Пластическая эстетическая хирургия
Скачать 1.95 Mb.
|
| Глава 5. Эндоскопические пластические вмешательства на лице С возрастом появляются глубокие поперечные морщины в области лба, птоз век и отмечается дисбаланс в работе мышц лица. Поднятие бровей и иссечение избытка кожи, устранение морщин в области переносья являются основной задачей омолаживающих операций в области лба. Как правило, при большинстве омолаживающих операций на лице требуются пластические операции в области лба с поднятием бровей. В классических операциях в этих целях делают большой венечный разрез по линии роста волос (см. рис.36), что приводит к выпадению волос в зоне рубца, нарушению чувствительности кожи головы и поднятию бровей, придающему лицу выражение удивления, что не всегда удовлетворяет пациентов. Чтобы избежать этих осложнений, в последние годы начали применять эндоскопические операции по подъему бровей и устранению морщин в области лба. Основные преимущества этих операций заключаются в их малой травматичности, отсутствии больших рубцов в области волосистой части головы. В то время как традиционные операции в области лба заключаются в иссечении избытка кожи лба и создании векторов натяжения, поднимающих брови (см. рис.41), эндоскопические вмешательства основаны на устранении дисбаланса мышц в области лба (рис.47). Известно, что положение бровей регулируется двумя группами мышц: мышцами, которые опускают брови, и мышцами, которые поднимают их и натягивают кожу лба кверху. С возрастом мышечная сила депрессоров значительно превышает таковую элеваторов, что вызывает опущение бровей, появление вертикальных и горизонтальных морщин в области переносья и лба. Эндоскопическая техника позволяет выделить и иссечь мышцы, являющиеся депрессорами (мышца, сморщивающая лоб, мышца гордецов, круговая мышца глаза). Это приводит к разглаживанию морщин и к определенному поднятию линии бровей. Натягивание кожи путем наложения швов на волосистой части головы позволяет разгладить морщины на лбу. Эндоскопическая операция осуществляется через три вертикальных или горизонтальных разреза на волосистой части головы, которые проводят на 1 – 2 см выше линии волос (рис.48). Предоперационная подготовка. Перед операцией производят разметку основных анатомических ориентиров. Маркируют глубокие морщины в области переносья, а также кожу в месте выхождения надглазничного и надблокового нервов (рис.49). С помощью легкого пальцевого поднятия латерального угла брови определяют оптимальный вектор натяжения для поднятия бровей. При необходимости поднятия угла глаза и латерального края бровей вектор проводят через точки, соединяющие угол носа и латеральный край брови (рис.50), для дугообразного поднятия брови – между точками, соединяющими угол рта и край брови (рис.51). Для лучшей ориентации хирург прощупывает костные выступы в области лба и глазницы. Пациент лежит на спине в позе Тренделенбурга, под плечи подкладывают валик. Голова и шея пациента должны находиться в положении небольшого разгибания, что облегчает выполнение диссекции в области лба с помощью изогнутых инструментов. Эндоскопические операции в области лба можно выполнять как под наркозом, так и под местной анестезией. Точки введения анестезирующего раствора для проводниковой анестезии представлены на рис.52. Как правило, используют 0,5 % раствор лидокаина с добавлением адреналина гидрохлорида или эпинефрина в концентрации 1:200 000. Производят инфильтрационную анестезию в области переносья, а также по верхнему краю бровей. Поднадкостнично нагнетают раствор анестетика, начиная от волосистой части лба до переносья. Это облегчает поднадкостничную гидропрепаровку. Операцию начинают с проведения поперечного или продольного разреза длиной 1 см по средней линии на 1 см выше линии роста волос. Подкожные сосуды коагулируют. С помощью распатора отслаивают кожу с надкостницей от лобной кости в поднадкостничном пространстве формируют полость, в которую вводят эндоскоп. Используя специальные элеваторы, отслаивают кожу лба от кости в направлении от волосистой части лба до переносья (рис.53). Диссекцию продолжают в латеральном направлении до линии в височной области, где прикрепляется мышца. В височной области делают два дополнительных симметричных боковых разреза, из которых продолжают отслаивать надкостницу от лобной кости до глазницы. Ряд хирургов производят подкожную диссекцию, отслаивая кожу с апоневрозом от надкостницы (рис.54). Однако