Клинико-иммунологическая характеристика детей после тимэктомии
Скачать 393.44 Kb.
|
Научная новизна. Получены новые сведения о клинических особенностях и структуре осложнений у детей после операции по поводу ВПС в проспективном наблюдении в зависимости от объема тимэктомии. Количество осложнений выше у детей после операций с полной тимэктомией, чем с частичной и без тимэктомии. Наибольшее число осложнений возникало в первые два года после операции у детей до 3 лет.Впервые проведена оценка иммунного статуса у детей после операции по поводу ВПС в зависимости от объема тимэктомии. Выявлены однонаправленные изменения вне зависимости от объема тимэктомии, выражающиеся в снижении относительного содержания СD3+-лимфоцитов и повышении уровня ЦИК. Доказано, что тимэктомия, вне зависимости от ее объема, приводит к снижению содержания лимфоцитов, несущих ТРЭК, и тимопоэтической функции оставшихся после операции фрагментов тимуса. Относительное и абсолютное содержание CD3+, CD4+, CD8+- клеток у детей со сниженным уровнем ТРЭК достоверно уменьшается. Сниженный уровень ТРЭК выявили у 88% детей, подвергнутых тимэктомии разной полноты, при этом максимальное снижение было пациентов с полной тимэктомией. Практическая значимость работы. Материалы исследования показали, что у детей с ВПС необходимо учитывать высокую частоту инфицирования и нарушения иммунного статуса до операции. Ввиду возникновения большинства осложнений в первые два года после операции, именно в этот период требуется наблюдение детей у кардиолога. Результаты проведенного исследования доказывают необходимость тимуссберегающих операций у детей с врожденными пороками сердца. Ведущим тестом для оценки функции тимуса является уровень содержания ТРЭК. Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты работы внедрены в практику лечения больных в кардиологическом, приемно-диагностическом отделениях, отделении раннего возраста «ГУЗ Оренбургская областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 15.04.2011г.). Опубликовано информационно-методическое письмо: «Клинико-иммунологические особенности детей с врожденными пороками до и после проведения оперативного лечения», утвержденное методическим советом МЗ Оренбургской области 04.07.2011. Апробация и работы. Основные результаты исследования доложены на совместном заседании проблемной комиссии по педиатрии и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V, VI, IХ конференциях иммунологов Урала: Оренбург (2006), Ижевск (2007), Челябинск (2011); на объединенном иммунологическом форуме Санкт – Петербург (2008). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Личный вклад автора в разработку темы. Автором выполнено клиническое обследование детей до, после и в отдаленном периоде по поводу коррекции ВПС. Проведено анкетирование родителей, сформирована база данных, осуществлена статистическая обработка результатов, анализ клинических данных, функциональных и иммунологических показателей. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3-х глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 120 cтраницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит источников 185, в том числе отечественных-120 и иностранных источников-65. Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации согласно плана НИР (№ государственной регистрации 01200809332). Положения, выносимые на защиту: 1. Тяжесть состояния детей с ВПС определялась нарушениями кровообращения и наличием фоновой патологии, высокой частотой инфицирования как в виде моноинфекции, так и ассоциированных вариантов. 2. Наибольшее количество ранних и поздних осложнений отмечалось у детей, прооперированных с полной тимэктомией в первые два года после операции у пациентов до 3 лет. 3. Тимэктомия, вне зависимости от ее полноты, вызывает снижение содержания лимфоцитов, несущих ТРЭК. Изменение нормального режима эмиграции Т-клеток из тимуса при тимэктомии существенно влияет на количество Т-лимфоцитов в периферической крови, что может являться одной из причин большего количества осложнений у тимэктомированных детей. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа выполнена на базах ГУЗ «Областная детская клиническая больница» и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» г. Оренбурга за период 2007-2011г. В исследование включен 141 пациент, в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Из них 40 детей с неоперированными ВПС и 101 ребенок, оперированный по поводу ВПС в Москве на базе НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. Дети, прооперированные по поводу ВПС, были разделены на группы в соответствии с протоколами операции. 