Совершенствование диагностики регионарных метастазов в лимфатические узлы при раке языка 14. 01. 12 «Онкология»
Скачать 319.88 Kb.
|
Рисунок 1 Распределение больных раком слизистой оболочки языка по стадиям заболевания Определение характеристик опухоли производилось согласно системе TNM в редакции Международного противоракового союза (2002). Все больные при поступлении проходили комплекс диагностических исследований. При изучении анамнеза особое внимание обращалось на давность заболевания, время первичного обращения к врачу, метод проводимого лечения. Клинико-лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, электрокардиографию. Первая стадия рака языка диагностирована у 26 (26,8 %), вторая стадия – у 34 (35,0 %), третья стадия – у 37 (38,2 %) больных. Различий по стадиям рака нет (X² = 3,0; p<0,22). Из 97 больных раком языка экзофитная форма роста опухоли наблюдалась у 34 (35,0 %), эндофитная форма – у 63 (65 %) пациентов. По морфологическому строению у 68 (70,1 %) больных установлен плоскоклеточный ороговевающий рак, у 29 (29,9 %) – плоскоклеточный неороговевающий рак (p<0,001). Клинико-лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, электрокардиограмму. После отбора 97 больных и назначения им обследования их состояние оценивалось по специально разработанной нами таблице. Вслед за постановкой предварительного клинического диагноза пациенту проводилось оперативное вмешательство в объеме удаления первичной опухоли с одномоментной лимфодиссекцией шеи в зоне интереса по данным обзора материала клинического исследования. С учетом данных научной литературы по проблеме исследования [Ленская О.П., 1999; Пачес А.И., 2000; Решетов И.В., 2002; Чиссов В.И., 2006], нами был разработан и проведен в жизнь следующий порядок обследования регионарной зоны у больных раком языка, направленный на раннее выявление скрытых метастазов в лимфатических узлах, при пальпации которых не отмечается их увеличения. Первый этап включал осмотр больного, пальпацию лимфатических узлов шеи, биопсию опухоли. На втором этапе проводилось ультразвуковое исследование шеи, компьютерная томография, непрямая лимфосцинтиграфия. После проведенных исследований все полученные данные анализировали. Регионарная лимфодиссекция выполнялась на одноименной стороне, обязательно с одновременным удалением первичного очага. На основании изучения вопроса о регионарном метастазировании рака языка нами был разработан лечебно-диагностический комплекс мероприятий по раннему выявлению и предупреждению регионарных метастазов рака языка. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи осуществлялось на аппарате HDI 1500 фирмы «Philips» линейным датчиком с рабочей частотой 3–5 МГц (рисунок 2).  Рисунок 2 – Сонограмма метастаза рака корня языка в прекаротидный лимфатический узел При дооперационном ультразвуковом исследовании использовался стандартный осмотр в В-режиме плюс методика допплерографии с изучением кровотока в лимфатических узлах. Периферические лимфатические узлы (ЛУ) исследовали линейными датчиками с рабочей частотой 5–12 МГц. При подборе частоты датчика учитывали телосложение пациента и топографическое расположение групп исследуемых лимфатических узлов. Компьютерная томография проводилась на аппарате Somatom AR. SHP, Siemens (ФРГ), шагом 3 мм в прямой и аксиальной плоскости, с последующей мультипланарной и трехмерной реконструкцией зоны интереса. Для КТ-исследования шеи предпочтительнее прямая сканограмма, на которой хорошо видна бифуркация трахеи, служащая ориентиром при планировании исследования (рисунок 3). Для получения аксиальных сканов начальным уровнем сканирования служит уровень слуховых проходов, конечным – уровень бифуркации трахеи. Непрямая лимфосцинтиграфия (НЛСГ) лимфатических узлов шеи основана на избирательном накоплении коллоидных частиц в РЭС-клетках лимфатических узлов. Радиофармпрепарат Тс-99 (Россия) характеризуется быстрым распространением по лимфатическим путям. Специальной подготовки больного не требуется. Радиофармпрепарат (РФП) нами вводился под слизистую основания опухоли в объеме 0,5 мл, а также в здоровую сторону. Сцинтиграфия выполнялась дважды, через 3 и 6 часов после введения радиофармпрепарата. Основной вид анализа – визуальная оценка сцинтиграмм. При этом учитывались топография, форма, четкость контуров лимфатических узлов, а также степень накопления в них радиофармпрепарата.  Рисунок 3 – Компьютерная томограмма шеи 1 – метастаз рака корня языка в яремно-двубрюшный лимфатический узел; 2 – кивательная мышца; 3 – внутренняя сонная артерия. При введении РФП в край корня языка, в этой области, вследствие обилия лимфатических сосудов, выведение коллоидных частиц происходило более быстро и в большем количестве, чем при других способах введения. Через 24 ч в области введения оставалось не более 40 % радиофармпрепарата, тогда как остальные 60 % распределялись в регионарных лимфатических узлах (рисунки 4 и 5).