при этом наблюдается большее число осложнений и образование гематом, поэтому большинство хирургов предпочитают выполнять поднадкостничную диссекцию. После окончания диссекции вводят специальный ретрактор с канюлей, через которую в поднадкостничное пространство проводят эндоскоп. Для выполнения пластических эндоскопических операций на лице используют специальные эндоскопы диаметром 3 – 4 мм фирм Shtorz, Wolf и др. На экране монитора отчетливо видна лобная кость и надкостница с сосудами и соединительнотканными перемычками. При наличии кровотечения под контролем зрения коагулируют кровоточащий сосуд (рис.55). При осмотре латеральной поверхности лба видна зона перехода надкостницы в височную фасцию (рис.56), которую при необходимости можно пересечь (рис.57). Пересечение этой перемычки позволяет мобилизовать латеральную поверхность кожи лба и латеральную часть бровей (рис.58). Для отслойки надкостницы в зоне перехода лобной кости в глазницу используют изогнутые распаторы (рис.59). Диссекцию заканчивают, когда на экране появляются вены, выходящие из латеральной части глазницы. В области верхнего края глазницы рассекают надкостницу в поперечном направлении с помощью специального ножа-распатора (рис.60). При этом появляется изображение мышц, сморщивающих лоб. Основной задачей эндоскопической операции является пересечение мышечных волокон в области переносья. При этом должны быть сохранены выходящие из глазницы сосуды, а также: надглазничный и надблоковый нервы. Для пересечения мышечных волокон мышцы, сморщивающей лоб, и мышцы гордецов используют специальные изогнутые эндоскопические зажимы Takahashi (рис.61). От полноты пересечения мышечных волокон зависит результат операции, поэтому требуется тщательная диссекция с сохранением надглазничного и надблокового нервов (рис.62). Хирург должен полностью пересечь мышечные волокна, проходящие между нервными веточками (рис.63) с полным пересечением мышцы, сморщивающей лоб (рис.64), а также частично иссечь волокна круговой мышцы глаза (рис.65). Необходимо избегать повреждения вен и артерий в этой зоне. При появлении кровотечения производят отмывание крови, что позволяет увидеть кровоточащий сосуд, с помощью зажима, захватывают его и коагулируют. После полного пересечения мышечных волокон в области переносья и верхнего края глазницы пересекают мышцы в области глубоких поперечных морщин в зоне лба. Для поднятия кожи лба применяют специальную технику фиксации. Большинство хирургов производят фиксацию с помощью специальных шурупов. Шурупы вкручивают в кость черепа в верхней части разреза кожи на волосистой части головы, кожу лба натягивают и фиксируют специальными швами к шурупам. Ряд хирургов производят фиксацию путем натяжения кожи после иссечения треугольников в зоне проведенных разрезов (рис.66,а). Длина Т-образного разреза обычно составляет 1,5 – 2 см. С помощью рассасывающихся швов 2-0 фиксируют подкожную фасцию на вершине треугольника (рис.66,б), затем иссекают избытки кожи (рис.66,в) в виде двух треугольников и накладывают швы на кожу (рис.66,г). После фиксации кожи лба и ушивания кожных разрезов накладывают специальную давящую повязку на 72 ч, которая способствует плотному прилеганию кожи с надкостницей к костной части черепа, что создает предпосылки для фиксации кожи лба в новом положении. Необходимо учитывать, что первоначальный результат эндоскопического поднятия кожи лба со временем может несколько измениться, так как через 1,5 – 2 мес происходит опускание линии бровей на несколько миллиметров за счет сокращения кожи и восстановления тонуса мускулатуры черепа. В связи с этим поднятие бровей во время эндоскопической операции должно быть выполнено в несколько большем объеме, чем планирует хирург и желает пациент в окончательном варианте. К осложнениям эндоскопических операций в области лба относятся гематомы, образующиеся в поднадкостничной, лобной, глазничной, височной областях. Как правило, они полностью рассасываются через 3 нед после операции. Наиболее серьезным осложнением является повреждение надглазничного и надблокового нервов, что может привести к нарушению поднятия бровей. У некоторых больных отмечается гиперестезия в области волосистой части головы, однако она проходит через 2 – 4 нед после операции. При грубом наложении швов в зоне Т, V-образных иссечений кожи может наблюдаться выпадение волос. При возникновении местной алопеции требуется повторное иссечение рубцов