1-я группа (n=28) детей с тотальной тимэктомией, 2-я группа (n=49) детей с частичной тимэктомией, 3-я группа (n=24) пациента, оперированные без тимэктомии. По возрасту дети, прооперированные по поводу ВПС, разделены на четыре возрастные группы: от 6 месяцев до 3 лет, от 4 до 7 лет, от 8 до 12, старше 12 лет. Осложнения после операции у детей разделены на две группы: ранние, возникшие в течение 30 дней после операции и поздние – позже 30 дней (Белоконь И. А., Подзолков В. П., 1991; Cooper DS, 2008). Проведено анкетирование родителей детей на наличие у них иммунодефицитных состояний (n=141). Критерии отбора детей с подозрением на иммунодефицитное состояние
Обследованию подлежали дети при отсутствии проявлений острых инфекционных заболеваний. Всем детям в исходном состоянии и в динамике были проведены общеклинические и биохимические исследования по общепринятым методикам. Кардиологическое обследование включало проведение: электрокардиографии (ЭКГ) на трехканальном аппарате «Альтон» (Россия) и шестиканальном – «Bioset» (Германия) в 12 классических отведениях; велоэргометрии на аппарате «Вosch» (Германия); суточного мониторирования ЭКГ- «Oхford»; эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате «Aloka-5000» и «Vivid-7» (Япония). Рентгенография органов грудной клетки проводилась на рентгенологическом комплексе «Simens». При оценке тяжести нарушения кровообращения использовались материалы методических рекомендаций (Басаргина Е.Н. и соавт., 2010). Степень нарушения кровообращения (НК) определялась по классификации Василенко В. Х. и Стражеско Н. Д. Для гематологических исследований использовался гематологический анализатор крови «Микрос 60», для биохимических полуавтомат и иммуноферментная лаборатория «Стат-факс». Для оценки иммунного статуса у больных определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета. У обследованных детей определяли число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Определение фагоцитарной активности в периферической крови проводили микроскопически с использованием в качестве фагоцитирующих клеток сегментоядерных нейтрофилов, а в качестве объектов фагоцитоза – тест-культуры золотистого стафилококка (штамм 209-Р, ГКИ им. Л.А. Тарасевича). Рассчитывали процент фагоцитирующих клеток (ФП - фагоцитарный показатель) и среднее число фагоцитированных бактерий на клетку (ФИ - фагоцитарный индекс). Субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+) определяли в реакции иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (фирма «Сорбент», Москва). В сыворотке крови определяли концентрацию IgA, IgM и IgG – методом радиальной диффузии с использованием антител производства НИИ вакцин и сывороток Н. Новгород (G. Mancini a. оth, 1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали в реакции преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (Haskova a. оth, 1978). На базе отдела клеточной иммунологии ГНЦ – Института Иммунологии ФМБА РФ (Москва) под руководством профессора А.А. Ярилина было определено содержание ТРЭК – Т-рецепторных эксцизионных колец в лимфоцитах крови у детей с различным объемом тимэктомии (Kong F.K. a. оth, 1998, Douek DC a. оth, 2001; Lorenzi A.R. a. оth, 2008). Из периферической крови детей выделяли мононуклеарную фракцию центрифугированием на слое фиколла-верографина (Sigma) плотностью 1,077г/мл по методу Boyum. Для постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали набор реагентов - TaqMan Univеrsal PCR Master Mix Reagents Kit («Applied Biosystems»). Уровень ДНК ТРЭК измеряли в относительных единицах, определяемых методом сравнения пороговых циклов (Ct - threshold cycle) ТРЭК и β-актина, по формуле:[ТРЭК]/[β-актин] = 2-∆Сt = 2-(CtТРЭК– Ct β-актин), где [ТРЭК]/[β-актин] – уровень ДНК ТРЭК, СtТРЭК - значение порогового цикла в образце для ТРЭК, Сtβ-актин - значение порогового цикла в образце для β-актина. Математическая обработка данных проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики. Количественные признаки представлены в виде М±m, или Ме (L-H), где Ме – медиана, L – нижний квартиль, Н – верхний квартиль, качественные признаки – в виде частоты события (в % к общему числу наблюдений). При