Совершенствование методов диагностики метастазов при раке языка Т1–3NхМо
C целью раннего выявления регионарных метастазов при раке языка нами предложен алгоритм диагностики, включающий УЗИ, КТ, непрямую лимфосцинтиграфию.
По данным ультразвукового исследования из 59 больных у 18 (30,5 %) были диагностированы метастазы рака.
Послеоперационная лимфодиссекция с гистологическим исследованием подтвердила наличие метастазов в лимфатических узлах шеи в 59 случаях. В 14 случаях из 38 результаты УЗИ оказались ложноположительными, что составило 36,84 %.
В результате анализа полученных нами результатов ультразвукового исследования шеи больных раком языка Т1–3NхМо чувствительность метода составила 0,30, специфичность – 0,60 и эффективность – 0,46. Ошибки при УЗИ пришлись на лимфатические узлы диаметром менее 1 см, при которых не удалось оценить васкуляризацию, включающую следующие параметры: проходимость сосуда, состояние просвета, сосудистый рисунок, состояние периваскулярных тканей. Это позволяет утверждать, что метод УЗИ повышает диагностику метастазов в лимфатические узлы шеи в комплексе с другими методами.
По данным компьютерной томографии число диагностируемых метастазов составило 23 (38,9 %) случая, в 9 (23,68 %) случаях результат был ложноположительным. Исходя из полученных данных, чувствительность компьютерной томографии составила 0,38, специфичность – 0,76, эффективность – 0,57.
Дифференцировать по данным КТ воспалительную или другую природу поражения при мелких единичных узлах не всегда представляется возможным. Одиночный лимфатический узел воспалительной или метастатической природы небольших размеров (0,5–1,0 см) при КТ-исследовании не имеет отличительных признаков.
Таким образом, при злокачественных образованиях головы и шеи КТ-изображение может помочь в стадировании процесса. Компьютерная томография шеи используется для определения скрытых метастазов или для оценки операбельности пальпируемых метастазов. Определение метастазов небольших размеров при КТ имеет ограничения, а микрометастазы не могут быть обнаружены. Тем не менее, использование КТ играет важную роль в уменьшении риска скрытых метастазов у пациентов с новообразованиями языка.
По данным проведенных нами исследований непрямой лимфосцинтиграфии, доля диагностированных метастазов в лимфатические узлы шеи составила 37 (62,71 %) случаев. В 9 (23,68 %) случаях результаты лимфосцинтиграфии оказались ложноположительными. По нашим результатам, чувствительность лимфосцинтиграфии составила 0,62, специфичность – 0,76, эффективность – 0,69.
В ходе экспериментальных исследований было выявлено, что лимфообращение языка в зависимости от места введения контрастного вещества имеет определенные закономерности. При введении метиленовой сини в передний отдел языка окрасились подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы как у крыс, так и у собак, при введении красителя в среднюю и заднюю треть языка окрашивалась задняя группа подчелюстных лимфатических узлов, яремно-двубрюшные лимфатические узлы у всех животных, а у собак и яремно-лопаточно-подъязычный лимфатический узел..
Таким образом, анализ проведённых нами исследований свидетельствует о важности проблемы лимфатической системы и лимфообращения языка. Прохождение лимфы через регионарные и отдалённые лимфатические узлы, коллекторные лимфатические сосуды приобретает особую актуальность при злокачественных новообразованиях, когда происходит перенос раковых клеток вместе с лимфой к ближайшим лимфатическим узлам, где в этом случае развиваются метастазы.
Проведенные исследования показали, что в обнаружении метастазов при расположении опухоли в передней трети языка информативны были все методы, в большей степени УЗИ (чувствительность составила 61,5 %). В средней трети языка использование всех трех методов позволило обнаружить наличие метастазов лишь в половине случаев относительно данных послеоперационной гистологии. В задней трети языка метод лимфосцинтиграфии являлся наиболее точным (чувствительность составила 43,3 %) (таблицы 2 и 3).
Таблица 2 – Выявление больных с метастазами рака языка по данным различных методов исследования в сравнении с результатами послеоперационной гистологии
Локализация рака в языке
|
УЗИ
|
КТ
|
НЛСГ
|
Послеоперационная гистология
|
Передняя треть
|
8
|
6
|
7
|
13
|
Средняя треть
|
5
|
11
|
14
|
19
|
Задняя треть
|
5
|
6
|
16
|
27
|
Таблица 3 – Распределение больных с метастазами рака языка по данным различных методов исследования
Локализация рака в языке
|
УЗИ
|
КТ
|
НЛСГ
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
Передняя треть
|
8
|
61,5
|
6
|
46,1
|
7
|
53,8
|
Средняя треть
|
5
|
26,3
|
11
|
57,9
|
14
|
73,6
|
Задняя треть
|
5
|
18,5
|
6
|
22,2
|
16
|
59,25
|
В ходе проведенных нами экспериментальных исследований на животных, анатомо-топографических исследований на трупном материале, клинических исследований (УЗИ, КТ, НЛСГ в сочетании с регионарной лимфодиссекцией с последующим гистологическим исследованием материала) удалось повысить до 84 % эффективность диагностики регионарных метастазов рака языка.
На основании изучения вопроса о регионарном метастазировании рака языка нами был разработан лечебно-диагностический комплекс мероприятий по раннему выявлению и предупреждению регионарных метастазов рака языка (рисунок 6).
