность и узурация метафизарной зоны кости, отек и утолщение мягких тканей в зоне пораженного сегмента конечности у 13 пациентов (12,3 %) были признаками поздних осложнений эпифизарного ОГО, сопровождающихся нарушением целостности суставной капсулы. По срокам появление этих изменений следовало за нарушением формы эпифиза и гиперэхогенного содержимого в суставе. На основании изученной эхографической семиотики ОГО был разработан способ определения тактики лечения ОГО у новорожденных (приоритетная справка на изобретение № 2008122750/14 от 4.06.2008). При анализе показателей диагностической эффективности (табл.2) было определено, что рентгенологическое обследование на ранней стадии ОГО было недостаточно эффективным по причине невысокой чувствительности (67,3%) при значительной специфичности (100%), а УЗИ на этом этапе заболевания, напротив, характеризовалось высокой чувствительностью (97,9%), специфичностью (95,7%) и точностью (96,8%) (табл. 3). Таблица 2 Информативность лучевых методов в диагностике острого гематогенного остеомиелита у новорожденных
Таблица 3 Диагностическая эффективность лучевых методов ранней диагностики
Примечание: *- различие в двух группах достоверно Приведенные данные свидетельствуют о том, что на ранних сроках ОГО высокую диагностическую эффективность имеет эхография, а позднее 7 сут. от начала заболевания возрастает значение рентгенологического обследования. Таким образом, учитывая недостаточную информативность рентгенологической диагностики и лучевую нагрузку на организм ребенка, было принято нецелесообразным выполнение рентгенограмм при подозрении на ОГО на сроках до 7 сут. от начала первых клинических проявлений, а проводить его лишь в случае позднего поступления больного или при наличии клинических признаков перелома, вывиха. Лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных Для проведения хирургической санации гнойного очага использовали несколько способов: артропункцию с выполнением внутрисуставного лаважа, вскрытие остеомиелитической флегмоны с дренированием мягких тканей, комбинированную операцию (артротомия и вскрытие флегмоны). Показанием к пункции суставов служило наличие клинических признаков выпота в суставе, (сглаженность контуров и баллотирование надколенника), отсутствие местной положительной динамики от консервативного лечения в течение 2 сут., эхографическая регистрация более 2 мл жидкости в суставной полости. Артропункции (в том числе, и повторные) проведены у 48 больных (43,6 %). В 7 (6,36%) случаях гнойного выпота получено не было. 45 больным артропункция выполнена однократно, в 3 случаях при поражении дистального эпифиза бедра проведено 3 артропункции коленного сустава с интервалом в 1-2 дня. При наличии выраженного отека и флюктуации мягких тканей в области сустава производили вскрытие остеомиелитической флегмоны – в 15 случаях (13,7%). Комбинированная операция (артротомия и вскрытие флегмоны) выполнена у 10 пациентов (9,1%): у 4 при поражении тела пяточной и дистального отдела большеберцовой кости – в области голеностопного сустава, у 2 (остеомиелит проксимального отдела локтевой кости) – в лучезапястном суставе. У 4 больных с поражением проксимального отдела бедра на сроках заболевания от 21 до 27 сут. вскрытие флегмоны явилось по существу артротомией вследствие гнойного расплавления суставной капсулы. Иммобилизацию проводили лейкопластырным вытяжением по Шеде, наложением повязки Дезо, применяли шины Шнейдера и Виленского. Одной больной наложена гипсовая циркулярная отводящая повязка по Лоренц I. У 37 детей (33,6%) при давности заболевания 4,5+0,7 сут. удалось купировать воспалительный процесс без оперативного вмешательства. Антибактериальная терапия включала от 2 до 4 курсов длительностью по 10 дней внутривенно. Начинали с назначения цефалоспорина I поколения в комбинации с аминогликозидом. При септико-пиемической форме заболевания у 30 детей (27,3%) стартовым препаратом служил цефалоспорин III поколения. Этиотропную терапию усиливали при отсутствии клинико-лабораторной положительной динамики на протяжении 3 суток от начала лечения. Пяти больным (4,54%) на фоне инфекционного токсикоза, соматической патологии и тяжелого поражения центральной нервной системы с момента поступления были назначены антибиотики резерва (меронем, тиенам). Иммунокорригирующую терапию проводили 76 больным (69%) по принципу пассивной иммунизации, при этом 68 пациентов получали иммуноглобулин нормальный человеческий курсами от 3 до 7 введений через сутки, 13 детям вводили антистафилококковый иммуноглобулин № 5 и 25 – антистафилококковую плазму курсом до 5 введений. В 8 случаях использовали препарат «Ликопид». Для дополнительного воздействия на остеомиелитический очаг после его дренирования проводили физиотерапию. Общепринятым методом была УВЧ-терапия, обладающая быстрым противовоспалительным эффектом и разрешенная в периоде новорожденности. В контрольной группе, с 5 + 2 сут. пребывания в стационаре проводили УВЧ курсом до 8 процедур, а в основной – после 2 сеансов УВЧ начинали НИЛТ, курсом 10-12 сеансов. Показаниями к проведению лазеротерапии служили: 1. Состояние пациента средней тяжести или удовлетворительное. 