На правах рукописи
ПТИЧКИНА
Полина Александровна
СОСТАВ ТЕЛА И МАРКЕРЫ ЖИРОВОГО МЕТАБОЛИЗМА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ С РАЗНЫМ 10-ЛЕТНИМ
РИСКОМ ФАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
14.01.05 – Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации
|
|
Научные руководители:
|
|
|
|
Доктор медицинских наук
|
Скрипникова И.А.
|
|
|
Доктор медицинских наук, профессор
|
Колтунов И.Е.
|
|
|
Официальные оппоненты:
|
|
Доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАЕН,
в.н.с. отдела изучения биохимических
маркеров риска хронических неинфекционных
заболеваний ФГБУ «Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины»
Минздрава России
|
Перова Н.В.
|
|
|
Доктор медицинских наук, профессор
кафедры терапии и семейной медицины
ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
|
Адашева Т.В.
|
|
|
Ведущая организация:
народов» (г.Москва)
|
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы
|
|
|
|
Защита диссертации состоится «23» января 2013г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России по адресу: 101990, г.Москва, Петроверигский пер., д.10, стр.3.
|
|
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
|
Автореферат разослан «_____» ____________ 2012г.
|
|
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
|
Киселева Н.В.
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АО – абдоминальное ожирение
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДЛП – дислипидемия
ДРА – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
ЖТ/ЖК – жировая масса в туловище (кг) /жировая масса в конечностях (кг)
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМТ – индекс массы тела
МТ – масса тела
МПК – минеральная плотность кости
ОБ – окружность бедер
ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин
ОЩФ – общая щелочная фосфатаза
САД – систолическое артериальное давление
СД 2 – сахарный диабет 2 типа
СО – стандартное отклонение
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССЗ-АС – сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом
|
ССР – сердечно-сосудистый риск ТГ – триглицериды
ТТ/ТК – тощая масса в туловище(кг) /тощая масса в конечностях (кг)
ФР – фактор(ы) риска
ХНИЗ – хронические неинфекционные заболевания
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности
SCORE – Systematic Coronary Risk Evaluation
FRAX – Fracture Risk Assessment Tool.
|
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность темы. Болезни системы кровообращения и остеопороз относятся к ХНИЗ с высокой степенью риска преждевременной смерти (Насонов Е.Л., 2002; Оганов Р.Г. и др., 2002; Wenger NK, 1985; Riggs BI, et al., 1995). В последние годы найдено много общего между ССЗ-АС и остеопорозом. В эпидемиологических, проспективных исследованиях было убедительно показано нарастание частоты остеопороза и переломов у пациентов с уже имеющимися ССЗ (den Uyl D, et al., 2011). У женщин частота этих заболеваний значительно возрастает в позднем постменопаузальном периоде. Их развитию, помимо дефицита эстрогенов, способствуют общие для ХНИЗ ФР, среди которых важную роль играет МТ. Давно установлена положительная связь между избыточной МТ, ожирением и развитием ССЗ-АС у ранее здоровых людей. Причем, в последние годы бо́льшее значение придается АО, а не ИМТ. Избыточная МТ является важным фактором, предрасполагающим к развитию ДЛП, СД 2, АГ и обуславливающим высокую частоту коронарных и церебральных эпизодов у тучных людей (Дедов И.И. и др., 2004; Hubert HB, et al., 1983). Однако в последнее время в крупных исследованиях и при мета-анализе с участием больных ИБС было продемонстрировано, что наименьшая сердечно-сосудистая смертность отмечалась у пациентов с избыточной МТ (ИМТ=25–29 кг/м²) и значимо увеличивалась у пациентов с низкой МТ (ИМТ<20 кг/м²) (Romero-Corral A, et al., 2006; Mak KH, et al., 2009). Такой парадокс можно объяснить наличием других важных, но пока недостаточно изученных факторов, возможно, продуктов метаболизма жировой ткани или влиянием других компонентов в составе тела, таких как безжировая и костная масса.