сравнении количественных признаков в сравниваемых группах использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни и t-критерий Стьюдента для независимых выборок, критерий Шапиро-Уилка. Для выявления взаимосвязи переменных проводили расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Сравнение качественных признаков в сравниваемых группах выполнено с помощью критерия хи-квадрат. Статистически значимыми считали различия при p< 0,05. Результаты исследования и обсуждение. На первом, дооперационном этапе обследовано 40 детей c ВПС. Из них до 1 года – 60% (n=24) ребенка, от года до 3 лет – 40% (n=16). У детей данной группы преобладали пороки сердца с гиперволемией малого круга кровообращения (пороки, связанные с шунтированием крови слева-направо – 60% (n=24) из них дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – (n=8), дефект межпредсердной перегодки (ДМПП) – (n=6), открытый артериальный проток (ОАП) – (n=1) и комбинированные – (n=9). Обструктивные пороки «левого» сердца имели 15% детей (n=6) из них коарктация аорты-(n=2), стеноз аортального клапана на фоне аномальных створок (двустворчатый аортальный клапан – 9 (n=4). Цианотические (синие пороки) у 25% (n=10) из них тетрада Фалло – (n=2), стеноз легочной артерии – (n=5), аномалия Эбштейна - (n= 3). Установлено, что у более половины детей – 57,5% (n=23) тяжесть состояния определялась нарушением кровообращения 2А степени. Клинические особенности обследуемой группы детей характеризовались ранним возрастом, преобладанием детей до года с комбинированными пороками в периоде адаптации, с большими дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородки, с легочной гипертензией, с коарктацией аорты, аномалией Эбштейна. Нарушения кровообращения у 22,5% (n=9) пациентов имели минимальные проявления: тахикардия и одышка появлялись только при физической нагрузке – (НК 1ст), в том числе с ВПС: стеноз легочной артерии и небольшие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки (до 5мм). У 20% (n=8) НК отсутствовали: это дети старше года, с компенсированными ВПС (двустворчатый аортальный клапан, стеноз легочной артерии с градиентом давления менее 40 мм рт ст, небольшие ДМПП- 4-5мм). У детей с тетрадой Фалло отмечались признаки выраженной гипоксемии: диффузный фиолетовый цианоз при плаче, акроцианоз в покое. У 90% (n=36) детей с ВПС выявлены нарушения процессов реполяризации миокарда. У детей с коарктацией аорты (5%), отмечались ишемические изменения на ЭКГ, снижение интервала ST до 2мм. На ЭКГ выявлены нарушения сердечного ритма у 11,7% (n=2). Суточное мониторирование ЭКГ проведено всем детям с ВПС, что позволило диагностировать скрытые аритмии и латентную ишемию миокарда. Тахиаритмия выявлена у 50% (n=20), нарушения реполяризации у 22% (n=10). Легочная гипертензия определялась у всех обследуемых детей с ВПС с обогащением малого круга кровообращения. С целью оценки размеров сердца проводилась рентгенография грудной клетки и вычислялся кардиоторакальный индекс (КТИ). Установлено, что у детей до года определялось расширение КТИ (у 100%), в то время как у детей 1 до 3 лет - у 87,5%. По данным рентгенограммы нормальные размеры сердца были только у 12,5% детей. Усиленный легочный рисунок выявлен у детей с пороками сердца со сбросом слева направо и поступлением повышенного объема крови в легочную артерию (ДМЖП, ОАП, аномалий Эбштейна, у детей с комбинированными ВПС и легочной гипертензий) - 65% (n=26). Доказано, что у 75% (n=30) тяжесть состояния усугублялась наличием фоновой патологии. Резидуальная или перинатальная патология центральной нервной системы, вызванная хронической гипоксией, наблюдалась в 60% (n=24) случаях. Задержка физического развития и гипотрофия различной степени выявлены у 10% детей с выраженными нарушениями кровообращения. По результатам гормонального обследования диагностирован транзиторный гипотиреоз в 15% случаев. По данным рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования у 15% детей выявлена тимомегалия первой и второй степени. Проведенные исследования показали, что среди детей с ВПС отмечается высокая частота инфицирования как в виде моноинфекции, так и ассоциированных вариантов. Чаще всего встречались: хламидийная инфекция у 17,5%, микоплазменная у 10%, цитомегаловирусная у 17,5%, ассоциированная инфекция была у 15% больных. Инфекционные осложнения отмечались у 45%, из них пневмония у 17,5%, бронхит у 5% больных, частые ОРВИ у 5%. Нарушение микробиоценоза кишечника 1 степени наблюдался у 10%, 2-3 степени - у 20% пациентов. Сведения о характере иммунодефицита при ВПС остаются противоречивыми (Минков И.