таким образом, чтобы они были скрыты волосами. Эндоскопические методы омоложения лица и шеи Стандартные оперативные вмешательства по подтяжке кожи лица и шеи имеют значительные недостатки. Самым существенным из них является необходимость рассечения кожи на большом расстоянии, которое может достигать в общей сложности 30 – 40 см. Несмотря на то что рубец после подтяжек лица в основном располагается в волосистой части головы и не виден, тем не менее имеется опасность образования обширных келоидных рубцов, выпадения волос в области рубцов, парестезии, зуда. В 90-х годах появились сообщения о возможности усовершенствования стандартных операций по подтяжке кожи лица и шеи с помощью эндоскопической техники. В основу этих методик положен принцип подтяжки SMAS на лице. Эндоскопические операции не могут быть выполнены всем пациентам. Противопоказаниями являются возраст, наличие глубоких морщин, избытков кожи, значительно развитая подкожная жировая клетчатка. Поэтому при планировании эндоскопических подтяжек лица необходим тщательный отбор пациентов. В основном эндоскопические операции показаны лицам более молодого возраста, у которых нет значительных избытков кожи, кожа сохраняет свою эластичность и способность к сокращению. Пациенты должны быть информированы о том, что эндоскопическая операция по подтяжке кожи лица является определенным этапом омолаживающей операции. В будущем этим пациентам может понадобиться стандартная операция с иссечением избытков кожи. Вторая группа пациентов – лица, которым уже были выполнены стандартные подтяжки кожи лица, однако результатами этих операций они не удовлетворены. Существенными преимуществами эндоскопических операций являются значительно меньшая их травматичность по сравнению со стандартными методиками, что обусловливает менее выраженный болевой синдром в послеоперационный период, отсутствие дискомфорта, парестезии в области щек, шеи, затылка. Поскольку при эндоскопических операциях разрезы кожи значительно меньше, чем при стандартных операциях, меньше пересекают нервных стволов, артерий, вен и лимфатических сосудов. Этим объясняется меньший отек кожи в послеоперационный период, отсутствие гиперестезии и менее выраженный болевой синдром, что особенно важно для пациентов, которые курят и у тех которых имеется опасность возникновения серьезных осложнений после выполнения стандартных операций по подтяжке кожи лица и шеи. Эндоскопический контроль гемостаза в подкожной жировой клетчатке предупреждает развитие таких осложнений, как обширная гематома, ишемические и некротические изменения кожных лоскутов. Таким образом основными кандидатами для эндоскопических операций по подтяжке кожи лица являются лица в возрасте от 40 до 50 лет, имеющие тонкую или нормальной толщины кожу с минимальным количеством морщин на лице и без выраженных избытков кожи. Техника эндоскопических операций по омоложению лица. Учитывая небольшую травматичность эндоскопических операций, при планировании омолаживающих операций пациентам предлагают произвести комбинированное вмешательство, направленное на кожи лба, поднятие бровей, подтяжке кожи лица, подбородка и шеи. Операцию, как правило, начинают с устранения морщин в области переносья и лба и подтяжки кожи лба (рис.67). Эндоскоп вводят через срединный разрез на волосистой части головы, формируют оптическую полость, производят поднадкостничную диссекцию кожи лба, удаляют мышцы переносья и бровей, как было описано выше (рис.68). Следующим этапом является препарирование кожи средней части лица. Для этого делают небольшой разрез в височной области выше уха и с помощью тонкой канюли (диаметром 2 – 3 мм) для липосакции производят туннелирование подкожной жировой клетчатки, осуществляя таким образом диссекцию в области боковых поверхностей лица, щек и подбородка (рис.69.). Такое туннелирование подкожной жировой клетчатки позволяет впоследствии практически бескровно производить отслойку кожи лица с подкожной жировой клетчаткой. Следует избегать повреждения лобных ветвей лицевого нерва, которые идут в височной области выше скуловой дуги и в области щек под околоушной железой в зоне жирового комочка Биша, а также в области угла нижней челюсти (рис.70). С помощью тонкой канюли производят диссекцию и отслаивание кожи в области шеи, нижней трети лица через небольшой разрез позади уха (рис.71). Необходимо отметить, что липосакция в области лица противопоказана, так как она может привести