МТ играет большую роль в развитии остеопении и переломов. Низкая МТ является независимым от МПК ФР остеопороза (Спиртус Т.В. и др., 1997; De Laet C, et al., 2005). Влияние избыточной МТ на костную массу пока не определено. С одной стороны, в исследованиях была отмечена прямая корреляция МПК с МТ, с другой стороны, было обнаружено, что >50% женщин с остеопенией и остеопорозом в постменопаузе имели ИМТ≥30,0 кг/м² (Скрипникова И.А., 2008; De Laet C, et al., 2005). Позднее появились работы, свидетельствующие о том, что компоненты тела – жировая и тощая массы не одинаково влияют на МПК. Высказывалось мнение, что протективную роль в отношении скелета играет нагрузка весом, обусловленная размерами самого скелета, мышечной массой, связочным аппаратом и внутренними органами, в то время как увеличение количества жировой ткани способствует потере костной массы (Goulding A, et al., 2000; Bakker I, et al., 2003; Ackerman A, et al., 2006; Capozza RF, et al., 2008). Поскольку жировая ткань является активным эндокринным органом, она может влиять на костную массу самостоятельно или опосредованно – через продукцию адипокинов. Однако, на сегодняшний день этот вопрос остается открытым. Из известных адипокинов, синтезируемых жировой тканью, наиболее значимое влияние на костный метаболизм и сосудистую стенку оказывают лептин и адипонектин.
Представляется актуальным и своевременным изучение состава тела и уточнение роли разных его компонентов, в частности жировой массы, в формировании рисков ССЗ-АС и остеопороза. Не менее важным является изучение функции метаболитов жировой ткани в снижении костной массы у женщин в постменопаузе с целью выявления общих прогностических маркеров ССЗ-АС и остеопороза.
Цель исследования: изучить взаимосвязь между жировой, тощей массой, МПК и адипокинами у женщин в постменопаузе с разным 10-летним риском фатальных осложнений ССЗ по шкале SCORE.
Задачи исследования:
Изучить состав тела (количество жировой, тощей и костной массы) у женщин с разным ССР методом рентгеновской денситометрии.
Охарактеризовать распределение жировой и безжировой массы у женщин в зависимости от 10-летнего риска фатальных осложнений ССЗ.
Определить ассоциации МПК с различными компонентами состава тела.
Оценить уровни адипокинов у женщин в разные периоды постменопаузы и их связь c жировой, безжировой и костной массами.
Исследовать ассоциации липидного профиля с МПК и компонентами состава тела.
Научная новизна. Впервые в России проведено денситометрическое исследование состава тела и МПК у женщин с низким и повышенным 10-летним риском фатальных осложнений ССЗ. Показано, что у женщин со SCORE≥1% доля жировой массы в теле была значимо выше, а тощей и костной массы – достоверно ниже в сравнении с женщинами со SCORE<1%. Изучена взаимосвязь жировой и безжировой массы с МПК у женщин в постменопаузе и установлено, что количество жировой массы не влияет на состояние костной ткани, а безжировая масса имеет прямую связь с МПК. Показана роль лептина как маркера остеопороза.
Практическая значимость. В ходе исследования получены объективные данные о количественном составе тела у женщин с разной степенью ССР, о взаимоотношениях жировой, безжировой МТ и МПК, об ассоциации адипокинов и липидного профиля с МПК. Особенности состава тела, заключающиеся в снижении доли безжировой массы в туловище, независимо от количества жировой массы, ассоциируются с низкой костной массой и повышенным ССР и являются показанием для их оценки. Лептин выступает, как самостоятельный маркер МПК и может быть использован как дополнительный показатель в оценке риска остеопороза. Более высокие уровни ОЩФ и ХС ЛВП ассоциируются с низкой МПК и являются поводом для оценки состояния костной ткани.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отдела профилактики остеопороза ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России.
Апробация работы состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России по апробациям кандидатских диссертаций 20 сентября 2012г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в журналах, входящих в Перечень ВАК.