Методика регионарной лимфодиссекции как способ диагностики и профилактики метастазов рака слизистой оболочки языка Учитывая закономерности лимфообращения головы и шеи по данным обзора литературы, анатомического исследования, результатов экспериментального исследования, нами разработана лечебно-диагностическая операция – регионарная лимфодиссекция, выполняемая на зонах регионарного метастазирования при раке языка при Nx. Операцию лимфодиссекции проводили одномоментно с удалением первичного очага. Методика операции заключалась в следующем. Под общим обезболиванием производили удаление первичного очага комбинированным доступом. Внутриротовым доступом определяли границы опухоли и уровень ее резекции, затем производили внеротовой продольный разрез кожи в подчелюстной области, медиальнее от края нижней челюсти на 1,5–2,0 см. Отсепаровывали кожно-жировые лоскуты, рассекали поверхностную фасцию, m. platуsma, двубрюшную мышцу отводили медиально, тем самым открывали доступ к подчелюстному футляру. При хирургическом лечении рака Т2–3 слизистой оболочки языка разрез кожи продолжали по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производили лимфодиссекцию верхней, средней и нижней югулярной цепи. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерных программ «Еxcel 5.0» и «Word 6.0» с использованием стандартных методов вариационной статистики, включая корреляционный анализ, а также вычисление t-критерия Стьюдента для оценки значимости различия при парных измерениях значений показателей. Результаты представлены в виде M±m, различия считались статистически значимыми при P<0,05 [Гланц С., 1999; Реброва О. Ю., 2003]. В работе приведены точные значения критерия X² и уровня значимости р. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментального исследования Все лабораторные животные были поделены на 8 групп, в каждую входило по 6 крыс и по 2 собаки. В первой группе через 2 ч после введения контрастного вещества в передний отдел языка визуального и микроскопического окрашивания лимфатических узлов не обнаружено. Во второй группе спустя 24 ч после введения контрастного вещества у 5 крыс отмечено окрашивание подбородочных лимфатических узлов, у обеих собак окрасились подбородочные и передние подчелюстные лимфатические узлы. В третьей группе спустя трое суток у всех крыс наблюдали окрашивание подчелюстного и подбородочного лимфатических узлов, а у собак предыдущее окрашивание лимфатических узлов сохранилось. В четвертой группе собак спустя пять суток после введения контраста в передний отдел языка у 4 крыс обнаружено окрашивание первых двух групп лимфатических узлов, а у собак дополнительно и яремно-двубрюшного лимфатического узла. В пятой группе спустя 2 ч после введения метиленовой сини в область задней трети языка визуального и микроскопического окрашивания лимфатических узлов не обнаружено. В шестой группе спустя 24 ч после введения контраста в заднюю треть языка у крыс обнаружено окрашивание подчелюстного лимфатического узла, у собак – среднего подчелюстного и яремно-двубрюшного узлов. В седьмой группе спустя трое суток после введения контрастного вещества в заднюю треть языка у крыс обнаружено окрашивание подчелюстных и яремно-двубрюшного лимфатических узлов, а у собак – окрашивание среднего и заднего подчелюстных и яремно-двубрюшного лимфатических узлов. В восьмой группе спустя пять суток после введения контраста в заднюю треть языка у крыс и собак сохранилось ранее имеющиеся окрашивание упомянутой группы лимфатических узлов, у собак добавилась окраска яремно-лопаточно-подъязычного узла. Проведение экспериментальных исследований на лабораторных крысах и собаках с применением непрямой лимфографии показало, что данный метод является объективным методом изучения тока лимфы челюстно-лицевой области. Таким образом, данные экспериментального исследования свидетельствуют, что для слизистой оболочки полости рта существует определенная закономерность оттока лимфы по сосудам в лимфатические узлы первого, второго, третьего порядка – так называемые функционирующие узлы, а затем в резервные. Данный факт имеет особую актуальность при злокачественных новообразованиях слизистых оболочек