2. Дренированный гнойный очаг. 3. Температура тела не выше 37,4ºС. 4. Отсутствие лейкоцитопении, признаков системного воспалительного ответа. 5. Отсутствие фотосенсибилизации у родителей. Оценку эффективности комплексного лечения с применением УВЧ или НИЛТ проводили на основании объективного обследования, показателей крови, рентгенологических данных. Отмечено, что в основной группе быстрее нормализовалась tº тела, были купированы местные признаки воспаления, что сократило срок пребывания больного в стационаре (табл.4). Таблица 4 Динамика клинических и лабораторных показателей при остром гематогенном остеомиелите (М + m)
При сравнении рентгенологических изменений у пациентов двух групп выявлен ряд различий. Нарастание костной деструкции, появление периостальной реакции (непосредственно после лечения) отмечено у 2 пациентов в основной и у 11 – в контрольной группе (р=0,014), а появление признаков костной репарации у 7 пациентов в основной и только у 2 – в контрольной группе (р=0,67). После проведенного курса лечения уровень лейкоцитов оставался повышенным у 8 пациентов в основной и у 20 – в контрольной группе (р=000,8). Уровень В-лимфоцитов в основной группе оставался достоверно более высоким (р=0,0016), а уровень IgG при выписке, наоборот, снижался (р=0,016). Отдаленные результаты изучены у пациентов обеих групп в возрасте от 1 до 3 лет и были разделены на «хорошие» – без клинико-рентгенологических изменений в возрасте 12 мес., «удовлетворительные» – с ограничением движений в суставе и «неудовлетворительные» – с наличием ортопедических осложнений (анкилоз сустава, укорочение и деформации конечности). Результаты лечения в двух группах представлены в таблице 5. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения чаще зарегистрированы в основной группе, чем в контрольной (р< 0,05), количество ортопедических осложнений также было меньшим при использовании НИЛТ. Таблица 5 Результаты лечения в двух группах (n = 82)
Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения ОГО у новорожденных было отмечено быстрое наступление клинического выздоровления, ускорение процессов костной репарации в группе больных, которым применяли НИЛТ, что позволило улучшить результаты лечения этой патологии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Внутрибольничная инфекция в родильных домах Проблема инфекций у новорожденных включает такие аспекты, как иммунитет у новорожденных, особенности эпидемиологии инфекционных болезней... | | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Болезнь пайра у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение... Министерства образования и науки РФ и Министерства спорта, туризма и молодежной политики рф, регламентирующих работу спортивных школ... | | Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине Хирургия новорожденных Задачи изучения хирургии новорожденных на педиатрическом факультете заключаются в выработке у обучающихся умения | | Государственное учреждение образования белорусская медицинская академия... Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни |
 | Календарно-тематический план лекций по курсу «факультетская хирургия» Этиология, патогенез. Клиника, дифференциальный диагноз. Доступы к червеобразному отростку, анте- и ретроградная аппендэктомия. Течение... | | Cергеевич пункционное лечение солитарных кист почек у детей 14. 01. 19 детская хирургия Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) |
| Лечение больных с тригоноцефалией 14. 00. 35 детская хирургия Письменные работы оформляются в виде рефератов по следующим направлениям и темам. Можно выбрать предложенные темы по направлениям... | | Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема №2 «Экзантемы у новорожденных, детей грудного, младшего и старшего возраста. Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционных... |
| Программа к вступительному экзамену в аспирантуру по специальности 14. 01. 19 Детская хирургия Портальная гипертензия у детей. Клиника, диагностическая ценность специальных методов исследования (спленопортография, спленоманометрия,... | | Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки... Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим медицинским образованием по специальности... | | Хирургия Синдром "острого живота" Зависимое сестринское вмешательство при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости |
| «клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... | | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская... Цель овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики основных хирургических стоматологических... |