Результаты исследования и основные положения диссертации были доложены на следующих научных форумах: Российский национальный конгресс кардиологов, г.Москва, октябрь 2011г.; European congress on osteoporosis and osteoarthritis – IOF-ECCEO12, г.Бордо, март 2012г.; конкурс молодых ученых в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», г.Москва, май 2012г.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 123 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, четырех глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 27 отечественных и 221 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 9 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В одномоментное исследование были включены 100 женщин в постменопаузе, в возрасте 45-65 лет, подписавшие информированное согласие. Всем пациенткам проводили клинико-инструментальное и биохимическое обследование в амбулаторных условиях ГНИЦПМ. Для выявления ФР остеопороза проводилось анкетирование пациенток с помощью индивидуального вопросника, содержащего следующие сведения:
паспортные и социальные данные
антропометрические параметры: рост, вес, ОТ, ОБ, ИМТ и величина АД
информация о ФР остеопороза:
наличие низкотравматичных переломов шейки бедра, позвоночника, лучевой кости и других локализаций в анамнезе
переломы шейки бедра, позвоночника, лучевой кости и других локализаций у родителей, сестер, братьев после 50 лет
наличие эпизодов иммобилизации в анамнезе
системный прием глюкокортикоидов
стаж курения, потребление алкоголя, физическая нагрузка
потребление продуктов, богатых кальцием и витамином Д
гинекологический статус
индивидуальный анамнез
проводимая сопутствующая терапия.
Критериями исключения были: все клинические проявления атеросклероза, эндокринные заболевания, сопровождающиеся избыточной МТ, заболевания, вызывающие вторичный остеопороз, злокачественные заболевания, прием препаратов, влияющих на костный и жировой обмены, оперативные вмешательства, сопровождающиеся установкой металлоконструкций.
ИМТ рассчитывали как соотношение МТ(кг)/рост(м²). За нормальную МТ принимали – ИМТ=18,5-24,9 кг/м², за избыточную МТ – ИМТ=25-29,9 кг/м², за ожирение – ИМТ≥30 кг/м². АО диагностировали при ОТ≥80 см. ССР оценивали при помощи электронной версии шкалы SCORE для стран с высоким уровнем риска: низким риском считался показатель <1%, повышенным риском –≥ 1%.
Измерение МПК проводили методом ДРА на аппарате Hologic Delphi W в поясничных позвонках (L1–L4) и проксимальном отделе бедренной кости в передне-задней проекции. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз «остеопороз» устанавливали по Т-критерию – количеству СО выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Нормальными показателями МПК считали показатели: –1СО < Т-критерий ≤ +2,5СО; «остеопения»: –2,5СО < Т-критерий ≤ –1СО; «остеопороз»: Т-критерий ≤ –2,5СО. Оценка состава тела проводилась с помощью дополнительной программы «Whole body» на том же денситометре. Для разделения жировой и безжировой массы в туловище и конечностях использовались стандартные границы, установленные производителем прибора. Коэффициент вариации для измерения жировой, тощей, костной масс и МПК был <1,5%. Для оценки распределения жировой и тощей масс были введены соотношения: ЖТ/ЖК и ТТ/ТК и приняты два медианных порога – для соотношения жировых масс – «1,0», для соотношения тощих масс – «1,15». Соотношение ЖТ/ЖК>1,0 свидетельствовало о преобладании жировой массы в туловище, а соотношение ТТ/ТК>1,15 – о преобладании тощей массы в туловище.
Однократное определение липидного профиля, креатинина, ОЩФ в крови проводилось на автоанализаторе «Konelab-20» (Thermo Electron Corporation, Финляндия), сывороточный кальций и глюкоза крови – на автоанализаторе «Sapphire-400» (Япония). Показатели кальций-фосфорного обмена и креатинина исследовались с целью дифференциальной диагностики с другими остеопатиями, исследование уровня глюкозы в крови определялось для исключения эндокринологических заболеваний. Маркеры жирового метаболизма: лептин и адипонектин определялись в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа наборами Human Leptin ELISA (Diagnostics Biochem Canada Inc.) и Human Adiponectin ELISA (BioVender).
При статистической обработке данных использовали пакет прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., USA), включающий стандартные алгоритмы вариационной статистики, различные параметрические и непараметрические критерии проверки гипотез. Для анализа корреляционной связи между показателями использовались коэффициенты линейной корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки вклада ряда клинико-инструментальных и лабораторных показателей в снижение костной массы было использовано регрессионное моделирование с расчетом многомерных пошаговых регрессий.
|