к образованию неровного контура лица. Небольшая липосакция избытков подкожной жировой клетчатки может быть выполнена в центральных областях шеи и в подчелюстной области. Это не всегда удается, так как подкожная жировая клетчатка в зоне подбородка имеет большое количество соединительнотканных перемычек и плохо отсасывается. Поэтому в подбородочной области производят небольшой разрез, через который удаляют избыток жировой ткани. Следующим этапом является широкая диссекция кожно-подкожного лоскута в области лица. Эту манипуляцию лучше выполнять с помощью длинных изогнутых ножниц, как показано на рис.72. При диссекции пересекают связку в зоне скуловой дуги, что позволяет мобилизовать кожу щек. В этой зоне надо манипулировать особенно осторожно, чтобы не повредить поперечную веточку лицевой артерии. При возникновении кровотечения его останавливают под контролем эндоскопа путем электрокоагуляции. Диссекцию кожи заканчивают в области жирового комочка Биша (рис.73). Жировую клетчатку в этой зоне, как правило, не удаляют, что позволяет создать после натяжения кожи ровный контур лица. Необходимо помнить, что в этой зоне проходит веточка лицевого нерва, иннервирующая скуловую мышцу, однако она проходит в глубине под жировой клетчаткой, поэтому при поверхностной диссекции эта веточка не повреждается. Через разрез в подподбородочной области длиной 2,5 – 3 см иссекают подкожную жировую клетчатку и производят широкую диссекцию кожи шеи, как показано на рис.74. Для диссекции используют ножницы, однако ее производят тупым путем, раздвигая бранши ножниц. Такой хирургический прием позволяет широко отслоить кожу шеи, которая может быть потянута кверху. После обширной диссекции кожи и подкожной жировой клетчатки создается возможность осмотра с помощью эндоскопа подкожной мышцы шеи и подкожной жировой клетчатки в области лица и шеи, а также идентифицировать SMAS. При необходимости под контролем эндоскопа подкожную мышцу шеи рассекают в подподбородочной области по средней линии и удаляют находящуюся под ней жировую клетчатку. Это позволяет создать более острый контур подбородка. Подкожную мышцу шеи ушивают по средней линии непрерывным швом с помощью викрила 3-0 (рис.75). Такой прием позволяет подтянуть мышцы шеи. Следующим этапом является фиксация SMAS. Под эндоскопическим контролем выше угла нижней челюсти накладывают викриловые швы 3-0 на SMAS (рис.76), которые подтягивают кожу нижней части лица. Эти швы фиксируют в области скуловой дуги (рис.77). Кожу лица и шеи подтягивают кверху; при этом производят ее репозицию таким образом, чтобы получить ровный плавный овал лица. Избыток кожи, натянутый кверху и кзади, иссекают в височной области после выполнения Т- и V-образных разрезов и иссечения треугольных участков кожи, как показано на рис.78. Разрез в подбородочной области ушивают атравматическими швами. Как правило, выполняют верхнюю и нижнюю блефаропластику. После эндоскопической операции накладывают такие же повязки, как и после стандартных операций. В послеоперационный период пациентам требуются меньшее количество обезболивающих средств. Послеоперационный отек кожи проходит значительно быстрее, чем после стандартных вмешательств. У пациентов более пожилого возраста с избыточной кожей в области щек, подбородка, шеи эндоскопические операции можно комбинировать с иссечением избытка кожи путем проведения небольшого разреза кожи позади уха. Операции начинают как обычно, с поднятия кожи лба (рис.79). Затем с помощью туннелирования тонкой канюлей подкожной жировой клетчатки производят отслойку кожи лица и шеи (рис.80). Тупая диссекция с помощью ножниц завершает широкую отслойку кожных лоскутов в области шеи и лица и позволяет создать оптическую полость для тщательного осмотра эндоскопом подкожной жировой клетчатки, фасции и мышц. Для иссечения значительных избытков кожи производят разрез в височной области впереди уха и небольшой разрез позади уха, как показано на рис.81. SMAS фиксируют викриловыми швами, как было указано выше. Производят натяжение кожи, подкожной жировой клетчатки кверху и кзади (рис.82). Избыток кожи иссекают и рану ушивают непрерывным атравматическим швом (рис.83). Достоинством этих операций по сравнению с классическими является то, что удается произвести подтяжку кожи лица и шеи, производя небольшой (длиной 2 см) разрез позади уха. У пациентов со скошенным подбородком и недоразвитой нижней челюстью возможна установка