полости рта, когда происходит процесс метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Из приведенных данных следует, что лимфообращение языка в зависимости от места введения контрастного вещества имеет определенные закономерности. При введении метиленовой сини в передней отдел языка окрасились подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы как у крыс, так и у собак; при введении красителя в среднюю и заднюю треть языка окрашивалась задняя группа подчелюстных лимфатических узлов, яремно-двубрюшные лимфатические узлы у всех животных, а у собак и яремно-лопаточно-подъязычный лимфатический узел. Результаты анатомического исследования Путем анатомического препарирования трупов людей обоего пола, умерших от неонкологических заболеваний, в околоушной области обнаружены поверхностно расположенные лимфатические узлы: впереди наружного слухового прохода, непосредственно под околоушно-жевательной фасцией; глубокие узлы (1–2) – между дольками околоушной железы; позадиушные узлы (1–2) – в области сосцевидного отростка. Исследования показали, что поверхностные лимфатические сосуды головы начинаются из лимфатических сетей кожи и делятся на две группы: переднюю и заднюю. Направление крупных лимфатических сосудов соответствует ходу кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды из кожных сетей внутренних половин верхнего и нижнего века, носа, щеки и верхней и нижней губ, а также глубокие сосуды от мышц, костей, слизистой оболочки преддверия рта и носа, направляются соответственно ходу vasa facialia в подчелюстной треугольник, где вступают в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares. Поднижнечелюстные лимфатические узлы выявляются постоянно числом от трех до шести. Для удобства изучения процесса метастазирования мы их разделили на передние, средние и задние. Чаще они располагались в области, ограниченной нижним краем тела нижней челюсти и передним брюшком двубрюшной мышцы, в ложе поднижнечелюстной слюнной железы, но вне ее капсулы. Лимфатические сосуды от нижней губы и подбородка направляются к подподбородочным лимфатическим узлам, nodi lymphatici submentales, которые находятся над телом подъязычной кости; они принимают также лимфу от лимфатических сосудов кончика языка. Подбородочные лимфатические узлы были выявлены у 23 из 28 трупов, что составило 82,1 % случаев, их число колеблется от двух до пяти. Эти узлы находились на фасции подбородочно-подъязычной мышцы между передними брюшками двубрюшных мышц и подъязычной костью. Лимфатические сосуды языка делятся на поверхностные, которые начинаются в сети лимфатических сосудов слизистой оболочки, и на глубокие. Глубокие лимфатические узлы шеи, числом 3–4, располагаются вдоль внутренней яремной вены. Они находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются вдоль внутренней яремной вены по ходу наружной ветви добавочного нерва. Эти лимфатические узлы являются постоянными. Выделение трех групп узлов, расположенных возле внутренней яремной вены, связано с тремя ее отделами (уровнями): верхним, средним, нижним. Верхней границей является основание черепа (у яремного отверстия вокруг верхнего отдела яремной вены). Нижней границей является место пересечения лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной. Граница между верхней и средней группами проходит по условной линии, соединяющей тело подъязычной кости и бифуркацию общей сонной артерии. Верхняя группа яремных лимфатических узлов расположена возле верхней трети внутренней яремной вены и ограничена сверху нижним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы, а снизу – местом впадения лицевой вены во внутреннюю яремную вену. Средняя группа внутренних яремных лимфатических узлов находится вдоль средней трети этой вены. Нижняя группа внутренних яремных лимфатических узлов находится на уровне слияния яремной вены с подключичной веной. Лимфатические сосуды от прекаротидой области проходят в лимфатические узлы, расположенные у латеральной или на передней поверхности внутренней яремной вены, под нижним краем заднего брюшка на двубрюшной мышце, называются яремно-двубрюшными. Другой лимфатический узел встречается у медиальной поверхности внутренней яремной вены (в жировой клетчатке), у места впадения в нее общей лицевой вены, и называется яремно-лицевым (ангулярный лимфатический узел по К.