I этап: осмотр больного, пальпация лимфатических узлов шеи, биопсия опухоли
II этап: ультразвуковое исследование шеи, компьютерная томография, непрямая лимфосцинтиграфия
Ответ отрицательный (–)
N (–)
Регионарная
лимфодиссекция
Ответ положительный (+)
N (+)
 
N (+)
N (–)
Операция
Крайля
Рисунок 6 – Диагностические этапы обследования больных раком языка
ВЫВОДЫ
1 В ходе экспериментов на животных (крысах и собаках) выявлена общая закономерность лимфообращения языка. Функционирующие лимфатические узлы языка являются постоянными, находятся под глубоким листком собственной шейной фасции и группируются числом 3–4 вдоль внутренней яремной вены.
2 Достоверность результатов ультразвукового исследования микрометастазов в регионарных лимфатических узлах шеи составила 30,5 %, компьютерной томографии – 38,9%, сцинтиграфии – 62,7 %.
3 Разработанный алгоритм ранней диагностики метастазов рака слизистой оболочки языка, включающий ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и непрямую лимфосцинтиграфию, является высокоинформативным неинвазивным методом исследования и позволяет выявить скрытые метастазы рака языка со значением Nх до 84 % случаев.
4 Лечебно-диагностическая операция – регионарная лимфодиссекция при раке языка, в зависимости от расположения первичной опухоли Т1–3, при хирургическом лечении позволяет определить наличие невыявленных микрометастазов рака с помощью дополнительных методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и непрямая лимфосцинтиграфия).
5 При патогистологическом подтверждении наличия микрометастазов рака языка в лимфатических узлах шеи регионарная лимфодиссекция является основанием для проведения комплексного лечения, включающего операцию Крайля.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 С целью ранней диагностики регионарных метастазов и предупреждения миграции опухолевых клеток при раке языка разработанный алгоритм диагностики рекомендован для применения в комплексе, включающем ультразвуковое исследование, непрямую лимфосцинтиграфию, компьютерную томографию.
2 При первичных хирургических вмешательствах по поводу рака языка рекомендовано применение регионарной лимфодиссекции шеи с целью определения наличия метастазов в клинически интактных лимфатических узлах.
3 Проведение комплекса мероприятий, включающего ультразвуковое исследование, непрямую лимфосцинтиграфию и компьютерную томографию, рекомендуется для выявления больных раком языка с метастазами в лимфатические узлы шеи и головы, с целью обеспечения максимального эффекта лечения.
4 При обследовании больных для прогнозирования дальнейшего пути метастазирования рекомендуется руководствоваться анатомо-топографическими и функциональными связями слизистой оболочки языка с регионарной зоной лимфообращения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Ахметов, Т.Ф., Буляков Р.Т. Клинико-анатомические параллели метастазирования рака органов головы и шеи // Материалы VI научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана / МЗ РБ; БГМУ. – Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 2002. – С. 16–18 (лично автора – 1,0 п.л.).
2 Смольников А.А., Атнабаев Р.Д., Ахметов Т.Ф., Баталова В.И., Кулешова Г.Д., Бакиров Р.Т. Закономерности метастазирования при раке гортани // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы : материалы Республиканской научно-практической конференции эндокринологов. – Уфа : БГМУ, 2002. – С. 105 (лично автора – 0,2 п.л.).
3 Атнабаев Р.Д., Ахметов Т.Ф., Смольников А.А., Кулешова Г.Д., Бакиров Р.Т. Интеграция неинвазивных методов диагностики патологии лимфатических узлов головы и шеи // Там же. – С. 107 (лично автора – 0,2 п.л.).
4 Ахметов Т.Ф., Вагапова В.Ш. Видовые особенности органного лимфообращения языка в эксперименте // Морфология. – 2006. – Т. 129, № 4. – С. 13 (лично автора – 0,1 п.л.).
5 Ахметов Т.Ф., Вагапова В.Ш., Бакиров Р.Т. Процесс метастазирования как модель для изучения топического и количественного расположения лимфатических узлов шеи // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии : материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием / под ред. Ю.И. Бородина. – Новосибирск : «Редакционно-издательский центр, 2006. – С. 24 (лично автора – 0,2 п.л.).
6 Бакиров Р.Т., Вагапова В.Ш., Ахметов Т.Ф. Лимфообращение при раке органов головы и шеи // Там же. – С. 28 (лично автора –0,3 п.л.).
7 Ахметов Т.Ф., Ишмуратова Р.Ш., Тихонова В.Ю. Сравнительная оценка эффективности методов визуализации метастазов в лимфатические узлы шеи при раке языка Т2–3 NxM0 // Пермский медицинский журнал. – 2009. – Т. 26, № 3. – С. 77–81 (лично автора – 2,0 п.л.).
8 Ахметов Т.Ф. Совершенствование диагностики, профилактика и преимущества комбинированного лечения метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи при раке языка / Т.Ф. Ахметов // Креативная хирургия и онкология (перечень ВАК Минобрнауки России). – 2009. – № 2. – Приложение. – С. 15–17 (лично автора – 2,6 п.л.).
Подписано в печать ……….2010 г. Формат 60·84/16.
Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная.
Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.
Тираж 100. Заказ № ...
Отпечатано на ризографе.
Издательская лицензия № …….…... от …………..20.. г.
ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»
450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (347) 272-73-50, факс 72-37-51
|