имплантата под контролем эндоскопа. Разрез производят со стороны слизистой оболочки нижней губы, рассекают мышцу и надкостницу. Поднадкостнично формируют оптическую полость, идентифицируют подбородочные нерв и артерию и устанавливают силиконовый протез (рис.84). Послеоперационный период протекает значительно легче, чем при выполнении стандартных вмешательств. При правильном выполнении эндоскопических операций у больных не наблюдается выраженного болевого синдрома, парестезии, повреждения нервов, иннервирующих мускулатуру лица, и других осложнений. Давящую повязку накладывают на 24 ч, после чего применяют эластическую повязку. Как правило, эндоскопические операции не требуют установки дренажей в подкожной жировой клетчатке, однако при выраженной кровоточивости тканей целесообразно установить вакуумную дренажную систему. Швы в области ушной раковины снимают на 3 – 4-е сутки, остальные – на 7 – 10-е сутки. Следует подчеркнуть, что эндоскопические операции по подтяжке кожи лица не являются альтернативой существующим операциям. Однако, имея целый ряд преимуществ, они с успехом могут быть выполнены у определенной категории пациентов. Хорошие результаты таких вмешательств наблюдаются при тщательном соблюдении хирургической техники, а также при правильном подборе пациентов. Глава 6. Эстетическая ринопластика Формирование наружного носа и носовой перегородки занимает особое место в эстетической пластической хирургии. Большинство хирургов считают риносептопластику наиболее сложной по сравнению с другими эстетическими операциями и получение стабильных и предсказуемых результатов расценивают как наивысшую степень своего профессионального мастерства. Отличительными особенностями вмешательств в области наружного носа и ринопластики в целом, по нашему мнению, являются:
Как и при всех пластических операциях, выполняемых на лице, при ринопластике расчет идет на миллиметры и их доли. Поэтому знание анатомии носа и ее вариантов имеет особо важное значение. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ НОСА Анатомические образования особенно хорошо видны при обследовании пациента в достаточно освещенном помещении. При этом отчетливо выявляются наружные ориентиры и определяющие точки в области кончика носа, а также взаимоотношения между этими ориентирами. Кожа более тонкая и подвижная в области костного и верхних 2/3 хрящевого сводов. Над кончиком и крыльями носа кожа имеет значительную толщину и богата сальными железами. В функциональном плане имеют значение две мышцы. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, расширяет наружный носовой клапан, представленный выходом из ноздри. Паралич лицевых мышц сопровождается коллапсом наружного носового клапана. Мышца депрессор перегородки носа приводит к уменьшению проекции кончика носа и укорочению верхней губы. Это может быть основной причиной жалоб пациентов, которых не устраивает опускание кончика носа, когда они широко улыбаются. В кровоснабжении наружного носа участвуют два основных сосуда из системы лицевой артерии. Основным из них является наружная латеральная носовая артерия – ветвь угловой артерии, которая встречается в 100% наблюдений. Артерия кожной части носовой перегородки (колюмеллы), происходящая из верхней губной артерии, обнаруживается лишь в 68,2% случаев. Это является обоснованием безопасности выполнения открытого доступа при ринопластике, при котором пересечение сосудов в этой области, как правило, неизбежно. Все указанные артерии проходят над мышцами, в подкожном слое, поэтому следует помнить, что повреждение микроанастомозов между этими сосудами при радикальном обезжиривании тканей в области кончика может привести к серьезному нарушению кровоснабжения тканей в этой зоне. Костный скелет носа состоит из парных носовых костей и из лобных отростков верхней челюсти. Латеральные остеотомии редко следует производить выше уровня медиальных кантусов, т.