Д. Есипову). Нижняя группа лимфатических узлов внутренней яремной вены располагается от уровня пересечения лопаточно-подъязычной мышцы до яремной вены вверху и до слияния ее с подключичной веной – надключичные лимфатические узлы. Результаты клинического исследования Работа посвящена анализу точности диагностических методов (УЗИ, компьютерная томография, лимфосцинтиграфия). Для оценки эффективности этих методов выполнялось сравнение результатов диагностики с результатами, полученными методом «золотого стандарта» (послеоперационная гистология). По данным проанализированных 244 случаев можно сказать, что регионарное метастазирование до 83 % случаев по данным ультразвукового исследования наблюдается в течение первого года с момента заболевания. У 107 из 244 больных, что составило 43,8 %, обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Чаще метастазирование наблюдалось при раке языка Т4 – у 35 (32,7 %) человек. Подбородочные лимфатические узлы при Т1 поражались в 1,79 %, при Т2 – в 3,28 %, при Т3 – не поражались, при Т4 – в 6,67 % случаев. Передний подчелюстной лимфатический узел поражался при Т1 в 8,93 %, при Т2 – в 8,06 %, при Т3 – в 4,55 %, при Т4 – в 10,00 % случаев. Средний подчелюстной лимфатический узел при Т1 поражался в 16,07 %, Т2 – в 22,58 %, Т3 – в 30,3 %, Т4 – в 38,33 % случаев (X² = 8,2; р=0,04). Задний подчелюстной лимфатический узел поражался при Т1 в 12,5 %, при Т2 – в 14,52 %, при Т3 – в 13,64 % и при Т4 – в 25,42 % случаев Яремно-двубрюшный лимфатический узел поражался при Т1 в 3,57 %, при Т2 – в 9,68 %, при Т3 – в 19,7 % и при Т4 – в 28,33 % случаев (X² = 16,05; р=0,001). Это позволяет утверждать, что полученный результат исследования значимый. Верхнеяремный лимфатический узел при Т1 не поражался, при Т2 поражался в 3,23 %, при Т3 – в 21,21 % и при Т4 – в 30,00 % случаев (X² = 30,82; р<0,05). Средний яремный лимфатический узел при Т1 поражался в 1,79 %, при Т2 – в 1,61 %, при Т3 – 7,58 % и при Т4 – в 30,00 % случаев (X² = 35,35; р<005). Нижний яремный лимфатический узел при Т1и Т2 не поражался, при Т3 поражался в 1,52 % и при Т4 – в 10,00 % случаев (X² = 14,86; р=0,001). В соответствии с задачами настоящей работы проведено изучение анатомо-топографического расположения лимфатических узлов шеи, в том числе пораженных метастазами, их органной принадлежности и связи со слизистой оболочкой языка. Наибольшее число больных было с локализацией рака в средней и задней трети слизистой оболочки языка. При расположении опухоли Т1–3 в переднем отделе языка наблюдалось метастазирование в 58,2 % случаев в одноименную регионарную зону – подчелюстные лимфатические узлы. При расположении опухоли в среднем отделе языка метастазы определялись в подчелюстном футляре, возрастало число метастатических узлов в средней группе глубокой яремной цепи. При расположении опухоли в задней трети языка наблюдалось превалирование метастазов в югуло-дигастральном и лимфатическах узлах средней глубокой яремной цепи одноименной стороны, в запущенных стадиях – с контрлатеральной стороны. Если при локализации опухоли в переднем и среднем отделах частота контрлатерального метастазирования во всех лимфатических узлах составила 12,3 %, то в последнем случае эта цифра составила 17,4 %, с вовлечением верхних и средних групп глубоких яремных лимфатических узлов, со значительным уменьшением метастазирования в подчелюстной и увеличением метастазирования в средней шейной зоне соответственно. При поражении нескольких отделов языка эта закономерность сохранялась. Всего за период исследований (2001–2007 гг.) с указанными локализациями зарегистрировано и пролечено 97 больных. Наибольшее число больных пришлось на возрастную группу от 60 до 70 лет. По данным послеоперационной гистологии у больных, которым проведена одномоментная регионарная лимфодиссекция с удалением первичной опухоли языка, в 59 (60,8 %) случаях в клинически неизмененных лимфатических узлах найдены метастазы плоскоклеточного рака, причем наибольшее число при третьей стадии – у 35 (59,3 %) больных, при второй стадии – у 19 (32,2 %) и при первой стадии – у 5 (8,5 %) больных. Подбородочный лимфатический узел поражался при Т1 в 7,69 % случаев, при Т2 и Т3 – не поражался (X² = 5,57; р=0,06). Передний подчелюстной лимфатический узел поражался при Т1 в 7,69 %, при Т2 – в 14,71 %, при Т3 – в 10,8 % случаев. Средний подчелюстной лимфатический узел при Т1 поражался в 7,69 %, при Т2 – в 29,41 %, при Т3 – в 54,05 % случаев (X² = 15,14; р=0,00051). Задний подчелюстной лимфатический узел поражался при Т1 в 3,85 %, при Т2 – в 23,53 %, при Т3 – в 40,54 % случаев (X² = 11,00; p=0,00392). Яремно-двубрюшный лимфатический узел поражался при Т1 в 3,85 %, при Т2 – в 27,27 %, при Т3 – в 43,24 % случаев (X² =12,00; p = 0,00248), это позволяет утверждать, что полученный результат исследования значимый. Верхнеяремный лимфатический узел при Т1 не поражался, при Т2 поражался в 5,88 %, при Т3 – в 45,95 % случаев (X² = 26,7; p<0,05). Средний яремный лимфатический узел при Т1не поражался, при Т2 поражался в 2,94 %, при Т3 – в 27,03 % случаев (X² = 14,7; p = 0,0062). Нижний яремный лимфатический узел при Т1и Т2 не поражался, при Т3 поражался в 10,8 % случаев (X² = 6,7; p = 0,03). Таким образом, в ходе проведенных нами исследований были обоснованы показания к выполнению операции регионарной лимфодиссекции при раке языка Т1–3 NхМо. |
Похожие:
 | К рабочей учебной программы по дисциплине «Современные методы диагностики... «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний» дисциплины «Онкология» (VI курс – Лечебное дело) | | Рабочая учебная программа по дисциплине онкология для специальности... Зав кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии, д м н., профессор Вальков М. Ю |
| Основы работы с кривыми в inkscape Потренируемся создавать кривые инструментом "перо", добавлять в них узлы и объединять узлы, научимся делать узлы гладкими, а также... | | Стентирование при стенозирующем раке пищевода и желудка Основным клиническим симптомом распространенного рака пищевода и кардиального отдела желудка является дисфагия, возникающая при сужении... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Все узлы компьютера выполняют определенную работу с информацией. (Какие узлы вы помните? Какую работу они выполняют?) А что же представляет... | | Функциональное состояние Нейтрофильных лейкоцитов периферической... Работа выполнена на кафедре физиологии и патофизиологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «сервис», выберите «свойства обозревателя», выберите «безопастность» затем «надежные узлы» узлы, пропишите: https://netscool altrrc... |  | Сравнительная характеристика натуральных киллерных клеток человека... Охватывает те же этапы, что и протокол предложенный Хиллом, но компания предлагает использовать свою среду неизвестного пользователю... |
| Программа: Байчаров Э. Х., Хациев Б. Б., Мудров Н. М., Денисенко... Всероссийская научно-практическая конференция «Практические вопросы современной пульмонологии». (г. Махачкала, ул. Алиева, д Актовый... | | Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии... Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений цнс с помощью ультразвукового метода |
| Клинико-морфологические особенности мультицентрического роста и рецидивирования... Работа выполнена в гбоу впо «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития... | | Узи щитовидной железы с цдк и регионарных л/ узлов Не менее значимым фактором является также экологически неблагоприятная обстановка, которая наблюдается в настоящее время |
| Совершенствование диагностики рака молочной железы в условиях массового... ... | | Тестовый контроль для поступающих в ординатуру по ультразвуковой диагностике Зона между лоханкой и паренхимой почки, в которой расположены лимфатические и кровеносные сосуды, а также жировая ткань |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цели урока: повторение и обобщение знаний о живых организмах, их признаках, развитие и совершенствование учебных действий, которые... | | Совершенствование микробиологической диагностики туберкулеза в учреждениях... Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии Медицинских Наук (цниит рамн),... |