П. и соавт., 1990, Нестерова И.В., 1992, Дягтерева Е.А., 2001). В настоящей работе при оценке иммунного статуса детей с ВПС было выявлено снижение относительного уровня СD3+ лимфоцитов (49,67±2,69%, контроль - 60,40±1,48% p<0,01), фагоцитарного показателя (43,60±2,34%, контроль - 50,69±1,80%, р<0,05), содержания IgА - (0,5±0,07 г/л, контроль - 0,86±0,05 г/л, р<0,001) и, напротив, повышение количества IgМ - (1,54±0,28 г/л, контроль - 0,86±0,05 г/л, р<0,05), ЦИК - (67,65±8,85 ед, контроль - 34,44±2,41 ед, р<0,001). Аналогичные результаты исследований иммунного статуса у детей с ВПС до операции представлены в работах Дегтяревой Е. А. (2001), Кострыгина М.Ю. (2006). Вышеуказанные нарушения иммунологических показателей обусловлены хронической гипоксией вследствие сердечной недостаточности, легочной гипертензии, приводящим к застойным явлениям и развитию апоптоза (Самуилова Д. Ш., 1999, Шарыкин А. С., 2002, Mayhall C.G. a. oth., 1987). Независимо от причин иммунологическая недостаточность приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, высокому риску развития инфекционных осложнений при кардиохирургических вмешательствах (Дегтярева Е.А. и соавт., 2005, Кострыгин М.Ю., 2006). На 2-м этапе обследование проведено в группе детей (n=101) от 6 месяцев до 16 лет, оперированных по поводу ВПС. 1-я группа (n=28) детей с тотальной тимэктомией, 2-я группа (n=49) детей с частичной тимэктомией, 3-я группа – (n=24) пациента, оперированные без тимэктомии. По послеоперационному сроку, дети с ВПС (n=101) разделены: от 6 месяцев до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 3 лет, более 3 лет (табл. 1). |
Похожие:
 | Клинико-иммунологическая характеристика больных атопическим дерматитом... Учитель истории и обществознания Гусевской средней общеобразовательной школы Бабаева С. В |  | Клинико-инструментальная характеристика микробно-воспалительных заболеваний... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... |
| Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности... Охватывает те же этапы, что и протокол предложенный Хиллом, но компания предлагает использовать свою среду неизвестного пользователю... | | Клинико-инструментальная характеристика и факторы риска формирования... Цель – формирование и развитие познавательного интереса к предмету химии и биологии |
| Диагностика и клинико-морфологическая характеристика вторичного гиперпаратиреоза у собак Данный курс тесно связан с такими дисциплинами специализации как «Зоология» и «Филогения и систематика» и предполагает знание слушателями... | | Клинико-морфологическая характеристика крупнобляшечного и мелкобляшечного парапсориаза Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский... |
| Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических... | | Клинико-инструментальная и психологическая характеристика больных... Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский Государственный... |
| Клинико-инструментальная характеристика стресс-индуцированной артериальной... ... | | Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская... |
| Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных... Работа выполнена в гу нии эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи рамн г. Москва и на кафедре акушерства и гинекологии гоу... | | Клинико-эпидемиологическая характеристика микст-гепатитов в сравнении... Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Росздрава на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии... |
| Программа с/п «Молодежнинское» Характеристика образовательных программ (характеристика учащихся, характеристика образовательной программы, характеристика учебных... | | Характеристика учебного Курс «География России» изучается после страноведческого курса «Материки, океаны и стра ны» и завершает цикл географического образования... |
| Клинические, гормональные и метаболические особенности гипоталамического... Особенности гипоталамического ожирения у детей и подростков после удаления краниофарингиомы | | 1. Общая характеристика детского дома. Информационная справка. Наименование оу Областное государственное образовательное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, «Лакинский детский... |