к. пирамидка носа здесь значительно суживается. Если носовые кости у пациента короткие, длиной менее 15 мм, латеральные остеотомии могут привести к коллапсу внутреннего носового клапана. Альтернативой выполнению остеотомии для устранения внешней деформации спинки носа при таком расположении костей является использование камуфлирующих хрящевых аутотрансплантатов поверх костей спинки носа. Проксимальные 2/3 части хрящевого свода носа представлены моноблоком, образованным хрящом носовой перегородки и парными малыми хрящами крыльев носа (верхними латеральными или треугольными). Сочленение названных хрящей с носовыми костями определяется как ключевая зона. Контур сочленения малых хрящей крыльев носа с перегородкой здесь имеет вид буквы Т. С эстетической точки зрения примечательно, что ключевая зона – это наиболее широкий участок спинки. Следовательно, таким его следует оставлять и после хирургических манипуляций по удалению горба спинки носа, или, напротив, укрепления тканей аутотрансплантатами. Малые хрящи крыльев носа краниальной частью заходят за кости носа на участке 6 – 8 мм. Эти хрящи не имеют наружной опоры. При разделении хрящевого свода в проксимальной части, что нередко объясняется использованием плохо заточенных рашпилей, они теряют свою стабильность, поскольку удерживаются только фиброзными перемычками, идущими к грушевидному отверстию и тканям крыла носа. Внешне это может проявляться характерной деформацией в виде перевернутой латинской буквы V. Передний отдел перегородки носа представлен хрящом неправильной четырехугольной формы, который прилежит (соединяется) с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, т.е. с костной частью носовой перегородки. Перегородка является опорой для всего костно-хрящевого каркаса носа. Не выявленные искривления носовой перегородки могут пагубно отразиться на дыхании после выполнения ринопластики. Поддержка кончика носа осуществляется за счет фиброзных перемычек между большими, малыми хрящами крыльев носа и хрящевым отделом носовой перегородки. Потеря опоры кончика носа может быть результатом ослабления этих фиброзных перемычек в процессе старения или следствием выполненных хирургических доступов, например межхрящевого разреза при закрытой ринопластике. Перемычки между самими большими хрящами крыльев носа также весьма непрочны и могут быть повреждены при выполнении оперативных доступов к носу. Носовые раковины являются одной из трех наиболее важных функциональных зон носа. К другим относятся носовая перегородка и зона носовых клапанов. Носовые раковины утепляют и увлажняют поступающий в нос воздух на 90%. Во время акта дыхания они сжимаются и расширяются, регулируя поток поступающего воздуха. Гипертрофия носовых раковин в передних отделах является наиболее частой причиной нарушения функции дыхания. Известно, что носовые ходы постепенно расширяются кзади, поэтому обычно нет необходимости резецировать нижнюю раковину в задних отделах. Кроме того, это может привести к выраженному кровотечению. Внутренний носовой клапан образован сочленением носовой перегородки с каудальной частью малого хряща крыла носа. В норме образующийся при этом угол составляет от 10 до 15. Чем меньше данный угол, тем больше скорость потока воздуха, поступающего в нос. Это в свою очередь увеличивает внутриносовое давление. Потеря опоры за счет несоразмерного пересечения или иссечения формирующих внутренний носовой клапан хрящей приводит к его коллапсу. Поток воздуха может быть как ламинарным, так и турбулентным. Ряд факторов (гипертрофия носовых раковин, искривление и перфорация носовой перегородки, рубцы в области носовых клапанов) приводят к увеличению турбулентности при потоке воздуха, что в свою очередь сопровождается повышением сопротивления дыханию. Известно, что уменьшение поперечника носового хода на 1/4 приводит к повышению давления в 16 раз. Поэтому пациентов, желающих выполнить эстетическую ринопластику, необходимо предварительно обследовать с помощью ринометрии и риноманометрии. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА Пациент, обращающийся по поводу ринопластики, как правило, недоволен размерами и формой носа. Вместе с тем, жалобы могут быть связаны с сужением носовых ходов, что приводит к нарушению дыхания, храпу, пациент может спать только на каком-либо определенном боку. При выяснении жалоб важно все моменты, которые являются причиной неудовольствия пациента, обращая внимание на то, в какой эмоциональной манере он рассказывает о своих проблемах. При обследовании необходимо уточнить семейный анамнез, наличие перенесенных травм и операций, а также уточнить какие интраназальные препараты он использовал и по каким причинам, не было ли аллергических реакций на них или внутриносового кровотечения. Обследование носа начинают с изучения внутриносовых структур, а также с документального описания образований наружного носа. Нос фотографируют в 4 основных проекциях: анфас, профиль, 3/4 полупрофиль и снизу. Исследование функции внешнего дыхания с закрытым ртом, а также с блокированной одной ноздрей, а затем с подтянутым за щеку крылом носа позволяет приблизительно оценить поток воздуха, проходящий через нос. После этого проводят обследование внутриносовых структур как с помощью зеркала, так и с помощью эндоскопа, до и после применения сосудосуживающих препаратов. При этом удается обнаружить, как выглядят носовая перегородка и носовые раковины в области костного отдела. Результаты осмотра сопоставляют с данными рентгенографического исследования носа и околоносовых пазух или (лучше), с компьютерными томограммами. Высокий эстетический результат можно получить лишь тогда, когда пропорции наружного носа находятся в соответствии с пропорциями лица. Вначале определяют характер прикуса. Исследование профиля с определением вертикального уровня лица и горизонтали Франкфурта (от козелка уха до нижнего края глазницы) позволяет дифференцировать варианты несоразмерности лицевого скелета (рис.85). В норме угол между этими линиями составляет 90 у мужчин и 88 у женщин. Затем определяют сбалансированность черт лица по мягким тканям (рис.86). Средняя часть лица по высоте должна быть равна нижней части. В этом случае длину носа определяют как расстояние между точкой смыкания губ и наиболее выступающим местом подбородка. Идеальная длина носа по Н.S.Byrd (1993) равна 0,67 (2/3) высоты средней части лица (от переносья – G до линии основания крыльев носа – ABP) – рис.87. Проекция кончика носа ACJ-T соответствует 2/3, а корня носа CP-R - 1/3 длины носа. Этими размерами удобно пользоваться при несбалансированности черт лица, например, при значительной высоте средней части лица и малых размерах нижней. Таким образом, ключом в системе анализа по Byrd является определение идеальной длины носа. Наиболее выступающая точка на подбородке (Sme) должна находиться примерно на 3 мм кзади от линии, проведенной от середины идеальной длины спинки носа через верхнюю губу. При этом следует подчеркнуть, что пациенты, интересующиеся эстетической ринопластикой, должны получить комплексный цефалометрический анализ и вправе рассчитывать на укрепление тканей подбородка и скул, если это необходимо. Верхнюю треть носа исследуют как спереди, так и сбоку. Ширина назиона обычно составляет от 10 до 14 мм, а его проекция - от 15 до 19 мм в зависимости от пола, типа лица и его размеров. Кости носа обычно в 3 раза шире, чем спинка, или мост, носа. Наиболее глубокая часть корня носа находится между ресничным краем и надхрящевой складкой, или на 6 мм выше уровня кантусов (рис.88). Носолицевой угол в норме составляет 134 у женщин и 130 у мужчин. Спинка носа в профиль обычно находится у мужчин на уровне линии, проведенной от точки носолобного угла к кончику носа, а у женщин на 2 мм ниже этой линии (рис.88). При обследовании носа в области центрального свода пальпаторно и рентгенологически нужно определить его костную и хрящевую составляющие. Это очень важно, поскольку при избыточной резекции костно-хрящевого горба и при значительном сближении костей носа после латеральной остеотомии может развиться коллапс внутреннего носового клапана. Нижняя треть носа имеет достаточно сложную анатомию. Она составляет наиболее проецируемую его часть при рассмотрении в профиль. Ширина крыльев носа равна расстоянию между медиальными кантусами или длиннику глазной щели. При обследовании кончика носа мы обычно находим четыре «определяющие» точки, дающие особое отражение света. Эти точки образуют ромб, состоящий из двух равносторонних треугольников с основанием около 8 мм, что соответствует расстоянию между куполами больших хрящей крыльев носа. Вверху угол ромба образует надкончиковая зона, снизу – угол между колюмеллой и долькой. При совпадении данных точек создается наиболее благоприятное сочетание элементов кончика носа. Проекция кончика носа определяется величиной, равной ширине основания крыльев носа. Большие хрящи крыльев носа создают основу для нижней трети носа. Они препятствуют смыканию носовых ходов при вдохе. Эти хрящи состоят из медиальных, средних и латеральных ножек. Угол между верхней губой и колюмеллой, как правило, составляет от 95 до 105 у женщин (см. рис.85) и от 90 до 95 у мужчин. Сбалансированный угол между колюмеллой и долькой (второй излом колюмеллы) должен быть равен 45. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РИНОПЛАСТИКИ Анестезия. Аппликация раствора дикаина или аэрозоля оксиметазолона за 30 мин до операции обеспечивает сосудосуживающий эффект и вызывает анестезию слизистой оболочки. Местноанестезирующий препарат в виде 1% раствора лидокаина с адреналина гидрохлоридом 1:500 00 вводят 5-граммовым шприцем под кожу и в подслизистый слой в направлениях мобилизации тканей и остеотомии не менее чем за 10 мин до выполнения разрезов. По нашему мнению, особенно важно блокировать подглазничный, надблоковый нервы и наружную носовую ветвь переднего решетчатого нерва. Это пролонгирует анестезию, предупреждает отек тканей и болевую реакцию в ранний послеоперационный период. Как правило, операцию проводят под эндотрахеальным наркозом, особенно когда требуется выполнение остеотомий пирамидки носа. Доступы. Выбор доступа при из известных методов закрытой, открытой техники, модифицированного открытого доступа или техники доставки зависит от опыта хирурга, а также от тех находок, которые он обнаружил при обследовании пациента. При осуществления доступа надо избегать пересечения в поперечном направлении медиальных, латеральных ножек и куполов нижних латеральных хрящей. Необходимо очень аккуратно отделять мышцы от костного скелета, а также обеспечивать тщательный гемостаз. Это в свою очередь позволяет наиболее полноценно осматривать операционное поле. Затем можно производить необходимые манипуляции с костными и хрящевыми структурами носа. При этом субперихондральный и подслизистый доступы являются предпочтительными. Оперативная техника. Последовательность оперативных приемов может быть различной, она зависит от опыта хирурга. Вместе с тем, следует придерживаться логической последовательности при выполнении этапов операции, на что указывал в свое время Joseph. Так, окончательная эстетическая коррекция кончика носа всегда должна следовать за манипуляциями на элементах верхней и средней его частей. Если требуется взятие трансплантатов из носовой перегородки, то редукция спинки носа должна быть выполнена до этого. |
Похожие:
 | Уроки Масутацу Оямы Пластическая хирургия и сила духа. Организация и слухи Навстречу будущему Пластическая хирургия и сила духа (Журнал "Сила каратэ", июль, 1987год) | | Пластическая хирургия Российской Федерации, новой дополнительной специальности, требующей углубленной подготовки врачей |
 | Тесты по специальности «Пластическая хирургия» Цветная проба на идентификацию новокаина, предложенная А. Е. Гуцан и И. Ф. Мунтеану, проводится с | | Порядок оказания медицинской помощи по профилю "пластическая хирургия" Я по мере своих сил творю свой мир как человек особой профессии – я учитель биологии. На вопрос, что изучает биология, каждый ответит... |
| Методические рекомендации по изучению дисциплины в. 6 «Пластическая анатомия» Специфика дисциплины «Пластическая анатомия», определяются характером костно-мышечного строения тела человека и животных, движением... | | Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... |
| Аннотация к рабочей учебной программе профессионального образования... «Хирургия» является учебно-методическим нормативным документом, регламентирующим содержание и организационно-методические формы обучения... | | Общая хирургия, оперативная хирургия, анестезиология, урология Кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии |
| Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки | | Рабочая программа дисциплины «хирургия» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 17 – «хирургия», учебного плана гбоу впо... |
| Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «челюстно-лицевая... Цель – подготовка врача стоматолога, способного оказывать помощь пациентам с челюстно-лицевой патологией | | «клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская... Цель овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики основных хирургических стоматологических... | | Примерная программа наименование дисциплины «оперативная хирургия с топографической анатомией» Оперативная хирургия с топографической анатомией состоит в том, чтобы дать выпускникам теоретические знания, практические умения... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Методические рекомендации по изучению дисциплины "скульптура и пластическая анатомия" для студентов | | Рабочая программа Дисциплина: хирургическая стоматология и челюстно-лицевая... Рабочая программа разработана в соответствии с фгос впо по специальности Стоматология 060201, утвержденным приказом Министерства... |
